糖尿病泌汗异常，是指因糖尿病造成自主神经功能紊乱而出现的汗液排泄失常[1]。在临床上，糖尿病泌汗异常患者可表现为大汗淋漓，动辄汗出；或睡梦中汗出湿衣，醒后汗止；或睡梦中无汗，醒后汗出。患者可全身出汗，亦可但头汗出，亦可五心汗出。同时伴有口干、口苦、潮热、乏力、睡眠障碍，严重影响患者日常工作及生活质量。李东垣擅治“内伤疾病”，《脾胃论》是其晚年集大成之作，本文将通过分析其对阴阳气血津液的相关论述，探讨糖尿病泌汗异常的病因病机，以提高临床辨证论治疗效。

1、理论基础

现代医学认为糖尿病泌汗异常属于继发性多汗症或糖尿病自主神经病变，中医学认为本病属于消渴、汗证范畴，探讨病机时常消渴与汗证并举。《兰室秘藏》将“消渴”分为“高消、中消、下消”，其中“中消者，善食而瘦，自汗，大便硬，小便数，叔和云口干饮水，多食易饥，虚瘅成消中者是也”，可以认为是对糖尿病泌汗异常的形象概括[2]91。

1.1消渴概述

消渴，以多尿、多饮、多食、尿有甜味及消瘦为主要特征。对于消渴的论述，最早可追溯于《黄帝内经》（简称《内经》）。《灵枢·五变》言“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，指出脏腑功能的虚弱是消渴发病的内在原因。《素问·奇病论》言：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”这里进一步指出饮食不节、多食肥甘厚味则内生湿热，阻碍气机运化，进而发展为消渴。现代研究显示，消渴的病因多为先天不足、外感邪气、饮食内伤、情志失调、劳役失度[3]，其中先天不足及饮食内伤被认为是主要的致病因素，该病基本病机为阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。

1.2汗证概述

汗证是指全身或局部非正常出汗的病证，包括自汗、盗汗、无汗、战汗等。汗证的最早论述见于《内经》，书中记载了诸如“寝汗”“绝汗”等汗出异常的病名，并对其病因病机作出阐释，如《素问·阴阳别论》有言“阳加于阴谓之汗”，提出汗是阴阳二气彼此结合、作用、变化而成的产物。《素问·举痛论》云“炅则腠理开，营卫通，汗大泄……劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，认为劳倦太过以至虚弱可导致汗证。又如《素问·评热病论》云“阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出者”，指出阴阳失调为基本病机。《素问·阴阳别论》云“饮食饱甚，汗出于胃，惊而夺精，汗出于心”，指明饮食和情志因素对汗证的影响。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”，指出营卫不和致自汗的病理机制。目前的中医学认为，汗证病因多因外感和内伤两方面，外感包括外感风邪，内伤包括素体虚弱、情志不舒、饮食不节等。基本病机为阴阳失调，营卫失和。

2、病因病机

经过长期观察，我们发现汗液代谢异常可发生于糖尿病全病程。结合李东垣的《脾胃论》，我们提出糖尿病泌汗异常的发病多是“脾胃损伤”背景下的“阳损”导致“阴伤”，最终“阴阳两虚”。

2.1饮食劳役，伤于脾胃

李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”。胃受盛运化水谷，脾禀气于胃，《脾胃论·脾胃盛衰论》云“饮食不节则胃病……形体劳役则脾病”[4]14，指出饮食劳役可伤及脾胃。同时，李东垣认为“善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食㑊也”[4]14。对于糖尿病患者，因为平素脾胃虚弱，元气损耗，阴火亢盛而占据土位。胃虚而阴火内伏，是为虚火，虚火亢盛则多食；脾主四肢肌肉，脾虚则精微水谷难以运化，无以生成肌肉，故消瘦。“夫饮食劳役皆自汗”[4]65，火乘土位，阳明胃土化燥火而导致津液不能停留，向体外排泄。津液一从体表而出，化为汗液；二从膀胱而出，化为小便。所以对于糖尿病患者，饮食劳役伤及脾胃，易见多食、消瘦、多汗、多尿。

2.2元气亏损，阴火妄动

李东垣提出：阴火，元气之贼，与元气相抗。阴火一词最早出自于非医学书籍，在宋朝以前多指潜伏于下的火热，是在自然界中真实存在的事物和现象，如：海中生物所发之光即“海火”，伏于地下之火热即“地火”，以及尸体腐烂形成的磷火即“鬼火”等，并非指人体中的某种生理或者病理物质[5]。李东垣将阴火的概念引入中医学，认为其是来自于中下焦的，因为阳气郁于体内发热而形成的虚火[6]。阴火以郁而内敛、显于局部为主要特点[7]。当脾胃虚弱，气机升降失常时，阴火就会蒸腾于上，损害元气。心火，属于阴火，阴阳相和，则体内心火和肾水相互制约。糖尿病泌汗异常患者，由于饮食、劳役伤及脾胃，脾胃虚则元气虚，元气虚而心火扰动，心火亢盛而乘土位，导致脾胃继续亏虚，脾胃亏虚，难以运化水谷精微转为肾水，肾水亏虚愈难以制约心火，心火贯通上下，火炎于上焦则口干口渴，火郁于中焦则多食消瘦，火灼于津液则自汗多尿。研究显示，《脾胃论》中“阴火”所指代者，其中为肾火者5处，为脾火者3处，为心火者2处，为肝火、肺火、胃火者各1处，为经脉之火者6处，为五志化火者2处，为实火者1处，为虚火者6处[8]，而阴火并非特指“心火”。李东垣称“火为七神之贼”[4]52，阴火太盛，则灼烧心脉，“心者，君主之官，神明出焉”，心神不宁，则神无所养，加重本病。

2.3营卫失和，阳损及阴

汗液的排泄受人体营卫之气的调控。《灵枢·本藏》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末。”即卫气温养、调控腠理，防御外邪，营气化生血液、濡养周身[9]。“脾胃虚则九窍不通”[4]62，“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”[4]63。糖尿病泌汗异常的患者脾胃虚弱，从五行生克制化的角度看，肺脾之间的母子关系，脾胃虚弱最先影响的是肺，肺主皮毛，关系着体表玄府的开合，《素问·平人气象论》曰：“藏真高于肺，以行营卫阴阳也。”脾胃虚无以生化营卫，肺虚则无以运行营卫，营卫失和，致腠理疏松而汗出[10]。叶天士[11]115认为，汗液的发生是“随阳气所在之处而生，亦随火扰所在之处泄出为汗”。糖尿病泌汗异常患者的汗液流失，必定会损伤体内的阳气，“凡五脏六腑表里之阳，皆心主之”[11]115。人体一身之阳或损或郁，脾胃之阳虚弱，脾气不升会导致阴火上冲[12]，阴火又会反过来伤及生发之气，脾胃气虚而下流，使得水谷精微更加难以上行。水谷精微不足，则难以生化营卫。卫不足则不能固摄津液，营不足则阴损，而汗本属于阴液，是人身津液外出玄府而化，故会进一步加重阴虚，故后期可见出汗减少甚则无汗。

3、糖尿病泌汗异常引起的其他变化

3.1外邪客之

李东垣提出：“人之百病，莫大于中风，有汗则风邪客之”[4]62。糖尿病泌汗异常，肇始于阳气的损耗，在外则卫阳不固，在内则脾胃气虚下流，津液外泄则阴液损耗，阴阳的损耗最终形成恶性的循环，可致人体的阴阳俱虚；气随津脱，汗液排出过多，导致人体阴分血亏，阳分气削，周身气血减少。气血亏损，营卫失和，则正气衰微，免疫力降低，难以抵御外邪。现代医学研究表明，在气候变化的情况下，多种病原体的传播率会增加，糖尿病患者的免疫功能降低，增加了感受传染病的风险[13]。风、寒、暑、湿、燥、火六淫俱可侵扰人体，风邪为百病之长，善行数变，糖尿病泌汗异常患者的玄府大开，风邪可夹杂其他外邪，从玄府而进出肌表。若脾胃功能尚可，水谷精微尚可化为正气，正气尚存，邪气困于血脉之中，患者可能无明显不适；若“谷消水去，邪气传里”，体内水谷精微无法继续化生为正气，邪气无所抵挡即可入里，加之“心火炽，上克于肺金”[2]9-10，肺主皮毛，肺虚则难以抵御外邪。表里之邪盛，重伤津液，可加重口干口渴。脾胃运化水谷精微，以成气血。脾胃虚，则气血俱亏，难抵外邪，百病由生。

3.2血病多生

李东垣阐发《内经》原旨，认为“夫脾胃不足，皆为血病”[4]12。水谷入于胃，腐熟运化而成水谷之精微，输于肺、脾，肺通调水道，脾气散精，使得津液输布全身；肺朝百脉，又令浊气归于心，奉心化赤为血。然而脾胃不足的患者，自身元气亏损，心火炽动扰动血脉，火邪伏藏于阴血之中，损伤体内生发之气，进一步使脾胃之气难以上行。糖尿病泌汗异常的患者，本就脾胃不足，气血生化无源；汗出过多，以致气随津脱。最终，气虚无力固摄，火旺扰动血脉则血出；气虚无以生血，津脱加重伤阴则血虚；气虚无力推动，加之出血、血虚、血热则血瘀。出血、血虚、血瘀相互影响，引发多种血病[14]。

4、辨证治疗

脾胃不足，百病由生。在糖尿病泌汗异常的治疗上，首要注重糖尿病的治疗，在此基础上兼顾汗证。应当重视脾胃的补益，遣方用药围绕“脾胃不足”展开，同时要顺应四时，区分主次，配合食疗、摄养、远欲等方面的综合调理，才能取得事半功倍的临床效果。

4.1脾胃损伤，食疗为先

李东垣提倡《内经》、仲景学说，认为“水入于经，其血乃成，谷入于胃，脉道乃行”[4]27。注重从水谷入手，养血温卫。饮食失节是脾胃损伤的常见原因，如过食油腻、甜腻的精细食物或者味道浓厚的食物，则易内生湿热，阻碍脾升胃降，进而发病[15]。在治疗消渴方面，《千金要方》明确将食疗放在首位，要求限制咸食、面食、米及水果，这与现代医学的观点相同[16]。李东垣认为当禁止食用“湿面”，以防湿邪困脾。同时少食或不食大咸、大辛如韭菜、蒜、醋、大料等调味品，以防助火邪而泻肾阴，损伤元气[4]94。

4.2甘味之品，补阳泻火

因元气亏损以致阴火妄动，法当补益真阳，清泻阴火。李东垣提倡“补以甘温，泻以甘寒”[4]54，以甘味之法补阳泻火。同时要兼顾营卫，不可调补太过。

4.2.1甘温以补阳

对于心火亢盛，乘其土位，并伴有肺气受邪的患者，李东垣创立代表方剂补中益气汤，多用黄芪补肺气，增益皮毛，调和腠理，减少汗液排泄以及元气的损耗；人参补气血之虚，配合炙甘草，以甘温补脾胃之气；升麻、柴胡引气上行，白术除胃中伏热，当归和血调营，陈皮理气。本方以甘温之法生阳气，提倡阳旺生阴血，阴阳和合，脾胃不亏，则百病不生。

4.2.2甘寒以泻热

对于部分消渴之多食消瘦、自汗、大便干燥、小便频数的患者，也可采用甘寒之品。如生津甘露汤清热生津、养血润燥，药用升麻、防风、生甘草、防己、生地黄、当归、柴胡、羌活、炙甘草、黄芪、酒知母、酒黄芩、酒龙胆草、石膏、黄柏、红花、桃仁、杏仁等；或兰香饮子补脾益气、清热泻火，药用清半夏、白豆蔻、人参、升麻、连翘、桔梗、生甘草、防风、酒知母、石膏等。方中俱重用石膏、生甘草等甘寒之品润燥热，知母泻邪热，升麻生发阳气，以达到泻火补阳的目的。

4.3以脾为主，以气治水，治血以治火

后世医家唐宗海秉李东垣之论，认为“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”[17]3。唐宗海指出，李东垣重视脾胃阳气，用药过于温燥，“不知脾不制水固宜燥，脾不生津则宜滋，气分不可留水邪，气分亦不可无水津也”[17]6，在此基础上提出“脾阴论”，以防用药过于温燥[18]。李东垣指出诸阳之气皆依赖阴血提供精微以生化，所以治疗上推崇张仲景之法，重用人参治疗血虚。汗属于阳分之水，血属于阴分之液，治血即以治水。唐宗海指出人参生于北方，乃“水中之阳”，补气则生津液。气滞而水停，水气之间，相互影响，李东垣的代表方剂补中益气汤便是用陈皮、白术以制水。故治疗与“气”相关的疾病，应以治“脾”为主，可以六君子汤和脾利水以调气，真武汤扶脾镇水以生气，十枣汤、陷胸汤调脾夺水以通气[18]。心火生于阴血而属于阳，血藏于肝。心失所养，肝失所藏而火邪妄动。火旺而伤血，火化不及而血不能生。故治火应先治血；治血，必先治脾。张仲景的“炙甘草汤，益阴宁血和荣卫以为主”[19]，稍作加减，即为气血双补之人参养荣汤，正合此义。故治疗本病遣方用药，兼顾治水和治血，注重“气”与“火”的平衡，适当加减，权衡应变。

5、结束语

《脾胃论》系统而深刻地总结了李东垣学术思想的精华，对《内经》、仲景以来的脾胃相关的理论进行汇总、阐发，并衍生出“阴火学说”，对后世的朱丹溪、张景岳、李时珍等医家产生了深远影响。当今社会，糖尿病及其并发症日益增多，治疗棘手。李东垣治病“不循故常”，提出“脾胃虚弱随时为病随病治方”，以权衡应变治病，不可拘泥于“常方”。在临床上治疗糖尿病泌汗异常的患者，应该重视李东垣治疗脾胃的经验，基于阴火理论对汗证进行多角度的辨证，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，以减轻患者的不适，提高患者的生活质量。

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基金资助:国家自然科学基金项目(编号:82074388); 山东中医药管理局基金项目(编号:20190958); 山东省老年医学学会科技攻关计划项目(编号:LKJGG2021Y042); 山东省中医药科技项目(编号:M-2022141); 济南市科技局临床医学科技创新计划项目(编号:20230883);

文章来源:张珊珊,李开民,孙书彧,等.从“内伤脾胃,百病由生”探析糖尿病泌汗异常[J].山东中医药大学学报,2024,48(05):536-540.