摘要:皮肤瘙痒是困扰老年人的常见症状,由其造成的不适感,对老年人的身心有着严重的影响。燕京赵氏皮科流派创始人赵炳南教授,以“善治湿者当治皮肤病之半”为基础,从湿论治急性、慢性迁延性老年皮肤瘙痒症,在临床上有着良好的疗效。笔者传承燕京赵氏皮科流派,现将治疗老年皮肤瘙痒症经验阐述如下,并举病案一则,以飨同道。
皮肤瘙痒是大多数皮肤病常见的自觉症状,极易引起搔抓或产生摩擦皮肤欲望的一种不愉快的感觉。内外原因均可造成瘙痒的产生,比如一些系统疾病可伴有皮肤瘙痒,甚至该病在发病前就出现皮肤瘙痒的症状,较为常见的疾病如糖尿病、胆汁性肝硬化、慢性肾病甚至某些肿瘤、肠道寄生虫、药食物反应等;体外原因可见化学物质刺激、虱蚤蚊虫叮咬等。随着年龄的增长,老年人此类症状的发生率逐渐升高[1],主要在于老年人皮肤老化、萎缩变薄、皮脂腺和汗腺功能减退而使皮肤干燥,弹性丧失,防御功能减退,极易受到外界刺激而诱发瘙痒。老年皮肤瘙痒症指年龄≥60岁、仅有皮肤瘙痒而无明显原发皮损常伴随继发的抓痕、血痂、苔藓样变或湿疹样变等为主要表现、每日或几乎每日瘙痒持续6周以上,病程迁延难愈,反复发作,可累及局部或全身皮肤,对患者的身心造成极大的影响[2]。安全有效的中医疗法成为当下医师治疗的主要手段之一。
1、病因病机
中医学将老年皮肤瘙痒症归为“风瘙痒”“血风疮”“痒风”“隐疹”等范畴。从中医命名可见,本病与风邪联系密切。老年人年龄增长,气血不足,营卫不和,卫外不固,腠理不密,易受风邪侵袭,发而为痒。或脏腑亏虚,气血两虚、肝肾阴亏,肌肤失于濡养,化燥生风,形成瘙痒;或情志抑郁,肝疏泄失职,气机阻滞,化热动风;或饮食不洁,损伤脾胃,运化失调,湿热内蕴,郁于肌肤而痒;或久病入络,经脉瘀阻,肌肤失养而痒[3,4,5,6]。
何勇[7]治疗老年皮肤瘙痒症患者,将其分为血虚肝旺证、风热血热证、湿热下注证及瘀血阻滞证;陈可儿[8]将本病分为血虚风燥证、肝肾阴虚证、血热风燥证、血瘀生风证、营卫不和证。朱震等[9]基于现代文献对老年皮肤瘙痒症证素分布以及用药规律研究发现,本病以血虚风燥证、气血两虚证、肝肾亏虚证最为常见,治疗当以养血益气、滋阴填精、活血祛风为法。常选用四物汤[10,11]、当归饮子[12,13]为首选方剂进行加减。可见风邪,不论内风还是外风,在本病中有着举足轻重的地位,临床医生多以治风为着眼点进行治疗。
老年皮肤瘙痒症一病虽多因年老腠理不密,风邪侵袭而起,然其常迁延反复,虽初期无明显皮损,但在反复搔抓后皮肤常有向湿疹、痒疹、淀粉样变改变的趋势,呈现出湿邪致病的特点,赵老称其为“顽湿”。赵老常言“善治湿者,当治皮肤病之半”认为湿邪在皮肤病病因中占有举足轻重的地位。湿邪常贯穿皮肤病的整个病理过程,急性期常有显著的湿象,就其病理病机而言不外乎湿热内蕴、热重于湿或湿重于热,在治疗上则根据湿、热二邪轻重不同进行加减治疗。而慢性期皮疹多表现为干燥粗糙、肥厚角化等症状,治疗则仍从湿着手,赵老认为湿邪有重浊、黏腻的特点,病程迁延日久,湿邪停滞、日久生热化燥,肌肤失于濡养,是导致慢性、肥厚性皮肤病的关键,因此,赵老以此为切入点,在治风止痒之余,从湿邪入手,辨证论治老年皮肤瘙痒症,取得较好的临床疗效。
2、湿热相结病难愈
老年人皮肤瘙痒问题,严重影响了患者的生活质量,反复搔抓患处,表皮脱失,皮肤屏障严重受损,轻者局部湿疹样改变,重者可痒疹样改变。瘙痒一直是皮肤科大夫关注的热点问题。《素问·至真要大论篇》有云:“诸痛痒疮,皆属于心……诸湿肿满,皆属于脾。”赵老在临床实践中发现,湿邪与热邪搏结贯穿本病的始终。可分为急性瘙痒(热盛证)、慢性迁延性瘙痒(脾虚湿盛证)。
2.1 急性瘙痒(热盛证)
火为热之极,多有“炎上”的特点。火证起病可由外感火热之邪引起,或由脏腑功能失调、“五气、五志”化火而起。本病热盛证患者临床多见皮肤瘙痒剧烈,遇热瘙痒更甚。患者反复搔抓后可见局部皮肤湿疹样改变,可见泛发红色粟粒大小丘疹、丘疱疹,鲜红灼热,轻度肿胀,抓破渗血、渗液流津,糜烂,结痂甚至合并感染者可出现脓性渗出。全身症状多见心烦、急躁,口干口苦,喜饮,夜寐不宁,大便秘结,小便黄赤。舌红火尖边红甚,苔黄或黄腻,脉弦数或滑数。
2.2 慢性迁延性瘙痒(脾虚湿盛证)
湿邪为病,病程多缠绵反复。有内、外湿之分。久居湿地、气候潮湿等外在湿邪可构成治病因素侵及机体;内在之湿则以脾湿为主,先天禀赋不足,或饮食、劳倦、情志过激而损伤脾土,脾运化失职,则内生脾湿。本病湿盛患者临床多见皮肤瘙痒剧烈,皮温不高,长期“瘙痒-搔抓-加重-更瘙痒”的恶性循环,致使局部皮肤痒疹样改变,皮损多见暗红色或灰褐色黄豆至蚕豆大小半球形坚实结节,可见抓痕、血痂,色素沉着、苔藓样变。全身症状多见思虑过度,自觉疲乏,口苦或黏,脘腹胀满,纳呆少食,夜寐不宁,大便偏干或黏腻不成形。舌胖、齿痕,苔黄腻或白腻,脉滑数或濡数。
3、湿热分治效力佳
3.1 清热除湿止痒
对于热盛明显的急性瘙痒的患者,本着急则治其标,当以清热为首。清热除湿汤[14]为赵老在龙胆泻肝汤基础上化裁而成,主要药物组成为:龙胆草9 g、生石膏30 g、生地黄15 g、大青叶15 g、车前草15 g、白茅根30 g、六一散15 g(滑石与甘草比例为6∶1,包煎),八药合用,标本兼治,即可散表之热,又可除脏腑内生之湿热,有着显著的清热除湿、凉血解毒的功效,临床上尤其适用于急性湿疹、过敏性皮炎、药疹、血热型银屑病、肝胆湿热型带状疱疹。
清热除湿汤所治瘙痒多为实邪所致,本方在多年的临床应用中对于热、湿、酒、食痒均有着缓解作用[15,16,17,18],赵老对于病情严重、瘙痒剧烈者可加白鲜皮、苦参、白蒺藜、地肤子、秦艽等祛风除湿止痒;搔抓渗出明显合并感染者可加马齿苋、土茯苓、肿节风、泽泻、萆薢以增强清热解毒利湿之效;心烦难寐者,可加石决明、珍珠母、生龙骨、生牡蛎等重镇安神止痒;口干者可加沙参、麦冬滋阴生津润燥。
3.2 健脾除湿止痒
对于慢性迁延性瘙痒患者,当缓则治其本,治法当以健脾除湿,佐以清热[19]。除湿止痒汤[20]是赵老根据多年临床经验而创制的方剂,主要药物组成为:白鲜皮30 g、地肤子15 g、炒薏苡仁15 g、干生地黄15 g、茯苓皮15 g、苦参9 g、白术10 g、陈皮9 g、焦槟榔9 g, 诸药合用,有健脾除湿止痒的功效,对治疗慢性瘙痒有着较好的临床效果。临床上尤其适用于亚急性或慢性湿疹、皮肤瘙痒症、色素性紫癜性苔藓样皮炎。
除湿止痒汤[21]在临床应用中对于脾虚湿盛所致瘙痒有着较好效果。赵老对于湿邪顽固难消时,常加入行气化湿之品如厚朴、枳壳、陈皮、木香以助脾运;搔抓后形成的顽固肥厚型皮损,顽湿痹阻之余常兼有气血滞经,加用当归、川芎、丹参、首乌藤等养血润燥,桃仁、红花、三棱、莪术软坚散结;对于情绪思虑过度者,可用郁金、柴胡、合欢皮理气解郁。对于剧烈瘙痒,反复搔抓形成痒疹者可用全虫方[22,23]除湿解毒、息风止痒。
4、验案举隅
患者,女,84岁。2022年7月21日就诊。主诉:全身皮肤瘙痒起疹5月余。现病史:5月前无明显诱因周身皮肤瘙痒,逐渐加重,搔抓后躯干四肢起疹,VAS评分8分,瘙痒影响睡眠,自行服用抗组胺药物,效果不显,口干口苦,心烦不宁,纳食不香,大便2~3日一行,质干难排,小便黄。查体:躯干四肢泛发红斑丘疹,抓痕、血痂,局部皮肤粗糙肥厚、糜烂渗出。舌尖边红苔黄腻,脉弦滑。中医诊断:风瘙痒、湿疮,湿热证;西医诊断:老年皮肤瘙痒症、皮炎。治法:清热解毒,除湿止痒。处方:①清热除湿汤:龙胆草9 g、生石膏30 g、生地黄15 g、大青叶15 g、车前草15 g、白茅根30 g、六一散(滑石与甘草比例为6∶1,包煎)15 g, 3剂,水煎服,每日午饭0.5 h后服用。②除湿止痒汤加减:地肤子15 g、炒薏苡仁15 g、生地黄10 g、枳壳6 g、陈皮10 g、肿节风15 g、海桐皮10 g、牡丹皮10 g、沙棘3 g、绵萆薢10 g、徐长卿6 g、马齿苋10 g, 7剂,日1剂,水煎服,早晚饭后半小时服用。③外治:清热消肿洗剂局部湿敷。
2022年7月28日二诊。药后瘙痒明显减轻,VAS评分5~6分,原有皮损较前消退,口苦减轻,心烦略有改善,纳呆,眠欠安,大便干,小便黄。查体:躯干四肢皮疹较前明显消退,糜烂渗出缓解,散发红斑丘疹,抓痕、血痂。舌红苔黄,脉弦滑。治法:健脾除湿,疏风止痒。①除湿止痒汤加减:前方去生地黄、枳壳、陈皮、马齿苋,加秦艽6 g、刘寄奴10 g、浮萍10 g、龙胆草3 g, 7剂,日1剂,水煎服,早晚饭后半小时服用。②防参止痒颗粒(荆芥、防风、苦参、苍术、蝉蜕、牛蒡子、木通、当归、知母、生地黄、石膏、亚麻子、甘草)10 g, 日3次。③外治:复方黄连膏局部涂抹。
2022年8月4日三诊。药后症状稳定,无新发皮疹,VAS评分5~6分,纳呆,食后腹胀,无心烦,眠改善,大便略干,小便调。查体:躯干四肢散发红斑丘疹,抓痕、血痂、色素沉着,皮肤较前柔软,舌红苔黄微腻,脉滑。处方:前方去炒薏苡仁、秦艽、海桐皮、浮萍、龙胆草、牡丹皮、沙棘,加生薏苡仁15 g、芡实10 g、枳壳6 g、茯苓15 g、麦芽15 g、焦神曲10 g、钩藤10 g, 7剂,日1剂,水煎服,早晚饭后半小时服用。
2022年8月11日四诊。瘙痒明显改善,VAS评分3分,原有皮疹大部消退,食欲改善,腹胀减轻,眠一般,大便略干,小便调。查体:原有皮损大部消退,少量红斑丘疹,抓痕、血痂、色素沉着。舌红苔黄,脉滑。处方:前方去枳壳、绵萆薢、焦神曲,加秦艽6 g、防风6 g、陈皮10 g, 7剂,日1剂,水煎服,早晚饭后半小时服用。后随访2周,皮疹逐步消退,瘙痒明显减轻,搔抓频率减低,末次随访VAS评分1~2分。
按:笔者在治疗本例患者时,传承赵老学术思想,根据疾病的进程将清热除湿止痒(治标)、健脾除湿止痒(治本)、祛风除湿痒(标本兼治),贯穿始终。初诊患者热象显著,在反复搔抓后出现糜烂渗出感染之象,内治治以清热利湿、凉血解毒为首,然患者老年女性,脏腑亏虚,不宜攻伐过盛,故清热除湿汤午间服用。同时应用除湿止痒汤,健脾除湿,增强止痒之效,加用马齿苋清热解毒抗感染;徐长卿、肿节风、海桐皮祛风止痒。外治则应用清热消肿洗剂,直达病所,使局部血管收缩,抑制渗出,止痒。二诊患者急性红肿渗出明显减轻,目标转为标本兼治。在除湿止痒基础上加用刘寄奴助敛疮消肿,浮萍清热散风,秦艽祛风胜湿。配合中成药防参止痒颗粒,有扶正祛邪,祛风除湿,养血润肤的功效,临床发现其有很好的止痒功效[24]。患者渗出减少,应用复方黄连膏清热解毒、消肿止痒,同时膏剂剂型可以润泽肌肤,保护屏障。三诊、四诊,皮损消退,然患者脾气未愈,顽湿仍阻滞气机,增加麦芽、神曲、茯苓、芡实、陈皮、枳壳等健脾理气、消食导滞之品,方收良效。
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基金资助:第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函[2022]1号);北京市百千万人才工程(No.2019A30);
文章来源:侯雨彤,孙丽蕴.燕京赵氏皮科流派从湿论治老年皮肤瘙痒症经验撷萃[J].现代中医临床,2023,30(05):80-83.
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