国医大师张震教授是云南省中医中药研究所的创始人，是我国中医证候学系统研究的先驱学者之一、全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，学验俱丰。他通过70余年对中医证候学的研究提出了中医证候学“两态三三”的构型规律，对中医“气”开展深入研究并提出了疏调气机治疗大法、创立了云岭中医疏调学派[1]。其疏调气机学术思想代表方为疏调气机汤，临床应用广泛、疗效显著。

1、肉芽肿性乳腺炎的临床治疗概况

肉芽肿性乳腺炎又被称为肉芽肿性小叶炎，是一种局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性疾病。本病为发生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性非感染性疾病，主要包括浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎等，是以乳房局部出现红斑、肿块，可伴有水肿、窦道、瘢痕形成等为特征的一种慢性炎症。其临床表现多为乳房肿块或脓肿，病变常以乳腺小叶为中心，多灶分布，外上象限多见，伴或不伴有疼痛，全身症状较轻，常反复发作、需多次手术，使乳房毁损严重。本病影像学表现与乳腺癌相似，容易误诊。本病根据发病特点以及临床表现，可归属于中医学“不乳儿乳痈”范畴。

1.1 西医诊疗现状

本病好发于已婚妇女，发病年龄在17～52岁之间，以30～40岁多见[2]。本病的病因至今尚不明确，可能与以下因素相关，包括局部催乳素水平高或高泌乳素血症（口服避孕药、部分抗精神病药物、分娩或人工流产等）、自身免疫反应、假体植入、特异性感染等（在病理活检组织或者脓液培养中发现棒状杆菌、抗酸杆菌阳性，多次培养有助于提高检出率）。其可能的发病机制是感染、创伤或化学诱导的炎症损伤了导管上皮，从而使管腔分泌物进入小叶间结缔组织，其刺激反应进一步破坏了小叶结构。病理学检查是诊断肉芽肿性乳腺炎的金标准，首选经皮空心针穿刺活检。镜下表现分为炎症期、肉芽肿期、脓肿期。炎症期病理学表现以终末导管小叶结构炎性反应、周围间质淋巴细胞和浆细胞浸润为主；肉芽肿期病灶扩大，小叶导管结构不清，病灶中央可见上皮样组织细胞增生，多核细胞肉芽肿中央可见微脓肿形成；脓肿期坏死区域进一步扩大，小叶结构融合，脓肿明显，脓腔形成可累及脂肪与皮肤[3]。目前西医治疗主要包括抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂及外科手术等。抗生素治疗，临床只有5%的患者显效[4]。对于肿块、窦道或脓肿反复发作者，也有学者建议应用抗结核药物治疗，可予异烟肼（每天0.3 g）+利福平（每天0.45 g）+乙胺丁醇或吡嗪酰胺（每天0.75g）三联药物治疗；一般总疗程9～12个月[5]。近年来，糖皮质激素及细胞毒性药物也被用于肉芽肿性乳腺炎的治疗。通过对比，糖皮质激素与扩大切除效果相似，但激素治疗复发时间短[6,7]。

1.2 中医对本病的认识

古代医籍文献记述的不乳儿乳痈病因主要包括两个方面：内因和外因。内因包括妇人无法生育或不在妊娠期和哺乳期，忧郁暴怒等七情不调或多食浓味等饮食不节。外因包括乳房受长期吸吮，风邪、热邪等六淫邪气。女子乳痈病机主要是肝气郁结，胃热壅滞；或肝胃湿热凝结；或风邪客热壅滞；或暴怒而肝火妄动、忧郁伤肝；或湿火挟肝阳阻络；或时疫、伏邪聚结，使气血瘀滞不通，形成结肿乳痈；或忿怒郁结，或多食浓味，致厥阴之气不行、乳窍不通，阳明之血壅怫于内。男子乳痈则主因怒火、房欲过度损伤肝肾，使肝虚血燥、肾虚精竭，血脉不得上行，肝经无以荣养；或肝气郁结，胃热壅滞；或胃火炽盛、中壅乳房，而成乳痈[8]。目前多数中医名家主张乳痈需分期论治、内外联合治疗。本病的发生主要是由于肝郁气滞，气血运行不畅，脉络瘀阻；肝气横逆犯脾，脾胃运化失司，水津失布，脾虚生湿，湿聚为水，水停为饮，饮凝成痰，痰瘀互结，阻于乳络，聚结成块；痰瘀互结，郁而化热，热盛肉腐形成脓肿；脓肿日久耗气伤津，气阴两虚，无力托毒生肌，则脓水淋漓不断，久难收口，形成乳漏，反复发作，迁延难愈。治疗上以消为主，托补兼施，分期论治，突出局部；内治为主，配合外治。无论肿块期、脓肿期，还是溃后期，均内服外用中药，治疗效果显著，可以较好地保护乳房外形，治愈率高、费用低，患者接受程度高[9]。广州林毅教授在多年的临床实践中根据“祛腐生肌”理论，本着“驱邪不伤正，祛腐可生新”的原则，总结并联用火针洞式烙口术、提脓药捻引流术、搔刮捻腐术等多法，辅以内服软坚散结、托毒消痈、益气和营的中药治疗肉芽肿性乳腺炎，临床效果好，绝大多数患者乳房变形小、无明显疤痕[10]。杭州楼丽华教授认为各类炎性乳房病的脓液、渗出液等皆为气血所化，日久则气血皆耗，阳气亏损，阳不足则寒凝痰滞、瘀塞不通，病不能愈；应温里祛邪，温补阳气，通络祛瘀，以折其邪，治以阳和汤加减。楼教授运用温通法结合细针穿刺抽脓治疗本病，避免了乳房肿块切开排脓及区段切除，对乳房创伤小，可以最大程度保留乳房外形[11]。

2、国医大师张震教授的学术思想

在70余年的临床工作中，张震教授深入研究中医各种证候的内在联系和疑似病证之间的鉴别诊断规律，在八纲辨证、脏腑辨证等辨证学基础上融会贯通，提出了新的证候三级分类法，即中医证候的“两态三三构型规律”。静态结构：核心证候、基础证候和具体证候；动态结构：原发证、继发证、夹杂证。另外张老通过将临床数十年工作体会反复提炼、深入总结后认识到“欲求临床疗效的提高，勿忘对病体气机之疏调”。疏调人体气机必须以疏利肝气与调护脾肾相结合的治疗原则为基础，同时兼顾其他有关并发证候而统筹处治。肝为刚脏，体阴用阳，体柔用刚，性主疏泄条达，可助人体气机之舒展畅行，又主风、主升发，藏血，藏魂而主谋虑，脏腑经络冲任之血均受之于肝。脾主运化饮食水谷之精微以奉养全身、化生气血，是维系生命的后天之本。肾主藏精，其间之元气为诸气之根，是生命之源，乃先天之本。若脾失健运，水谷精气无源，肾间元气不充，元阴匮乏，水不涵木，肝失濡养则何来正常疏泄之力。健脾可开益气之源，补肾能够滋水养肝，疏肝之时宜结合补肾健脾，非单纯疏肝理气便可达到疏调整体气机之目的。以肝为主体，脾肾为两翼之“一体两翼”的疏调气机治疗大法理论，既可恢复肝之疏泄条达功能，又能顾护先后天之本肾脾的气机[1,12]。基于肉芽肿性乳腺炎病因病机和临床证候特点，可运用张老“疏肝为体，健脾补肾为两翼”兼顾其他的治疗法则，通过疏肝理气、健脾清胃、温肾通督来治疗。笔者根据此大法治疗该病取得了较好的效果，验案如下。

3、验案举隅

案1杨某，女，35岁。因右侧乳房肉芽肿性乳腺炎术后4个月余伤口尚未愈合，2020年1月6日来云南中医药大学附属红河州第三人民医院中医科就诊。现病史：患者因右侧乳腺肿胀疼痛半月余，来云南中医药大学附属红河州第三人民医院乳腺外科就诊，经完善相关检查于2019年8月27日在云南中医药大学附属红河州第三人民医院乳腺外科行右乳肿物切除术、右乳脓肿切开引流术，术后病检提示右乳肉芽肿性小叶性乳腺炎，伴多灶化脓性炎。给予抗感染、换药、糖皮质激素治疗近4个月，伤口一直未愈合。为求中医治疗于2020年1月6日来云南中医药大学附属红河州第三人民医院中医科就诊。2019年11月30日超声：双乳乳腺腺体增厚，腺体层结构清。右乳12点钟方向查见一个7 mm×3 mm的实质稍低回声结节，形态规则，边界清，距皮肤约7 mm，距乳头约6 mm，彩色多普勒血流显像（CDFI）：内部可见稀疏星点状血流信号。右乳乳晕区距皮肤约3 mm处查见一个9 mm×5 mm的囊实混合性结节，形态欠规则，边界欠清，CDFI：周边及内部可见条索状血流信号，频谱显示为动静脉曲线，脉冲多普勒（PW）：阻力指数（RI)=0.60。双腋下未探及确切肿大淋巴结。超声诊断：（1）双乳乳腺腺体增生声像；（2）右乳12点钟方向实质稍低回声结节声像[性质待定：乳腺影像报告与数据系统（BI-RADS)3类]；（3）右乳乳晕区囊实混合性结节声像（性质待定：BI-RADS4a类）。刻下见：神疲乏力、畏寒肢冷，焦虑面容。眠差、纳可，二便如常，体质量下降不明显。右乳手术后伤口未愈合、红肿不明显、破溃处有少许渗出液和血痂，色清、不臭。伤口周围稍硬，局部压痛、无波动感。舌淡、苔白，脉弦细。西医诊断：右侧乳房肉芽肿性乳腺炎术后伤口未愈合；中医：不乳儿乳痈术后（气血亏虚、肝郁气滞、脾肾不足证）。治则：益气补血托毒、疏肝解郁散结、健脾温肾固本，清热通乳治标。处方：生黄芪50 g，当归30 g，百合30 g，生地黄30 g，党参30 g，茯苓30 g，陈皮15 g，姜半夏24 g，白术30 g，炒柴胡15 g，白芍30 g，郁金18 g，炙香附15 g，白芷15 g，蒲公英30 g，丝瓜络15 g，三棱18 g，莪术24 g，鹿角霜20 g，肉桂10 g，薄荷15 g，海藻15 g，生甘草9 g，炒麦芽30 g。水煎取汁450 mL，早中晚饭后温服，每次150 mL。2 d一剂，3剂。嘱其调情志、忌腥膻。

3月9日二诊：患者服药后感觉精神好，神疲乏力明显改善。因住外地以及新型冠状病毒肺炎疫情影响，疫情控制后才来复诊，效不更方。守1月6日处方，6剂。煎服方法同前。

3 月23日三诊：患者服药后感觉神疲乏力、睡眠明显改善。伤口分泌物减少。继续守3月9日处方加淫羊藿24 g,6剂。煎服方法同前。

4 月6日四诊：患者伤口分泌物减少，伤口开始变小。守3月23日处方6剂，继观。

4月14日五诊：患者伤口分泌物已很少，伤口开始变小。晨间感口干口苦。春令之气生发，胆火渐起。故加入清泻胆火之品，减少补气药物的用量。处方：生黄芪30 g，党参30 g，当归30 g，鸡血藤30 g，百合30 g，生地黄30 g，茯苓30 g，陈皮15 g，姜半夏24 g，白术30 g，炒柴胡15 g，黄芩18 g，龙胆草6 g，白芍30 g，郁金18 g，炙香附15 g，白芷15 g，蒲公英30 g，丝瓜络15 g，三棱18 g，莪术24 g，淫羊藿24 g，薄荷15 g，海藻15 g，生甘草9 g。6剂，煎服方法同前。

4月27日六诊：患者伤口已无分泌物，伤口逐渐变小。晨间感口干口苦减轻。守4月14日处方加南沙参21 g，牡蛎30 g，加强养气阴、散余结。6剂，煎服方法同前。

5月18日七诊：患者伤口已无分泌物，伤口已愈合。晨间感口干口苦未发作。复查超声：双乳乳腺腺体增厚，腺体层结构清，腺体回声欠均，呈“豹皮样”改变。左乳8～9点钟方向查见一个6 mm×3 mm的实质稍低回声结节，形态规则，边界清，距皮肤约4 mm，距乳头约19 mm,CDFI：未见明显血流信号。超声诊断：（1）双乳乳腺腺体增生声像；（2）左乳实质稍低回声结节声像（性质待定：BI-RADS3类，纤维腺瘤可能，增生结节不排外）。巩固疗效，再进一方。守4月27日处方去黄芩、龙胆草，改南沙参30 g。6剂，煎服方法同前。

按语：本案患者自发病后手术治疗，术后伤口一直未愈合，气血耗伤、心情抑郁、气郁化火，久病致郁，久病致虚，久病及肾。治疗上坚守益气补血托毒、疏肝解郁散结、健脾温肾固本，清热通乳治标，照顾兼证这一总原则。疏肝健脾补肾，益气补血清热，通乳散结，疏调气机，一体两翼兼及其他，前后治疗2个月余，最终达到治愈目的。

案2李某，女，26岁。因发现左侧乳房肿块2个月余于2022年2月19日来云南中医药大学附属红河州第三人民医院中医科就诊。现病史：患者2个月前无意中发现左乳肿物，平素疼痛不明显，触摸按压疼痛。在自服抗生素治疗后无明显好转，食用香辣食品后有肿胀、疼痛感，曾到某妇幼保健院做B超检查，该院建议住院手术治疗，患者不愿意。之后先后3次来云南中医药大学附属红河州第三人民医院乳腺外科门诊，医生建议手术治疗，患者也不同意。于2022年2月15日在乳腺外科行超声引导左乳肿块空心针穿刺活检术，穿刺物病检：考虑肉芽肿性小叶性乳腺炎。医生建议服用糖皮质激素治疗，患者不愿意。为求中医治疗来云南中医药大学附属红河州第三人民医院中医科就诊，目前断奶5个月。刻下见：左乳肿胀、疼痛，有少量脓液流出。纳眠可，大便稍干，小便黄。体检：左乳外上象限可触及大小约8.0 cm×7.0 cm的质地中等肿物，有轻压痛，活动度欠佳，与周围组织皮肤粘连，皮肤发红，范围约4.0 cm×3.0 cm，发红皮肤中央可见一大小约0.5 cm×0.5 cm的皮肤破溃口，可见少许脓血性分泌物流出，皮温不高。舌晦暗，苔薄黄，脉滑。诊断：西医：右侧乳房肉芽肿性乳腺炎穿刺术后；中医：不乳儿乳痈（热毒内蕴、肝郁血瘀证）。治则：疏肝理气，清热通乳，益气凉血，活血散结。处方：生黄芪60 g，桃仁15 g，红花7 g，赤芍24 g，莪术30 g，当归21 g，白芍50 g，夏枯草30 g，败酱草50 g，蒲公英60 g，紫花地丁21 g，野菊花30 g，金银花30 g，路路通30 g，白芷30 g，浙贝母30 g，炒柴胡15 g，炒荔枝核24 g，炒橘核24 g，麸炒白术30 g，茯苓30 g，海藻20 g，生甘草10 g，炒麦芽50 g，煅牡蛎粉50 g。水煎取汁450 mL，早中晚饭后分服，每次150 mL,3 d一剂，4剂。另外每天用芒硝150 g，敷乳房。

3月5日二诊：左乳破溃处流液增多、局部肿胀疼痛较前好转，口干不苦，纳眠可、二便正常。乳痈破溃、脓液增多，湿热毒邪有了出路，气阴亏虚有端倪，守前方加养阴益气之南沙参40 g。5剂，煎服方法同前。

3月26日三诊：左乳破溃处流液减少、局部肿胀疼痛已不明显，口干不苦，纳眠可、二便正常。病情恢复可，守3月5日处方6剂，煎服方法同前。

4月23日四诊：左乳破溃处已没有流液、开始收口，局部无肿痛、偶尔感隐痛不适，纳眠可、二便正常。湿热浊毒虽已尽，余毒未清，防止死灰复燃，守方加醋鳖甲30 g，以滋补肝肾、软坚散结。5剂，煎服方法同前。

5 月30日五诊：左乳破溃处已愈合，触之稍硬、压痛不明显。复查超声：双乳腺腺体增厚，腺体层结构清，腺体回声欠均。右乳未探及确切囊实占位性病变。左乳部分乳腺导管扩张，内径最宽约2 mm，左乳查见3～4个块状囊实混合性占位，较大者38 mm×17 mm×12 mm（位于2～3点钟方向，距皮肤约2 mm，距乳头约14 mm处），形态不规则，边界尚清，部分囊腔相通，以囊性成分为主，囊液透声差，CDFI：周边及实性部分可见条索状血流信号。双腋下未探及确切肿大淋巴结。超声诊断：（1）双乳乳腺腺体增生声像；（2）左乳多发囊实混合性占位声像（性质待定：BI-RADS3类，慢性炎症并脓肿形成？）；（3）左乳部分乳腺导管扩张声像（性质待定：BI-RADS2类）。守4月23日方5剂巩固疗效，告知患者有变化再来复诊。2022年7月31日微信告知已怀孕。之后微信告知产前检查胎儿发育良好。自怀孕后肿块完全吸收。近来足月顺产2个月余，除乳汁较健侧稍少外，各方面均正常。

按语：该案患者自发病后多次就诊、医生均建议手术治疗，患者年轻、爱美，从生育、哺乳等多方面考虑均不同意手术，经穿刺病检后确诊，也不愿意服用糖皮质激素治疗。肿块已破溃，完全中医中药治疗有些棘手，但治疗上始终坚持疏肝理气、清热通乳、益气凉血、活血散结的原则，到后期兼顾气阴亏虚，最终效果满意，平稳怀孕、生育。

4、结语

本病临床治疗时间较长、易复发和形成乳漏，多数患者均在乳腺专科治疗后求治于中医，病因病机上多表现为肝郁气滞、乳络不通、痰瘀热毒余邪留滞，气血亏虚、脾肾不足。可运用张老“疏肝为体，健脾补肾为两翼”兼及其他的治疗法则，通过疏肝理气、健脾清胃、温肾通督的方法来达到治疗目的。调肝疏肝，则全身气机条畅通达，使气郁能开，血瘀能散；健脾清胃以调中焦助运化，使痰湿自化、火毒自清；温肾通督、散寒通络以疗久结之肿块则根毒自散。通过临床观察，疗效满意。

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文章来源:双文武,赵艳梅,李玘蔚,等.国医大师张震疏调气机学术思想在肉芽肿性乳腺炎的运用[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(16):79-82.