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张怀亮肺系疾病治疗经验

2021-03-15 323 上传者：管理员

摘要：张怀亮教授认为少阳生理功能为运转枢机，调节津液、气血代谢。少阳病理特点在于枢机不利，气郁化火的基础上，兼夹正虚、痰饮、瘀血。少阳病治法以运转枢机、畅达三焦为主。肺系疾病临床辨证分虚实两端，虚在于气阴不足，实在于气机郁滞、痰浊（饮）阻滞、血脉闭塞等。张怀亮教授治疗肺系疾病擅从少阳入手，自拟宣达饮，有宣畅气机，化痰活血功效，对肺系疾病疗效较好。

关键词：
名医经验
宣达饮
少阳
张怀亮
肺系疾病
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张怀亮教授，全国名老中医，河南省名中医，五代中医世家，熟谙经典，勤于临床，推崇仲景之学，临证常从少阳论治内科杂病，学术特色鲜明，疗效切实可靠。笔者跟师多年，现将张师从少阳论治肺系疾病经验介绍如下。

1、少阳生理概述

《素问·阴阳离合论》言:“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”张师认为，少阳的生理功能主要是转枢气机，使气机升降出入通畅[1]。

少阳包括足少阳胆经与手少阳三焦经。关于胆的生理功能，传统认识有两点:贮藏和排泄胆汁、主决断。胆对其他脏腑之气机、津液、营血等的调达有极其重要的作用，故《素问·六节藏象论》曰:“凡十一脏取决于胆也。”李东垣在《脾胃论·脏腑虚实传变论》[2]中也说:“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆。”张师认为，胆属甲木，有升发、舒畅条达之性，但胆又属六腑，六腑以通为用，以降为顺，故其性为升中寓降。胆附于肝，脏腑相连，经络相通，肝胆相互协调而主疏泄，上通下达，内外出入，旁调中州，对气机调节起着关键作用。传统认为，脾胃为气机升降的枢纽，但张师指出，肝胆气机失常，可直接影响脾胃升降，诚如清代医家吴达《医学求是》中所言“少阳为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行”[3]。

三焦，又称“孤腑”“大腑”，张景岳云:“然于十二脏之中，惟三焦独大，诸脏无与匹者，故名曰是孤之腑也”。张师认为，《素问》所言“三焦者，决渎之官，水道出焉”，以及《难经》中所说“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，是对三焦生理功能的高度概括[4]。三焦是元气、水液运行的道路，三焦气化、通畅与否，是关系其他脏腑功能正常与否的重要因素，如《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》说:“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏、六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外、左右、上下皆通也”[5]。

综上所述，少阳的生理功能，张师认为主要是胆与三焦两者相通，共同运转枢机，构成机体内外、表里之门户，并能调节津液、气血等代谢活动。

2、少阳病理特点

《伤寒论》中少阳病篇仅有10条，即263～272条。对少阳病的判断，除第263条“口苦、咽干、目眩”之外，必须要结合说明少阳病主方小柴胡汤的第96条[6]来看。原文:“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”药以柴胡气质轻清，运转枢机、清透郁热为主，伍以苦寒之黄芩清泄邪火，使少阳郁火内消;并用苦温降逆之半夏、生姜化饮和胃降逆;再以甘润之人参、甘草、大枣益气生津以助扶正。张师认为，《伤寒论》全书113方中，附有加减法的尚有真武汤、四逆散、理中丸、小青龙汤等方，但以小柴胡汤证所见或然证最多，加减方法最灵活，可加辛温之桂枝、干姜、五味子，也可加甘寒之人参、天花粉，这也从另一方面说明少阳病之复杂多变。

张师认为少阳病特点有三。(1)易合并他经病变:从三阳经所处的位置看，少阳外邻太阳，内接阳明，少阳病多在从表入里、由寒转热的过渡阶段，此时已离太阳之表，尚未入阳明之里，有半表半里性质。少阳在六经中为开阖之枢机，出则阳，入则阴，故少阳病的特点之一就是易合并太阳表寒、阳明里热、太阴里虚寒之证。如柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证等。(2)易合并痰饮、瘀血:少阳枢机不利，气机郁滞，其直接后果就是气郁化火。气能行血，气郁则血行不畅，瘀血内生。三焦为津液运行之道路，津液代谢不利，则变生为水湿痰饮，而水湿痰饮又会进一步加重气机郁滞及瘀血。这一点可以从小柴胡汤后的加减法证明，如胸中烦，为痰热上扰，加栝蒌实以清热化痰宽胸;腹中痛，为血脉不和，加芍药以祛瘀和营;心下悸，小便不利，为水饮内停，加茯苓以淡渗利水;咳嗽，为寒饮射肺，加干姜、五味子以温肺化饮。(3)易虚实夹杂:《伤寒论》97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。此条明确指出，邪入少阳有血弱气尽的一面。小柴胡汤原方有扶正的人参、甘草、大枣三味药物益气生津，也证明了少阳病存在虚实夹杂的一面。故张师认为，少阳病的特点在于枢机不利，气郁化火的基础上，兼杂正虚、痰饮、瘀血。六经疾病中，少阳病所见最广，表现也最复杂。

3、肺系疾病成因

张师认为，肺系疾病病种虽多，但其临床表现，不出咳、痰、喘三端。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，咳而上气为喘、为哮，痰浊阻遏则咳喘并作，三者不易截然分开，常兼而为患。

对咳、痰、喘的成因，张师总结为3个方面。(1)肺气上逆:肺主气，《素问·五藏生成篇》言“诸气者，皆属于肺”，《素问·至真要大论》又言“诸气膹郁，皆属于肺”。肺司呼吸，通过宣发肃降，呼浊吸清，影响着周身的气机调畅，肺的宣降与呼吸，即是气的升降出入在肺中的具体体现[7]。无论外感或内伤，致肺失宣降，清肃之气不能下行，则上逆为咳，为喘。(2)痰浊(饮)内阻:痰浊(饮)皆为津液、水谷代谢失常之产物，名异而源同，其产生与肺、脾关系最为密切。肺为水之上源，津液代谢正常与否，除脾气散精之外，肺的“通调水道，下输膀胱，水精四布”的生理作用至关重要。而肺又为清虚之脏，容不得半点纤芥，水湿不化变生痰浊，最易犯肺而病，如《证治汇补》所言“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。(3)瘀血停滞:肺“朝百脉而主治节”，助心行血。肺气壅塞，可导致心的血脉运行不畅，甚至血脉瘀滞。肺系疾病，痰浊常受重视，而瘀血往往容易被忽视。唐容川在《血证论》中明确提出:“瘀血乘肺，咳逆喘促。”《丹溪心法·咳嗽》又指出“肺胀而咳，此痰夹瘀血碍气而病”，提示痰瘀是疑难肺病的重要致病因素。慢性咳喘患者，因低氧所致的口唇、爪甲紫暗，舌下络脉迂曲等，即是瘀血明证。因此，肺气上逆、痰浊(饮)内阻、瘀血停滞关系密切，临床常以气逆在先，肺失宣肃后，无力通调水道、朝百脉主治节，痰、瘀接踵而至。

4、从少阳论治肺系疾病

《伤寒论》的六经辨证体系与目前常用的脏腑辨证体系并非完全割裂，临床实践中是可以统一的。

少阳病表现为枢机不利，气郁化火，兼杂正虚、痰饮、瘀血，以实为主，实中夹虚。肺系疾病发病过程中，气郁上逆，夹杂痰、瘀的病理特点，与少阳病有相似之处，故可借鉴少阳病治法对肺系疾病进行论治。少阳病治法以运转枢机、畅达三焦为主，小柴胡汤为主方。张师认为本方对痰、瘀作用不足，在其基础上加味，自拟一方，取名宣达饮，宣发调达，意在使气、血、津液的运行畅通无阻。药物组成:柴胡、黄芩、半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、当归、丹参、炙甘草、生姜、大枣。方由小柴胡汤、温胆汤、活络效灵丹加减而成，具有和少阳、祛痰浊、理气血的功效[8]。肺为娇脏，所谓娇者，不但因其不耐寒热，也还因其发病后易虚易实、虚实夹杂的特点。肺系疾病分虚实两端，虚在于气阴不足，实在于气机郁滞、痰浊(饮)阻滞、血脉闭塞等，此与少阳病特点有类同之处，故可从少阳论治肺系疾病偏实者，临床常以宣达饮加减治疗，可取得较满意的疗效。

5、典型案例

李某，男，61岁，2013年3月13日初诊。主诉:咳嗽1年余，活动后呼吸困难。患者1年前无明显诱因出现咳嗽，活动后呼吸困难，某医院诊断为“间质性肺病”，告知无特效药物，家庭氧疗为主。刻诊:咳嗽，咯白色泡沫痰，室内扫地则喘甚，伴见畏寒，食欲差，进食后干呕，口干喜温饮，遇冷热皆咳清稀痰，大便干，每日1次，小便正常。舌淡红偏暗、苔薄白腻，脉弦细。中医诊断为肺痿。辨证:少阳枢机不利，中阳虚馁不运，痰饮化热上扰。治以疏泄三焦、温中化饮为主，佐以清热。处方:柴胡10g，黄芩12g，清半夏15g，陈皮10g，干姜9g，猪牙皂9g，茯苓15g，炒白术15g，黄芪60g，枳实10g，杏仁10g，当归10g，丹参15g，炙甘草10g。14剂，每日1剂，水煎取汁200mL，早晚温服。随访:以上方为主，加减治疗半年余，咳嗽减轻，痰量减少，可操持简单家务，复查胸部CT无进展。

按语:间质性肺疾病，因其病因复杂，目前无特效药物，现代医学认为属难治性疾病。本病属中医肺痿范畴，而痿之成因，多因津液亏虚，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所言:“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”张师认为，临床也有属痰饮阻滞之肺痿，还有虚实寒热夹杂之肺痿，此例即属寒热错杂。本例以宣达饮和畅三焦，宣通气机，化痰活血，兼清郁热;加黄芪、白术、干姜温肺益气;猪牙皂化痰涤浊散结;杏仁降气平喘。

6、结语

六经辨证理论体系中，因少阳病牵涉范围最广，表现最复杂，故治杂病亦常从少阳入手。但也绝不能因此而忽略太阳病、阳明病、少阴病、太阴病、厥阴病的辨治，如属肺系疾病的外感初起，多辨证属太阳、少阴或太阳、阳明合病。从少阳论治肺系疾病，仍要遵循张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的基本原则，抓住少阳病枢机不利，气郁化火，夹杂痰饮、瘀血，虚实夹杂的临床特点而施治。

参考文献：

[1]张怀亮.从少阳论治抑郁症[J].中医杂志,2008,49(9):781-784.

[2]李东垣.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,2005:5.

[3]吴达.医学求是[M].南京:江苏科技出版社,1984:14-15.

[4]刘贯华,闫东艳,张怀亮.张怀亮教授新型三焦辨治体系[J].中医学报,2018,33(8):1435-1439.

[5]李聪甫.中藏经语译[M].北京:人民卫生出版社,2013:70.

[6]熊曼琪.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2000:197-200.

[7]吴敦序.中医基础理论[M].上海:上海科学技术出版社,1995:64-66.

[8]刘贯华,闫东艳,张怀亮.张怀亮教授三焦辨证新论[J].吉林中医药,2019,39(2):144-147.

杨彦伟,王维杰,张怀亮.张怀亮肺系疾病治疗经验[J].国医论坛,2021,36(02):48-50.