1887年Hallopeau首次提出硬化性苔藓(Lichen sclerosus)这一术语，于1976年被国际外阴阴道疾病研究学会接受[1],1987年国际外阴协会将其更名为外阴硬化性苔藓(Vulvar lichen sclerosus, VLS)。其主要症状是外阴瘙痒及烧灼感，以外阴、肛周皮肤变薄、色素减退呈白色病变为主要特征[2]。儿童通常出现外阴疼痛、瘙痒、皮肤裂口出血、排尿困难[3],一般在青春期可自行消失。VLS有一个双峰表现，青春期前女孩中达到第一个高峰，在围绝经期和绝经后出现第二个高峰[4,5]。国内单中心研究认为我国女性VLS发病时间较早，发病年龄呈正态分布，25～30岁时达到高峰[6]。此病具有易复发、病程长等特点，可严重影响患者的健康和生活质量[7],是妇科较常见且难治的疾病之一。

1、病因病机

目前有关外阴硬化性苔藓的病因并不明确，西医认为该病与自身免疫、感染、遗传、局部刺激、性激素缺乏和氧化应激等因素有关[8]。中医中并无此病记载，根据其临床症状将其归为“阴痒”“阴痛”“阴蚀”的范畴，病因分为外因与内因。

1.1外因

隋代巢元方在《诸病源候论·妇人杂病诸侯》言：“妇人阴痒是虫食也。”认为该病主要由虫邪侵犯。张介宾在《景岳全书·妇人规》云：“妇人阴中生疮，多由湿热下注。”认为此病与湿热之邪密切相关。萧埙在《女科经纶》云：“妇人阴痒，多属虫蚀，始因湿热不已。”同样认为阴痒与虫邪有关，但其源头在于湿热之邪。

1.2内因

《女科指要》言“北方玄色入通于肾，开窍于前后二阴，厥阴之脉下行至阴器，前阴之部，乃厥阴肝脉之所主，少阴肾气之所贯……”指出前阴不仅是肝经所行之处，又是少阴肾气所到之处。隋代巢元方在虫邪基础上进一步提出脏虚这一病因，即“三虫、九虫在肠胃之间，因脏虚”。并在《诸病源候论·虚劳阴疮候》中曰：“肾荣于阴器，肾气虚，不能制津液，则汗湿，虚则风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在与皮肤，故痒，搔之则生疮。” 再一步说明阴疮与肾之间的关系，也与外邪风相关。周学海《读医随笔》所云：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”认为肝气调畅对各脏腑经络起着重要的作用。明代薛立斋于《女科撮要》中云：“妇人阴疮，乃七情郁火，伤损肝脾，湿热下注。”认为此病为郁而化火，伤及肝脾，致湿热下注于阴器。清代顾世在《疡医大全·前阴部》言：“妇人阴户作痒，乃肝脾风湿流注，亦有肝火郁结而成”认为本病在脏与肝脾有关，在外与风、湿相关。

除了肝脾肾之因外，部分医家认为与气血也有相关性。如陈自明在《妇人大全良方》中记载：“阴中必生疮…。此皆由心神烦郁，胃气虚弱，致气血留滞……”

综上所述，此病内因之根本为肝脾肾三脏虚损，外因责之于风、虫、湿热之邪。

2、辨证分析

依据中医辨证论治，将该病分为肝肾阴虚证、肝经湿热证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证以及血虚化燥证。

2.1肝肾阴虚证

《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝”。可见肝肾二脏为母子关系，二者可相互影响。若平素肝肾不足，或产育过多，或性生活过度，或年老肾亏，太冲脉衰[9],易致肝肾阴虚，肝藏血，肾藏精，精、血均为阴，阴虚生风，风动则痒，所以妇女外阴瘙痒不宁；阴虚生热消耗津液，不能濡润外阴肌肤而致外阴干枯。症候特点：阴部瘙痒，夜间加重，外阴皮肤萎缩，变白，病损部位有裂口，严重者大阴唇扁平，小阴唇消失；伴有五心烦热，腰膝酸软，舌红苔少，脉弦细而数。

2.2肝经湿热证

厥阴之肝经走阴器，肝主情志，平素情绪易怒、暴躁或欠佳则肝郁，肝郁而化热，湿热互结，流注于下焦，浸渍阴部而发病。症候特点：外阴皮肤黏膜脱色或发白，局部组织萎缩或增厚、缺乏弹性，阴部瘙痒灼痛有破损，伴有带下量多，色黄如脓，稠黏臭秽，头晕目眩，口苦咽干，心烦不宁，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数等。

2.3脾肾阳虚证

外阴白色病变部位在会阴，与脾、肾密切相关。《难经·二十二难》说：“气主煦之。”即当气的温煦作用失常时，会出现虚寒性病理变化。肾阳为一身阳气之根本，脾肾阳虚，阴寒内生，则经脉失于温煦，气血运行不利，致阴部失养。又因肾为先天之本，脾为后天之本，脾为气血生化之源，脾肾两虚，则精血生化乏源，阴部故无法获取足够营养，阴部出现萎缩，变白。症候特点：外阴皮肤萎缩，变白或增厚粗糙，皮肤干燥皲裂，阴毛脱落，伴有肢体浮肿、夜尿频多、大便稀薄、面色晦暗，舌暗苔白，脉沉等。

2.4肝郁脾虚证

平素肝郁，失于疏泄，无以助脾，使脾失健运；或平素脾虚，失于健运，湿热内停，土壅木郁而发病。症候特点：外阴皮肤瘙痒、疼痛、萎缩、色素脱失，伴有带下稀薄无臭、腹胀腹泻等。

2.5血虚化燥证

久病耗伤精血，或年老精亏血少，或长期营养不良，营血生成不足，致肌肤失于濡养，经脉失于调和，血虚化燥，则阴道干涩、肌肤出现干燥皲裂、毛发干枯不荣，《素问·阴阳应象大论》曰：“燥胜则干。”刘完素在《素问玄机原病式·燥类》说：“诸涩枯涸，干劲皲竭，皆属于燥。”进而血虚化风，风动则痒。正如《诸病源候论》中言：“白癣之状，白色硿硿然而痒。此事腠理虚而受风，风与气并，血涩而不能荣肌肉故也[10]。”症候特点：外阴皮肤黏膜变白，干燥无光泽，皮肤增厚变硬，有皲裂，伴有面色萎黄、头晕眼花、心悸、舌质红、舌苔薄白、脉细等。

3、治疗方法

西医治疗此病多为糖皮质激素、物理、手术、封闭注射以及臭氧等疗法[11],但副作用也随之而来，导致患者心理负担加重。对于外阴硬化性苔藓的治疗，中医主要分为内治、外治及内外合治法。

3.1中医内治法

刘金星教授常用补肾养精汤为主方治疗肝肾阴虚证的外阴白斑以补肝肾固本，治疗后患者瘙痒、疼痛明显减轻及外阴皮肤色素恢复[12]。莎玫教授认为此病多与湿热内盛或阴血亏虚生风有关，故采用理郁升陷汤以疏肝理气、滋阴养血、清利湿热、活血通脉，应用此剂后瘙痒减轻、外阴皮肤裂口缩小[13]。孙璇将80例血虚风燥型外阴硬化性苔藓患者分为对照组与治疗组，治疗组予以当归饮子口服，对照组给予他克莫司软膏，治疗3个疗程后，治疗组在恢复皮肤弹性、颜色方面明显优于对照组，并且治疗组无不良反应和副作用[14]。相关文献表明，VLS与细胞免疫功能异常密切相关[15]。刘艺等[16]发现归芍左归饮提高细胞免疫能力，改善人体免疫力，从而使外阴病损部位的症状逐渐减轻。

中医医家谨守病机、因证施治，肝肾阴虚以补肝肾益精血，肝经湿热以疏肝利湿，血虚化燥予以养血润燥，对于改善外阴硬化性苔藓均有较好的疗效。

3.2中医外治法

《金匮要略》首次记载了“狼牙汤洗之”的方法来治疗该病，晋代葛洪《肘后备急方》中亦言：“阴痒汁出。嚼生大豆黄，涂之。”

3.2.1中药熏洗法

《素问·阴阳应象大论》云：“其有邪者，渍形以为汗。”即通过药物熏洗、坐浴等方式，在发汗去邪同时可使药物更好地被皮肤吸收。伍娟娟教授从“玄府”入手，认为中药熏洗能使外阴“玄府”开通，从而使药液作用充分发挥[17]。现代研究也发现中药液以热力辅助，通过局部组织的渗透功能促进血液循环、组织营养的代谢改善达到高吸收的目的，进而发挥药液的最佳治疗效果[18,19]。相关研究显示对局部皮肤加热影响药物的停留时间，在42℃皮肤温度下进行局部皮肤加热，在最初3～5 min内，皮肤血流量迅速增加；随后25～30 min内，血流量适度下降，然后缓慢增加至最大值[20]。刘文娥教授常用自拟外洗方治疗外阴白色病变，其药物组成为蛇床子30 g,苦参20 g,百部20 g,鸡血藤15 g,威灵仙15 g,防风10 g,白芷10 g,白及10 g,甘草5 g,通过熏洗改善外阴局部皮肤的血液循环达到清热燥湿、杀虫止痒之目的[21]。吴小兰采用随机对照方法将60例VLS患者随机分为两组，治疗组用外阴白斑熏洗方熏洗治疗，对照组用糠酸莫米松乳膏治疗，连续治疗3个月后评价外阴白斑熏洗方在改善病损区皮肤增厚、色素减退、皮肤萎缩等方面有明显的临床疗效并且安全可靠[22]。

3.2.2中药涂擦法

清代医家徐灵胎曾说“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而其入腠理，铜镜贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法也。”这一段话阐述了将药物直接接触到皮肤组织，容易被肌肤吸收使药达病所。刘桂兰等[23]将中药观察组35例与西药组35例进行对比，中药观察组给予科室自制白斑膏(熟地50 g,黄精50 g,黄芪50 g,补骨脂20 g,龙胆草20 g,苦参40 g,蝉蜕20 g,百部30 g,土鳖虫10 g,红花30 g,大黄50 g,白芷15 g),西药对照组予以黄体酮油膏，3个疗程后得出结论中药观察组改善阴部痒、痛，皮肤变白萎缩效果良好。组胺为身体内的一种化学传导物质，在皮肤中组胺由肥大细胞释放与H1受体结合引起瘙痒导致神经肽的释放，从而使瘙痒扩散[24]。蛋白酶活化受体-2(PAR-2)属于跨膜受体最大家族G蛋白偶联受体(GPCR),可被内外源性丝氨酸蛋白酶激活，在免疫应答功能、炎症以及过敏反应中发挥生物学作用[25,26]。王桂萍等[27]进行小鼠动物实验发现白斑膏不仅能抑制PAR-2的释放，而且可以通过透皮吸收降低小鼠血清中组胺的浓度，由此可见白斑膏具有止痒消炎作用。竹红菌素软膏可促进病灶肤色和细胞组织特性的恢复，崔荔群给观察组予以常规治疗，治疗组在对照组基础上给予竹红菌素软膏，2个月后得出治疗组患者的临床总有效率为93.33%[28]。

3.2.3针灸法

《女科秘旨》提到：“阴中诸病，照海穴在足内踝下，归来在天枢下七寸，”为该病提供了针灸治疗思路。《锦囊秘录》言：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者。”经脉的主要功能是运行血气，贯通阴阳，使全身内外都能得到营养物质的供应，将针刺于相应穴位上可加强这一功能。现代研究发现针灸刺激腧穴能够使病变部位的血流供应好转，改善经络气血的运行[29]。黄梅依据太冲为肝经原穴、腧穴可治疗精神情志疾病及循行路线上的痛症；三阴交为妇科病之要穴、肝脾肾三脏同调；公孙是脾经络穴，通于冲脉，有健脾益胃之功；水道、归来为近端取穴；血海、曲池共奏清热解毒之效；关元为任脉之穴、循经选穴，治疗肝郁脾虚型外阴白斑[30,31]。另有一项临床观察选取5例正常对照组，30例VLS患者为试验组对外阴阿是穴围刺法治疗，每月连续15天为一疗程，连续3个疗程后证实治疗外阴硬化性苔藓围刺法效果优异，如阴痒、阴痛等症状有了明显改善[32]。

3.2.4针洗结合法

王桂萍老师在临床中以肝俞、肾俞、蠡沟、阴廉、三阴交、会阴、皮损局部阿是穴针刺30 min,并配合当归补血汤加减每日早晚各坐浴15～20分钟，1个疗程是1个月，共3个疗程，治疗后52例患者的总有效率为94.23%,而且晕针、风团等不良反应也未出现[33]。张蕊等[34]随机将90例患者分为3组，分别为针刺组30例、中药外洗组30例、针洗联合组30例，针刺组外阴局部微针针刺每天30 min,外洗组每晚中药洗剂坐浴熏洗30分钟，针洗联合组白天阴部局部针刺、晚上中药熏洗，最后结果显示针洗法治疗肝肾阴虚型外阴硬化性苔藓疗效显著。

3.2.5洗擦结合法

禤国维教授认为VLS重要的发病病因为风、热、湿、燥，应用消炎止痒洗剂(主要成分为大飞扬、苦参、地榆、大黄、蛇床子等)、飞扬洗剂(主要成分为大飞扬、苦参、地肤子、香薷等)和香莲外洗液(主要组成为丁香、藿香、黄连、龙胆草、大黄、百部等)搭配紫草油外擦，这些措施使得外阴红肿、糜烂等症状明显好转进而促进皮肤疮面愈合[35]。

正如清代吴师机在《理瀹骈文》中所记载：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”说明虽然外治法与内治法的给药方法与途径不同，但以中医病因病机为指导同样可以发挥相当好的效果。

3.3中医内外合治法

吴新华老师重视气机，以清疏肝方口服，等病情好转后，将药物做成水丸并搭配清热利湿方或外阴白斑方(每日20分钟熏洗)治疗3个月，患者阴唇皮肤弹性恢复、瘙痒完全消失并停药后未再复发[36]。韩迎娣等[37]在对照组病变部位涂糠酸莫米松乳膏，治疗组以对照组为基础加乌脂温阳方联合针刺治疗，3个月后证实乌脂温阳方联合针刺帮助改善外阴皮肤组织的免疫功能，同时使患者的生活质量有了质的提高。另有一项临床研究发现左归四妙饮联合外阴熏洗可提高细胞免疫功能[38]。

内外合治法既重视内服药物以治本，又重视局部外用药物以治其标，是对机体整体进行全面的调整。

除了上述治法外，张茂祥等[39]利用局部推拿加中药熏洗治疗老年外阴白斑，该方法加速局部水肿的消退、缓解外阴瘙痒等症状。李云君教授[40]用放血疗法治疗外阴白斑，患者自觉症状明显改善。

4、总结

外阴硬化性苔藓是易反复、病程长的一种外阴慢性损伤性疾病。中医认为内因之根在肝脾肾，外因责之于风、虫、湿、热，并根据辨证思维分为肝肾阴虚证、肝经湿热证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证以及血虚化燥证。中医内治口服汤药以治本，外治为中药熏洗、中药涂擦、针灸等以治标，内外结合法标本兼治，在减轻外阴瘙痒、改善外阴病损皮肤弹性、萎缩、色素减退等方面有极大的优势并且安全性高、复发率低。患者心理压力显著减小，生活质量逐渐提高。但本病目前没有标准的治疗方针，因此探索有效且经济为患者更易接受的中医疗法为今后主要研究方向。

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文章来源:宋美英,李红梅.外阴硬化性苔藓中医证治研究进展[J].现代中医药,2024,44(03):12-16.