脑鸣又称头鸣、颅响，常表现为患者自觉脑内有声，如虫蛀鸣响或蝉鸣、鸟鸣或雷轰、潮声，任何年龄均可发病，多见于老年人和女性患者[1],临床上多伴有失眠、焦虑、头痛、烦躁不安、眩晕及耳鸣等症状[2]。关于脑鸣的发病机制，目前尚无明确的论述，一方面认为位于延脑的耳蜗神经核传至大脑皮质听觉中枢通路内任意部位病变所致的耳鸣即为脑鸣，表现为患者在缺乏外部声源时，颅内传出嗡嗡、嘶鸣等异常声幻觉，多发于脑后枕部、巅顶部及颞侧[3];一方面其发生可能与脑动脉狭窄、动脉瘤、血管畸形、颅内占位性病变以及脑动脉痉挛影响脑部供血等相关[4]。此外，临床上也将脑鸣作为焦虑抑郁障碍躯体化症状的一种[5]。西医治疗主要从扩血管或抗焦虑抑郁入手，未见有效的治疗方法[6],以致病情缠绵反复，严重影响患者身心健康。中医治疗疾病强调“整体观念”,对于这类病理机制阐释不清的疾病具有其独特优势，值得探讨。

脑鸣，古代医籍记载为“天白蚁”,清代沈金鳌《杂病源流犀烛·头风》谓：“有头脑鸣响，状如虫蛀，名曰天蚁者，宜茶子末吹鼻效。”笔者在查阅古代文献资料后，发现未有专篇对其病因病机、治则治法进行详细论述，而散见于各家粗略之言。纵观之，历代医家多认为，本病系肾、脾、肝、肺功能失调所致，风、火、痰、湿、瘀等病理因素夹杂为患[7-9],根据不同病机，临床论治又各有侧重。李丹丹认为，脑鸣多从脾论治，尤重健脾[10];周士强[11]提出，脑鸣与五脏气机升降失调关系密切，气机不调与痰湿瘀血等病理产物相互为病，治疗着重调畅肝脾气机，众医家之言虽各异，然均不离整体辨治。黄元御“一气周流”理论从整体出发，认为脾胃中土之气为升降枢纽，肝、心、肺、肾四象之气围绕其有序运转，推动一身气机的升降出入，若气机不畅则精血津液失司，化生痰湿瘀火等，百病由此而生[12],此与脑鸣病机相契合。故本文拟从“一气周流”理论出发，探讨脑鸣的中医病机及治疗，以期为临床诊治脑鸣提供新的思路。

1、“一气周流”理论阐释

“一气周流”理论源于清代医家黄元御的著作《四圣心源》,其总结四圣典籍之精蕴，师古不泥古，将天人相应观融贯学术思想，提出了“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”的理论模型，以说明人体一气“升降有序，周流不息”的运行状态[13]。一气于人体言脾胃之中气，“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气”[14],中气由祖气衍化而来，祖气即气一元论之气。《四圣心源·天人解》开篇即言：“人与天地相参也，阴阳肇基，爰有祖气”[14],天地阴阳未判之际，祖气存内，气的运动变化构成宇宙万物，如北宋张载言：“太虚不能无气，气不能不聚而为万物。”中气与之相参，书中不少篇幅记载人体的脏腑生成、气血原本、精神化生、形体结聚等都为中气运动变化所致，强调其重要性，体现天人合一的整体观，正如《素问·六微旨大论》所云：“故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”人体一气的流转体系是以脾胃中土为枢，肝心肺肾四象为轮的圆运动，循行左升右降，如环无端。“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也[14]”,中气沉浮划分阴阳，阴阳升降化名四象，土为四象之母，寄居中央，脾为己土左旋而生，胃为戊土右转而成，脾升胃降的轴枢运动化生四象，脾阴左升化阳为肝木，肝木阳极化热上升为心火，胃阳右降化阴为肺金，肺金清敛化寒下降为肾水，同时肾水随肝木上升以济心火，心火随肺金下降以温肾水，如此升降有序，五脏气运协调，百病不生。因而治疗上黄元御重视培植中土以复斡旋，同时兼顾四象轮转，以恢复一气之周流，如此执简驭繁，医者寻其理而治之，临床往往取效。

2、基于“一气周流”理论探讨脑鸣的病机

黄元御《金匮悬解·脏腑经络七》记载：“响震则头鸣而痛剧，故语声啾啾细长，此头中之病。”脑鸣病位在头具体可归于脑窍[15],脑窍包括有形之官窍及无形之神窍。《四圣心源·天人解》曰：“官窍者，神气之门户也。清阳上升，则七窍空灵；浊阴上逆，则五官窒塞[14]。”脑窍自然遵循这一原则，故脑鸣病机可概括为脑窍失荣或脑窍闭塞。《灵枢·脉度》云：“五脏不和则七窍不通。”其核心在于脾胃中土不运。《四圣心源·劳伤解》曰：“四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴[14]。”故基于“一气周流”理论可知，中气失于斡旋，脾虚湿盛，以致清阳不升、浊阴上逆是脑鸣发病之根本；肝木左郁、肺金右滞，风痰瘀化生，上扰脑窍是脑鸣病情进展的关键；肾虚水寒，寒水侮土，浊毒阻窍是脑鸣最终的发展形态，复又影响全身气机，病情缠绵难愈。

2.1 中土斡旋失司，脾虚湿盛

黄元御重视中土脾胃气机的升降，言“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降。升降之权，则在阴阳之交，是谓中气[14]。”脾升胃降是中土气机运动的基本形式，脾虽为纯阴但含阳气，阳气主升，水谷经脾阳的消磨作用，精微部分上奉于脑，化生气血，濡养脑窍，此即清阳上升则脑窍通利空明。“一气周流”理论认为中气、脾胃和湿邪关系如下：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此[14]。”“中气旺则戊己转运而土和，中气衰则脾胃湿盛而不运[14]”。当中土斡旋失司，脾升受阻，除气血化源不足，清阳不升、脑窍失养外，脾主运化水湿的功能不利，湿邪横逆，此时胃主降浊功能亦受限，水湿浊气随之上扰清窍，此即浊阴上逆则脑窍闭塞壅滞，清代顾金寿言“脾阴之伤已久，现渐觉头鸣，宜浊气上蒙之象”,故发为脑鸣。湿邪留滞加重中焦脾胃的虚损，中轴运转不利，“戊土不降，则火金上逆；己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也[14]”,日久则四维相继得病。脑鸣发病初期表现为脑内鸣响，呈一过性，持续时间短暂，因一时的工作变动、情绪起伏诱发，患者常不予重视。现代人生活节奏加快，劳累过度、忧思日久及饮食偏嗜等均能耗伤脾胃。脾虚湿盛见脑鸣声低、持续发作，湿困脾阳、清阳不升则头重如裹，脾运化无力，四肢肌肉无所主，见纳差、体倦乏力，胃浊气中阻见腹胀食积，舌胖大边齿痕，苔白腻，脉濡弱。此类患者多就诊于脾胃科，病情尚轻浅，往往从健脾祛湿论治，脑鸣可暂止。然临床脑鸣病情缠绵反复，患者辗转多方就诊，收效甚微，究其原因，盖医家未抓住其中气升降失常，脾虚湿盛，影响四象轮转的核心病机。

2.2 木郁金滞，风痰瘀化生

脑鸣病情进展过程中，若脾胃气机调适不当，金木升降之轴失常，肝木左郁，肺金右滞，风痰瘀化生，脑鸣加重。风为厥阴肝木郁滞所化，“水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生[14]”,风性善行而数变，易袭阳位，脑之清窍被扰，见脑鸣休作时止，病处不定。痰为厥阴肝木不达所聚，“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄[14]。”肝失疏泄，气郁化火，《外科证治全书》云：“头响乃气挟肝火”,使得湿熏蒸炼化为痰，加之肝喜条达而恶抑郁，表现为脑鸣声音鸣响嘈杂伴有头昏脑胀、胸闷不舒、焦虑抑郁、情绪激动等症状。瘀为木郁金滞气血相因而成，“肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾[14]”,肝肺气机转输不利发为气病、血病，气血相互影响化为瘀邪，瘀邪留滞则脑窍不通，表现为脑鸣声高，呈金属音，持续一段时间缓解，头晕头痛，伴爪甲紫暗、毛发枯槁等，其舌暗，苔白腻，脉弦细。“肝主藏血……实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀[14]”,肝木温升运血上行，木郁无力升发则为瘀；肺主气，气为血之帅，肺宣发肃降推动一身之气，气行不畅、血液不通则为瘀。此类患者以脑病科多见，常因紧张、焦虑情绪发为剧烈头痛，与血管痉挛、气滞血瘀相关，经颅多普勒超声检查，常表现为血流速度增快，但频谱形态及声频信号正常。此皆“一气周流”理论中所述气影响肝肺升降，四象轮转反作，风痰瘀化生，上扰脑窍所致。

2.3 肾虚水寒，寒水侮土

脑鸣病程长达数十年甚至更久的患者，往往可见鸣声如潮水，时断时续，伴有腰膝酸软、头晕眼花、小便清长、四肢欠温等一派虚寒之象，多见于老年病人。脑为髓海，《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧……髓骨者，肾水之所生也，肾气盛则髓骨坚凝而轻利[14]。”年老之人肾气亏虚，肾水下寒，髓无以生，脑窍失髓所养，故脑鸣发作，同时可见腰膝酸软、头晕眼花等症。《灵枢·决气》曰：“谷气入满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓。”说明脑髓不仅受先天肾精濡养，还依赖后天水谷精微的充养。脾胃为后天之本，肾为先天之本，二者相互资生、互为根本，共同濡养脑窍。脾虚累及肾阳，肾虚无力温煦脾阳，日久脾肾亏虚，一方面脑髓不生，脑窍失荣，另一方面气化不能正常推动。“肾主藏水，肾水温升则化气……肾水凝瘀，不能化气[14]”,肾水虚寒，温煦功能下降，一身蒸腾气化失司，故小便清长、四肢不温，加之中气斡旋失司，痰瘀之邪停聚日久，痰瘀胶结，随气机升降流于脑窍，进而痰瘀蕴积，酿生浊毒[16],浊毒阻窍影响脑部供血，经颅多普勒影像常表现为频谱图像或波型发生改变，动脉指数增加，血流速度降低，可能伴有局部的血流狭窄或闭塞。根据“一气周流”理论可知，“百病之作，率由土湿，湿则不能克水而反被水侮[14]”,老年之人，本就肾虚水寒，现脾土被肾水反侮，脾虚情况加重，一气不能周流，毒邪更阻脑窍，病情缠绵。

3、基于“一气周流”理论探讨脑鸣的治疗

3.1 健脾祛湿，复中土斡旋之枢

脾虚湿盛是脑鸣发病的核心，湿邪阻碍中土升降之枢机，脾不升清胃不降浊。“阴易盛而阳易衰，故湿气恒长而燥气恒消[14]”,关键在于健运脾阳，脾阳充足，水谷精微上输则脑窍得养，水湿浊气下降则脑窍不闭，中枢运转复序，使“清阳出上窍，浊阴出下窍”,脑鸣即止。治太阴湿土之法，黄元御方用术甘苓泽汤，方中白术健脾燥湿，《本草汇言》曰：“脾虚不健，术能补之，胃虚不纳，术能助之”;茯苓健脾渗湿，《世补斋医书》曰：“痰之动，湿也，茯苓又可行湿”,两药合用，共奏健脾祛湿之功；泽泻，《本草备要》曰：“脾胃有湿热则头重，耳鸣，目昏，渗去其湿热则清气上行，头目诸证自除”;甘草健脾和中、调和诸药。黄芽汤为《四圣心源》第一方，偏于治疗脾阳不足、脾湿不运、中气不能周流所致病证。方中人参“入戊土而益胃气，走己土而助脾阳”,堪称“理中第一”,临床常以甘温益气的党参代之；干姜燥湿温中，回脾胃之阳，所谓“中气之治，崇阳补火”,配以茯苓、甘草培土泻水。脑鸣之病可予二者合方，以健脾祛湿，温复脾阳，复中土斡旋之枢，理当一以贯之。若见少气懒言，四肢倦怠乏力甚者，可重用黄芪以补气升阳；若见腹胀满、食积上气者，可予枳实、厚朴以下气消积除满，总以胃降为顺。

3.2 疏肝佐肺，运金木升降之轴

木郁金滞是脑鸣进展的关键，中气不旺，则轮枢莫转，四象相继为病，肝肺首当其冲。“水泛土湿，木气不达，则生意盘塞，但能贼土，不能生火以培土，此土气所以困败也[14]”,肝脾两脏关系密切，脾湿不升，肝气郁滞，木气不疏又能困土，应以“一气周流”理论指导治疗，法当以健脾为先，疏肝解郁紧随其后。正如黄元御言“土性濡湿，疏之以木气，则土不过湿[14]”,如此则肝气升发，邪风不生，脾土健运，痰无湿而不聚。明代《慎斋遗书》记载：“午后头鸣困倦，乃阴中之阳不足，阴中之阳不足则脾不升，脾不升则肺不降……不降故头鸣也。”肝肺一主血一主气，脾升胃降失常，肝木不能随己土正常左升，肺金不能随戊土正常右降，气血失调，故法当疏肝佐肺，恢复气血运行，使瘀邪化生无门。综上，脑鸣进展之际仍需重视中土气机，以上方为基础，治厥阴风木加桂枝、芍药疏木清风。黄元御《长沙药解》认为：“桂枝，味辛，气香，性与肝和”,其入“足厥阴肝经……最调木气”,可使肝气条达，临床上治疗肝气不疏或肝气横逆，常选柴胡、香附、青皮、佛手等疏肝理气；肝体阴而用阳，芍药善养血柔肝，能清风木之燥，临床可酌情用之，不可用量过大，脑鸣以风动为主要表现时多可选用上述药味以疏肝治风。清代张璐《张氏医通·诸痛门》曰：“头内如虫蛀响者，名天白蚁，多属于火，亦有因痰湿在上者。”此火非心火，而是肝木郁而不升，胆木不降化为相火，因肝胆互为表里，内含气机升降之理，常表现为胸肋胀痛、口干口苦，可加黄芩、牡丹皮清肝胆之火。若患者表现为头晕目眩，腹胀呕吐，此系痰浊上扰，宜加半夏以燥湿化痰，降逆止呕。若患者焦虑、烦躁、起急甚，可予琥珀、生龙骨、生牡蛎重镇潜降。肺气右滞，表现为胸闷不舒、气滞血瘀之象，可加陈皮理气宽中，杏仁、桔梗理肺行滞，以杏仁疏利开通，善理气分之郁；桔梗归肺经，苦泻辛通，长于降逆而开结，消瘀而化凝。

3.3 温肾补脾，夯肾水温煦之基

脑鸣最终的发展形态归于肾虚水寒，寒水侮土，浊毒阻窍，因而治疗以温肾补脾为主，夯实肾水温煦的基础，同时辅以化痰逐瘀解毒之法。方用天魂汤加减：“甘草、茯苓培土而泻湿，干姜、附子暖脾而温肾，人参、桂枝达木而扶阳[14]”。附子“走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根”,以温癸水之寒，若伴有腰膝酸软、遗精阳痿等，可加肉桂、杜仲、鹿角胶等补肾助阳；人参、桂枝寓“宜升肝脾以助生长，不止徒温肾气也”之义。全方温肾补脾，同时不忘祛湿达木，使一气周流，脏腑和调。若患者痰浊瘀血阻滞明显，脑部供血不足，可予泽泻、苍术、丹参、赤芍化痰祛瘀，同时脑供血不足引起的脑鸣可选用蔓荆子。《名医别录》曰：“蔓荆子，去长虫，治风头痛，脑鸣，目泪出。”现代药理学研究表明，蔓荆子具有舒张血管、降压和改善微循环的作用[17],临床常用剂量为30 g。若患者伴明显的头晕头痛，舌紫暗有瘀点瘀斑，脉涩者，予桃仁、红花行气活血化瘀；久病入络，此时可加地龙、水蛭、蜈蚣、全蝎等虫类药，其“性走窜，善行而无处不到”,可以解毒化浊，搜剔入络。

4、结语

基于“一气周流”理论论治脑鸣，可概括其虚实夹杂的复杂病机。根据气机的动态变化和病情发生发展规律可知，中气斡旋失司，脾虚湿盛，清阳不升，浊阴上逆是脑鸣发病的核心。肝木左郁、肺金右滞，风痰瘀化生，上扰脑窍导致病情进展，最终表现为肾虚水寒，寒水侮土，浊毒阻窍。临证应谨守病机，以健脾祛湿，温复脾阳，复中土斡旋之枢贯穿始终；进展期以健脾为先，同时疏肝佐肺，运金木升降之轴，并针对风痰瘀予疏肝清风、化痰降浊、理气行滞之法；最后温肾健脾，夯肾水温煦之基，辅以化痰逐瘀解毒。如此方能各司其属，促进一身之气周流复始，此法可为脑鸣的临床治疗提供新思路。

参考文献:

[1]师会,董雯.补肾活血法治疗脑鸣30例[J].内蒙古中医药,2014(4):42.

[2]张千千,吕国雄.中医治疗脑鸣病的研究进展[J].中医临床研究,2020,6(19):146-148.

[3]丁自娟.脏腑辨证在脑鸣治疗中的运用[J].中国中医急症,2013,22(9):1543,1548.

[4]方俐,李晓裔,刘姝,等.脑鸣患者的经颅多普勒超声表现[J].实用医学影像杂志,2015,16(3):240-241.

[5]闫芳,党雷.焦虑症抑郁症头部症状特点分析[J].临床医学,2014,34(12):77-78.

[6]丁薇,张根明,仪凡,等.浅析脑鸣的中西医发病机制[J].中西医结合心脑血管病杂志,2021,19(15):2661-2663.

[7]周思远,何浩强,郭玉娜,等.“形神并调” 论治脑鸣[J].世界科学技术:中医药现代化,2022,8(10):3673-3677.

[8]林岸潮,伍大华,谢瑶.伍大华治疗脑鸣临床经验探析撷英[J].中医药临床杂志,2023,35(4):692-696.

[9]程为平,石峰,张奇.程为平教授从五脏主五音论治脑鸣[J].辽宁中医药大学学报,2015,17(9):9-11.

[10]黄昌荣,李丹丹,周鑫,等.李丹丹运用归脾汤加减治疗脑鸣经验介绍[J].山西中医,2020,36(12):5-6.

[11]周士强.从气机升降理论谈四逆散治疗脑鸣的体会[J].光明中医,2022,37(1):142-144.

[12]李广森,王冰,梁艳霞,等.基于 “一气周流” 论治慢性气道炎症性疾病[J].中医杂志,2023,64(13):1322-1325.

[13]孙千惠,许博文,李杰,等.基于“一气周流､土枢四象” 理论探析胃癌的病机与辨治[J].中医杂志,2022,8(22):2127-2129.

[14]黄元御.四圣心源[M].北京:中国中医药出版社,2009.

[15]丁雪艳,赵松佳,方剑乔.方剑乔教授辨治脑鸣临床经验撷菁[J].中国针灸,2020,6(6):648-651.

[16]黄世敬,王永炎.论血脂异常与浊毒[J].辽宁中医杂志,2016,43(1):65-67.

[17]田华,杜婷,黄开合,等.蔓荆子的药理作用研究进展[J].中国医药导报,2013,10(9):29-30.

基金资助:2020年度北京中医药大学基本科研业务费重点攻关项目(2020-JYB-ZDGG-130);

文章来源:李冰,王嘉麟,曹慧颖.从“一气周流”理论论治脑鸣[J].中医学报,2024,39(08):1643-1647.