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从“急性虚证”理论探析急危重症辨治

2024-09-20 59 上传者：管理员

摘要：“急性虚证”理论是基于急危重症所具有的特殊正气虚损状态及其发生发展过程提出的涵盖病因病机、治则治法的当代中医理论，对各种急危重症救治具有重要指导意义。脓毒症以正虚邪盛为基本病机，以补虚、扶正、固本为主要治则，早期扶正、祛邪兼顾补虚，可阻止病情进行性恶化；急性脑卒中基本病机是气血、阴精亏虚，在此基础上病理产物积聚，遇诱发因素而突然发病，治疗当扶正祛邪、标本兼顾，尤其重视及早应用扶助元气药；重症急性胰腺炎以正脱邪陷、气阴两虚为主要病机，治疗以补气养阴为基本治则，应用参麦注射液可调节免疫、保护器官功能，改善预后。“急性虚证”理论强调重视正气，“早期扶正、积极扶正”对急危重症救治具有重要临床价值。

关键词：
急性脑卒中
急性虚证
早期扶正
脓毒症
重症急性胰腺炎
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“急性虚证”理论是基于急危重症所具有的特殊正气虚损状态及其发生发展过程提出的涵盖病因病机、治则治法的当代中医理论。对急性虚弱状态的认识，最早可追溯到《灵枢·九宫八风》所指出的“三虚相搏，则为暴病卒死”，当代医家在传统中医理论基础上结合临床实践经验，提出中医急危重症救治领域的“急性虚证”理论[1]。此理论在临床救治脓毒症、急性脑卒中、重症急性胰腺炎等急危重症过程中起到了重要的指导作用，面对急危重症，“早期扶正，积极扶正”有助于遏制病情的进展，是中医治未病思想的优势体现。

随着对急危重症中医理论认识的逐步深入，中医药在治疗急危重症方面显示出了广阔的应用前景[2-5]，“急性虚证”理论对指导急危重症的辨治具有重要意义[6]。现就“急性虚证”理论体系及其在急危重症辨治中的应用论述如下。

1、“急性虚证”理论梳理

古代医家对“急性虚证”没有给出明确的定义和系统理论阐述，但不乏对相关疾病特征的记录。《黄帝内经》中常用“暴”“卒”“厥”等词汇描述病情急剧、症状严重的病证，“暴”“卒”意义相近，通常指突然发作的疾病，“厥”则常用来描述突然晕倒或昏迷的状态。《灵枢·岁露论》提到了“三虚至，其死暴疾也”，“三虚”指人体的三种虚弱状态，包括正气虚弱、营卫气血不足和脏腑功能失调[7]，当这些虚弱状态同时存在时，会导致患者病情急剧恶化，甚至突然死亡。《伤寒论》六经病传变中以“直中”方式发病的病证，亦可归属于“急性虚证”范畴。“直中”指伤寒病邪不经过三阳经的传变过程，直接侵犯三阴经，导致疾病初起即为三阴病，这种情况通常因人体正气虚弱，无法抵御外来邪气，使病邪能够迅速侵入深层，直接损伤三阴经。《景岳全书·厥逆》中亦有涉及“急性虚证”的记载，如对“气脱”和“血脱”两种虚证的论述，“气虚卒倒者，必其形气索然，色清白，身微冷，脉微弱，此气脱证也”，描述了因气虚导致的晕厥，即人体正气大量耗散，不能维持正常的呼吸、循环系统生理功能时可导致气脱证；“血脱者，如大崩大吐，或产血尽脱，则气血随之而脱，故致卒仆暴死”，描述了血脱的情况，人体大量失血、失液，脉管中血液无法维持正常循环，气随着血液的流失而耗散，最终导致患者突然倒下，甚至猝死。综上，尽管古代医家没有明确提出“急性虚证”理论，但丰富的典籍记录为当代中医建立“急性虚证”理论体系提供了知识积累与思维示范。

2、“急性虚证”理论内涵

急性的、严重的致病因素猝然侵袭机体导致气、血、津液严重受损，正气短时间内急剧损耗，致使人体呈现出不同于慢性虚损的急性衰弱状态，在此基础上，任何疾病都具有变化快、并发症多、病情危重、救治时间窗窄的特点，如不尽快补虚、扶正、救逆，疾病会很快进展到“阴阳离决”的不可逆结局。当代从事急危重症救治工作的医家认为，机体突感六淫、疫疠、毒邪以及各种外伤、内科疾病引起的急性失血、失液皆可导致人体正气迅速耗伤，当超过人体的代偿能力时则呈现以阴阳、气血、脏腑功能迅速虚衰甚至竭绝为病机特点的急性虚弱状态，根据主要损伤的差异可分别表现为气虚证、血虚证、津液亏虚证等，甚至相应的“脱证”，也可多证型相兼并存。此时邪实未去，正气已虚，机体的抗病能力不足以对抗过盛的邪气，进一步加剧了气血、津液的损耗。治疗上不可“急则治其标”攻其邪，而是要以“虚则补之”为原则，针对气血、津液、阴阳不足和脏器虚损采用补益方法，正如岐黄学者方邦江教授提出的“急症亦可治本”[6]。

与“久病必虚”的传统虚证理论比较，“急性虚证”理论所讨论的病证具有起病快、病情重、变证多、预后差的特点[8]。病邪侵袭人体时，正气奋起抵抗，试图将病邪祛除体外，若正气虚弱则祛邪无力，病邪即得以深入体内，破坏人体内部平衡，引发气血津液运行失常、脏腑经络功能紊乱，人体偏离“阴平阳秘”的平衡状态而发病，严重时“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”（《素问·六微旨大论》），发为危证。现代医学抢救技术的广泛应用在一定程度上为急危重症救治争取到更多时间，但其治疗结局往往并不令人满意，如何更好地调动人体的代偿与自愈能力、取得更理想的治疗效果是目前临床研究的热点。“急性虚证”理论针对急危重症诊治而提出，具有重要的临床指导意义，下面以脓毒症、急性脑卒中、急性重症胰腺炎为例阐述该理论的应用。

3、对脓毒症治疗的指导作用

脓毒症是因细菌、真菌等病原微生物侵入机体导致感染，引起全身炎症反应的综合征，可因宿主反应的失衡而发展为多器官功能障碍综合征（MODS)[9-10]。根据本病的病因、发病过程及临床表现，这类感染导致的综合征可归属到中医热病、伤寒等范畴。

近代医家认为脓毒症因为正气不足和邪毒入侵，即正虚邪盛为脓毒症基本病机。脓毒症与MODS紧密相关，MODS比单纯脓毒症更复杂且病死率更高，王今达等[11]对此提出“三证三法”的辨证论治思想，指出以毒热证、瘀血证、急性虚证为特征的病机演变规律，并提出相应的清热解毒、活血化瘀、扶正固本三项治则治法，对脓毒症引起的MODS救治有重要指导意义。有研究认为脓毒症的病机可以概括为正虚毒损、脉络瘀滞，指出了脓毒症患者可能在短时间内出现严重的虚弱状态，这与“急性虚证”起病快、病情重的特点相符合[12]。梁群结合中医经典“正气存内，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”的理论，认为脓毒症发生前机体已经存在虚证的病理状态，体虚无力抗邪，致病因素能够迅速使机体阴阳、气血、脏腑功能虚衰，临床上表现为急性虚证[13]。方邦江等认为脓毒症的发生、发展符合中医学“正邪相争”的观点，虽然是由于机体感受外邪引发疾病，但正气亏虚是脓毒症的发病之本，并指出机体“虚”的状态贯穿于疾病整个发展过程中[6]。相关研究表明，脓毒症的发生发展与机体的免疫功能有关联，随着脓毒症的进一步进展导致免疫功能紊乱甚至丧失，这与中医学中所说的正气虚弱是一致的[14]。综上所述，在“急性虚证”理论指导下，脓毒症的重要治则为补虚、扶正、固本，在疾病早期即开始扶正，补虚截断，培元御邪，可阻止病情进行性恶化。

4、对急性脑卒中治疗的指导作用

急性脑卒中目前已成为严重影响人民身体健康的急危重症之一，具有发病率高、复发率高、并发症多、易致残、易致死的特点[15]，给社会、家庭带来沉重的负担。急性脑卒中分为出血型和缺血型，中医将其统称为中风。历代医家对于脑卒中的认识大致分为外风、内风两类。“外风”学说是唐宋以前对中风的主流认识，认为中风是由于外界的风邪乘虚侵入人体而引发疾病。这种学说强调“内虚邪中”，即人体内部正气虚弱时，外界的风邪容易侵入并导致中风的发生。唐宋以后开始重视“内风”的致病作用，认为中风的发生与人体内部脏腑功能失调、气机紊乱相关。

急性脑卒中作为一种急性发作的脑血管疾病，其特点在于起病突然、病情进展迅速，临床上常见风痰瘀血、风痰上扰、风火上扰及气虚血瘀等中风证型[16]，其发病多与人体之“虚”有关，均可因虚致病。阴虚津亏，失于濡养，虚则风动，脾胃运化失常，痰湿蕴结，壅阻脉络，发为中风中经络证；阴虚缘于气虚，气虚则血行无力，瘀血形成，脑窍失养而突发缺血性中风[17]；心、肝、肾主血藏精，如素有精血亏虚、阴阳失调，不耐诱因扰动，邪气迫血妄行，上犯脑髓，血溢脉外，发为出血性中风，虽初期有邪盛表现，但很快阴阳离绝，精气去而神气脱，表现为目合口开、手撒肢冷、不省人事、脉微欲绝的脱证[6]。可见，缺血性中风和出血性中风，皆以气血、阴精亏虚为主要病机。从“急性虚证”认识本病，治疗当扶正祛邪、标本兼顾，无论益气回阳或救阴固脱，皆可及早、大量应用扶助元气之药，如人参、黄芪等，根据缺血、出血的不同，分别配伍丹参、地龙或大黄、胆南星等，逐瘀息风、泄热化痰、醒脑开窍，可有效减轻症状，促进康复[6,17-18]。

5、对重症急性胰腺炎治疗的指导作用

中医学认为急性胰腺炎主要责之脾胃肝胆，病机为瘀热蕴阻、腑气不通。食饮不节、暴饮暴食、过食肥甘厚味可损伤脾胃而引发急性胰腺炎，情志刺激、肝郁气滞和蛔虫内扰、阻于胆道等因素也可引发急性胰腺炎，故临床上多采用通腑泄浊、清泄肝胆脾胃湿热等治疗方法。当重症急性胰腺炎发生时，病情极速恶化，致病因素短时间内造成机体气血津液虚损，脏腑功能失调[19]。

重症急性胰腺炎的主要病理生理变化是过度的炎症反应和免疫调节紊乱，在疾病的全过程中，虚证的表现始终存在，这体现在机体的虚弱和抗病能力下降。当人体正气与病邪相遇时，若正气不足以祛邪外出，气虚不足以运化水液，血虚不足以荣养脏腑，则邪毒迅速内陷，经络气血运行受阻，痰饮瘀血停滞脉络，进而气机逆乱，产生本虚标实的临床恶候。有临床研究显示，在重症急性胰腺炎早期即存在气阴两虚、内闭外脱等证型，具有急性虚证的特征[20]。重症急性胰腺炎发生时，炎症因子大量释放，破坏血管内皮，毛细血管通透性增高，大量血管内液体渗透到组织间隙，导致分布性和低血容量性休克以及凝血紊乱，组织呈现低灌注状态，随着病情进展，出现免疫抑制。依据中医学理论，这一病理生理过程是邪盛导致正气暴脱所致，正气虚脱无法固摄津液则毛细血管渗漏，气虚推动无力则四肢百骸失养、组织灌注不良、血液凝滞，气虚防御能力下降则免疫抑制；大量的体液丢失和渗出到组织间隙成为痰饮、水湿，导致正常阴液严重不足，出现阴虚，形成急性的气阴两虚证。

“治病必求其本”是中医治疗的基本原则，孔立教授带领团队以“急性虚证”理论为依据，选择具有养阴生津、益气固脱作用的参麦注射液辅助治疗重症急性胰腺炎，开展了其对炎症反应的影响及脏器保护作用的研究，取得了较好的疗效。动物实验发现参麦注射液可缓解或阻断胰腺局部病变及远隔器官的损伤，提高生存率，治疗组大鼠肿瘤坏死因子-α(TNF-α）、白细胞介素-3(IL-3）、白细胞介素-2(IL-2）等促炎细胞因子水平更低，白细胞介素-10(IL-10）等抗炎细胞因子水平较高，胰腺、肺、肾脏组织中性粒细胞浸润较少，组织结构损伤程度较轻，肺损伤评分较低，证明了参麦注射液可通过抗氧化、抗炎症反应和维持微循环正常功能等机制，发挥扶正祛邪的治疗效果[21-23]。

6、结束语

纵观众多急危重症的发生、发展及转归过程，从“急性虚证”认识急危重症可为临床诊疗提供重要指导。无论何种因素引起气血阴阳迅速损耗都可导致机体呈现急性虚弱状态，各脏腑功能衰竭，严重者致患者死亡。《素问·生气通天论》云：“阴阳离决，精气乃绝。”方邦江从起源、病因病机、治疗原则等多角度创新性地提出中医“急性虚证”理论，明确了急危重症中“急性虚证”的辨证论治思路，并提出“急者亦可治其本”的学术观点，丰富了中医药在急危重症领域中的理论与实践。“早期扶正，积极扶正”的治疗策略，正是中医治未病思想的体现。急危重症早期，邪气壅盛，同时也表现出正气迅速亏虚状态，因此，在攻邪的同时，及时采取扶助正气，补益气阴，有助于调整机体的平衡，增强抗病能力，通过及时补充正气，可以防止病情恶化。这种治疗思路不仅体现了中医强调整体观念的特点，也符合现代医学对急危重症早期干预、预防并发症的理念。

参考文献:

[1]方邦江,孙丽华,卜建宏,等.论“急性虚证”理论及其在急救临床的应用(上)[J].中国中医急症,2017,26(10):1724-1726.

[2]中华中医药学会急诊分会.中医药治疗流感临床实践指南(2021)[J].中医杂志,2022,63(1):85-98.

[3]靳敏燕,胡渊龙,许一飞,等.从免疫紊乱角度探讨脓毒症与“阴阳交”的相关性[J].山东中医杂志,2023,42(12):1250-1255.

[4]王亮,王鹏,侯晓圆,等.重型和危重型新型冠状病毒肺炎病机特点探析[J].山东中医药大学学报,2022,46(5):587-592.

[5]龚杰,林朝亮,成向进,等.瘀热方治疗急性缺血性脑卒中瘀热证临床研究[J].山东中医杂志,2023,42(2):132-136.

[6]崔夏雨,姜超,贺晨明,等.“急性虚证”理论在急危重症中的临床应用与实践意义:方邦江学术思想与临床经验研究[J].湖南中医药大学学报,2023,43(8):1439-1444.

[7]苏颖.试述《素问》三虚相合易发疫疠的医学思想及其对预防温疫的启示[J].吉林中医药,2014,34(3):223-224,248.

[8]张时浩,潘郭海容,冯文佳,等.基于急性虚证探讨脓毒症免疫紊乱机制[J].长春中医药大学学报,2022,38(3):341-345.

[11]王今达,李志军,李银平.从“三证三法”辨证论治脓毒症[J].中国危重病急救医学,2006,18(11):643-644.

[12]孙海燕,张飞虎,孔立.中医药调控脓毒症HO-1表达的研究现状与思考[J].山东中医药大学学报,2019,43(2):199-202.

[13]张时浩,汪苗.梁群基于急性虚证辨治脓毒症发热之经验[J].江苏中医药,2023,55(4):18-21.