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燕京赵氏皮科流派从湿论治老年皮肤瘙痒症经验撷萃

2024-03-27 131 上传者：管理员

摘要：皮肤瘙痒是困扰老年人的常见症状，由其造成的不适感，对老年人的身心有着严重的影响。燕京赵氏皮科流派创始人赵炳南教授，以“善治湿者当治皮肤病之半”为基础，从湿论治急性、慢性迁延性老年皮肤瘙痒症，在临床上有着良好的疗效。笔者传承燕京赵氏皮科流派，现将治疗老年皮肤瘙痒症经验阐述如下，并举病案一则，以飨同道。

关键词：
专家经验
中医疗法
燕京赵氏皮科流派
皮肤瘙痒
老年皮肤瘙痒症
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皮肤瘙痒是大多数皮肤病常见的自觉症状，极易引起搔抓或产生摩擦皮肤欲望的一种不愉快的感觉。内外原因均可造成瘙痒的产生，比如一些系统疾病可伴有皮肤瘙痒，甚至该病在发病前就出现皮肤瘙痒的症状，较为常见的疾病如糖尿病、胆汁性肝硬化、慢性肾病甚至某些肿瘤、肠道寄生虫、药食物反应等；体外原因可见化学物质刺激、虱蚤蚊虫叮咬等。随着年龄的增长，老年人此类症状的发生率逐渐升高[1],主要在于老年人皮肤老化、萎缩变薄、皮脂腺和汗腺功能减退而使皮肤干燥，弹性丧失，防御功能减退，极易受到外界刺激而诱发瘙痒。老年皮肤瘙痒症指年龄≥60岁、仅有皮肤瘙痒而无明显原发皮损常伴随继发的抓痕、血痂、苔藓样变或湿疹样变等为主要表现、每日或几乎每日瘙痒持续6周以上，病程迁延难愈，反复发作，可累及局部或全身皮肤，对患者的身心造成极大的影响[2]。安全有效的中医疗法成为当下医师治疗的主要手段之一。

1、病因病机

中医学将老年皮肤瘙痒症归为“风瘙痒”“血风疮”“痒风”“隐疹”等范畴。从中医命名可见，本病与风邪联系密切。老年人年龄增长，气血不足，营卫不和，卫外不固，腠理不密，易受风邪侵袭，发而为痒。或脏腑亏虚，气血两虚、肝肾阴亏，肌肤失于濡养，化燥生风，形成瘙痒；或情志抑郁，肝疏泄失职，气机阻滞，化热动风；或饮食不洁，损伤脾胃，运化失调，湿热内蕴，郁于肌肤而痒；或久病入络，经脉瘀阻，肌肤失养而痒[3,4,5,6]。

何勇[7]治疗老年皮肤瘙痒症患者，将其分为血虚肝旺证、风热血热证、湿热下注证及瘀血阻滞证；陈可儿[8]将本病分为血虚风燥证、肝肾阴虚证、血热风燥证、血瘀生风证、营卫不和证。朱震等[9]基于现代文献对老年皮肤瘙痒症证素分布以及用药规律研究发现，本病以血虚风燥证、气血两虚证、肝肾亏虚证最为常见，治疗当以养血益气、滋阴填精、活血祛风为法。常选用四物汤[10,11]、当归饮子[12,13]为首选方剂进行加减。可见风邪，不论内风还是外风，在本病中有着举足轻重的地位，临床医生多以治风为着眼点进行治疗。

老年皮肤瘙痒症一病虽多因年老腠理不密，风邪侵袭而起，然其常迁延反复，虽初期无明显皮损，但在反复搔抓后皮肤常有向湿疹、痒疹、淀粉样变改变的趋势，呈现出湿邪致病的特点，赵老称其为“顽湿”。赵老常言“善治湿者，当治皮肤病之半”认为湿邪在皮肤病病因中占有举足轻重的地位。湿邪常贯穿皮肤病的整个病理过程，急性期常有显著的湿象，就其病理病机而言不外乎湿热内蕴、热重于湿或湿重于热，在治疗上则根据湿、热二邪轻重不同进行加减治疗。而慢性期皮疹多表现为干燥粗糙、肥厚角化等症状，治疗则仍从湿着手，赵老认为湿邪有重浊、黏腻的特点，病程迁延日久，湿邪停滞、日久生热化燥，肌肤失于濡养，是导致慢性、肥厚性皮肤病的关键，因此，赵老以此为切入点，在治风止痒之余，从湿邪入手，辨证论治老年皮肤瘙痒症，取得较好的临床疗效。

2、湿热相结病难愈

老年人皮肤瘙痒问题，严重影响了患者的生活质量，反复搔抓患处，表皮脱失，皮肤屏障严重受损，轻者局部湿疹样改变，重者可痒疹样改变。瘙痒一直是皮肤科大夫关注的热点问题。《素问·至真要大论篇》有云：“诸痛痒疮，皆属于心……诸湿肿满，皆属于脾。”赵老在临床实践中发现，湿邪与热邪搏结贯穿本病的始终。可分为急性瘙痒(热盛证)、慢性迁延性瘙痒(脾虚湿盛证)。

2.1 急性瘙痒(热盛证)

火为热之极，多有“炎上”的特点。火证起病可由外感火热之邪引起，或由脏腑功能失调、“五气、五志”化火而起。本病热盛证患者临床多见皮肤瘙痒剧烈，遇热瘙痒更甚。患者反复搔抓后可见局部皮肤湿疹样改变，可见泛发红色粟粒大小丘疹、丘疱疹，鲜红灼热，轻度肿胀，抓破渗血、渗液流津，糜烂，结痂甚至合并感染者可出现脓性渗出。全身症状多见心烦、急躁，口干口苦，喜饮，夜寐不宁，大便秘结，小便黄赤。舌红火尖边红甚，苔黄或黄腻，脉弦数或滑数。

2.2 慢性迁延性瘙痒(脾虚湿盛证)

湿邪为病，病程多缠绵反复。有内、外湿之分。久居湿地、气候潮湿等外在湿邪可构成治病因素侵及机体；内在之湿则以脾湿为主，先天禀赋不足，或饮食、劳倦、情志过激而损伤脾土，脾运化失职，则内生脾湿。本病湿盛患者临床多见皮肤瘙痒剧烈，皮温不高，长期“瘙痒-搔抓-加重-更瘙痒”的恶性循环，致使局部皮肤痒疹样改变，皮损多见暗红色或灰褐色黄豆至蚕豆大小半球形坚实结节，可见抓痕、血痂，色素沉着、苔藓样变。全身症状多见思虑过度，自觉疲乏，口苦或黏，脘腹胀满，纳呆少食，夜寐不宁，大便偏干或黏腻不成形。舌胖、齿痕，苔黄腻或白腻，脉滑数或濡数。

3、湿热分治效力佳

3.1 清热除湿止痒

对于热盛明显的急性瘙痒的患者，本着急则治其标，当以清热为首。清热除湿汤[14]为赵老在龙胆泻肝汤基础上化裁而成，主要药物组成为：龙胆草9 g、生石膏30 g、生地黄15 g、大青叶15 g、车前草15 g、白茅根30 g、六一散15 g(滑石与甘草比例为6∶1,包煎),八药合用，标本兼治，即可散表之热，又可除脏腑内生之湿热，有着显著的清热除湿、凉血解毒的功效，临床上尤其适用于急性湿疹、过敏性皮炎、药疹、血热型银屑病、肝胆湿热型带状疱疹。

清热除湿汤所治瘙痒多为实邪所致，本方在多年的临床应用中对于热、湿、酒、食痒均有着缓解作用[15,16,17,18],赵老对于病情严重、瘙痒剧烈者可加白鲜皮、苦参、白蒺藜、地肤子、秦艽等祛风除湿止痒；搔抓渗出明显合并感染者可加马齿苋、土茯苓、肿节风、泽泻、萆薢以增强清热解毒利湿之效；心烦难寐者，可加石决明、珍珠母、生龙骨、生牡蛎等重镇安神止痒；口干者可加沙参、麦冬滋阴生津润燥。

3.2 健脾除湿止痒

对于慢性迁延性瘙痒患者，当缓则治其本，治法当以健脾除湿，佐以清热[19]。除湿止痒汤[20]是赵老根据多年临床经验而创制的方剂，主要药物组成为：白鲜皮30 g、地肤子15 g、炒薏苡仁15 g、干生地黄15 g、茯苓皮15 g、苦参9 g、白术10 g、陈皮9 g、焦槟榔9 g, 诸药合用，有健脾除湿止痒的功效，对治疗慢性瘙痒有着较好的临床效果。临床上尤其适用于亚急性或慢性湿疹、皮肤瘙痒症、色素性紫癜性苔藓样皮炎。

除湿止痒汤[21]在临床应用中对于脾虚湿盛所致瘙痒有着较好效果。赵老对于湿邪顽固难消时，常加入行气化湿之品如厚朴、枳壳、陈皮、木香以助脾运；搔抓后形成的顽固肥厚型皮损，顽湿痹阻之余常兼有气血滞经，加用当归、川芎、丹参、首乌藤等养血润燥，桃仁、红花、三棱、莪术软坚散结；对于情绪思虑过度者，可用郁金、柴胡、合欢皮理气解郁。对于剧烈瘙痒，反复搔抓形成痒疹者可用全虫方[22,23]除湿解毒、息风止痒。

4、验案举隅

患者，女，84岁。2022年7月21日就诊。主诉：全身皮肤瘙痒起疹5月余。现病史：5月前无明显诱因周身皮肤瘙痒，逐渐加重，搔抓后躯干四肢起疹，VAS评分8分，瘙痒影响睡眠，自行服用抗组胺药物，效果不显，口干口苦，心烦不宁，纳食不香，大便2～3日一行，质干难排，小便黄。查体：躯干四肢泛发红斑丘疹，抓痕、血痂，局部皮肤粗糙肥厚、糜烂渗出。舌尖边红苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：风瘙痒、湿疮，湿热证；西医诊断：老年皮肤瘙痒症、皮炎。治法：清热解毒，除湿止痒。处方：①清热除湿汤：龙胆草9 g、生石膏30 g、生地黄15 g、大青叶15 g、车前草15 g、白茅根30 g、六一散(滑石与甘草比例为6∶1,包煎)15 g, 3剂，水煎服，每日午饭0.5 h后服用。②除湿止痒汤加减：地肤子15 g、炒薏苡仁15 g、生地黄10 g、枳壳6 g、陈皮10 g、肿节风15 g、海桐皮10 g、牡丹皮10 g、沙棘3 g、绵萆薢10 g、徐长卿6 g、马齿苋10 g, 7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。③外治：清热消肿洗剂局部湿敷。

2022年7月28日二诊。药后瘙痒明显减轻，VAS评分5～6分，原有皮损较前消退，口苦减轻，心烦略有改善，纳呆，眠欠安，大便干，小便黄。查体：躯干四肢皮疹较前明显消退，糜烂渗出缓解，散发红斑丘疹，抓痕、血痂。舌红苔黄，脉弦滑。治法：健脾除湿，疏风止痒。①除湿止痒汤加减：前方去生地黄、枳壳、陈皮、马齿苋，加秦艽6 g、刘寄奴10 g、浮萍10 g、龙胆草3 g, 7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。②防参止痒颗粒(荆芥、防风、苦参、苍术、蝉蜕、牛蒡子、木通、当归、知母、生地黄、石膏、亚麻子、甘草)10 g, 日3次。③外治：复方黄连膏局部涂抹。

2022年8月4日三诊。药后症状稳定，无新发皮疹，VAS评分5～6分，纳呆，食后腹胀，无心烦，眠改善，大便略干，小便调。查体：躯干四肢散发红斑丘疹，抓痕、血痂、色素沉着，皮肤较前柔软，舌红苔黄微腻，脉滑。处方：前方去炒薏苡仁、秦艽、海桐皮、浮萍、龙胆草、牡丹皮、沙棘，加生薏苡仁15 g、芡实10 g、枳壳6 g、茯苓15 g、麦芽15 g、焦神曲10 g、钩藤10 g, 7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。

2022年8月11日四诊。瘙痒明显改善，VAS评分3分，原有皮疹大部消退，食欲改善，腹胀减轻，眠一般，大便略干，小便调。查体：原有皮损大部消退，少量红斑丘疹，抓痕、血痂、色素沉着。舌红苔黄，脉滑。处方：前方去枳壳、绵萆薢、焦神曲，加秦艽6 g、防风6 g、陈皮10 g, 7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后半小时服用。后随访2周，皮疹逐步消退，瘙痒明显减轻，搔抓频率减低，末次随访VAS评分1～2分。

按：笔者在治疗本例患者时，传承赵老学术思想，根据疾病的进程将清热除湿止痒(治标)、健脾除湿止痒(治本)、祛风除湿痒(标本兼治),贯穿始终。初诊患者热象显著，在反复搔抓后出现糜烂渗出感染之象，内治治以清热利湿、凉血解毒为首，然患者老年女性，脏腑亏虚，不宜攻伐过盛，故清热除湿汤午间服用。同时应用除湿止痒汤，健脾除湿，增强止痒之效，加用马齿苋清热解毒抗感染；徐长卿、肿节风、海桐皮祛风止痒。外治则应用清热消肿洗剂，直达病所，使局部血管收缩，抑制渗出，止痒。二诊患者急性红肿渗出明显减轻，目标转为标本兼治。在除湿止痒基础上加用刘寄奴助敛疮消肿，浮萍清热散风，秦艽祛风胜湿。配合中成药防参止痒颗粒，有扶正祛邪，祛风除湿，养血润肤的功效，临床发现其有很好的止痒功效[24]。患者渗出减少，应用复方黄连膏清热解毒、消肿止痒，同时膏剂剂型可以润泽肌肤，保护屏障。三诊、四诊，皮损消退，然患者脾气未愈，顽湿仍阻滞气机，增加麦芽、神曲、茯苓、芡实、陈皮、枳壳等健脾理气、消食导滞之品，方收良效。

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