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揿针联合肌电生物反馈治疗脑卒中后吞咽功能障碍的临床研究

2024-07-18 73 上传者：管理员

摘要：脑卒中是中枢神经系统常见病、多发病，脑卒中对吞咽神经控制区造成的损害可导致吞咽困难，是神经源性吞咽困难的主要原因[1]。研究显示，吞咽困难会延长住院时间，增加死亡率[2]。近年来，揿针凭借留针久的特点，在脑卒中后吞咽功能障碍针灸治疗领域取得了较大进展[3]。肌电生物反馈在诱导大脑神经重塑方面具有较大优势，近年在脑卒中康复中应用广泛[4]。

关键词：
中枢神经系统
吞咽功能障碍
揿针
肌电生物反馈
脑卒中
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脑卒中是中枢神经系统常见病、多发病，脑卒中对吞咽神经控制区造成的损害可导致吞咽困难，是神经源性吞咽困难的主要原因[1]。研究显示，吞咽困难会延长住院时间，增加死亡率[2]。近年来，揿针凭借留针久的特点，在脑卒中后吞咽功能障碍针灸治疗领域取得了较大进展[3]。肌电生物反馈在诱导大脑神经重塑方面具有较大优势，近年在脑卒中康复中应用广泛[4]。肌电生物反馈能捕捉人体微弱的肌电信号，将信号放大并转换成患者可以接受的图像和指令，使患者实现自我控制瘫痪肌肉的功能锻炼[5]。本研究以揿针联合肌电生物反馈治疗脑卒中后吞咽功能障碍患者，观察其治疗效果。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2022年3月浙江省人民医院康复医学科收治的124例脑卒中后吞咽障碍患者，采用随机数字表法分为对照组与治疗组，每组62例。本研究通过医院伦理委员会批准（审批号：2019KY218），患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合脑卒中偏瘫的西医诊断标准[6];(2）符合中医“类噎膈”“痦痱”“喉痹”等诊断标准[7];(3）符合脑卒中后吞咽功能障碍诊断标准[8];(4）首次发病，年龄20～80岁，病程10～60 d;(5）生命体征稳定，简易精神状态检查量表（MMSE）评分≥24分[9]。排除标准：（1）中、重度失语；（2）舌咽迷走神经的周围神经部分损伤；（3）具有出血倾向，不适于针刺干预者。

1.3 治疗方法

两组患者在给予调控血压血糖、营养神经等常规对症治疗基础上，对照组予肌电生物反馈治疗。采用神经功能重建仪（上海涵飞医疗器械有限公司生产，型号AM900A）的触发反馈模式进行治疗，设置电流强度10～35 m A、频率65～100 Hz、波宽250 s，连续刺激10 s后休息10 s。治疗时患者取坐位，将电极置于双侧颏下肌群、二腹肌前腹处，患者通过反馈的视听指令来启动吞咽，并通过自我控制维持吞咽的力量及时间。当患者听到“使劲”提示音时启动吞咽，当咽部肌群自主运动强度达到预定值时，治疗仪有电流输出刺激吞咽肌群使喉结上抬维持，当听到“放松”指令时，患者应尽可能放松吞咽肌群并适当吞食0.5 m L左右温水，以维持口腔湿润利于吞咽的启动。肌电生物反馈治疗每日1次，每次30 min，连续治疗28 d。治疗组在对照组基础上进行揿针治疗，选穴：靳氏舌三针[10]、双侧风池、完骨、翳风、列缺。用碘伏进行局部消毒后，将华佗牌0.25 mm×2.0 mm一次性无菌揿针（苏州医疗用品有限公司，批号200802F2）垂直埋入穴位中，揿针保留20 h，每日1换，连续治疗28 d。

1.4 观察指标

1.4.1 标准吞咽功能评定法[8]

标准吞咽功能评定法（standard swallowing function assess,SSA）检查包括意识、呼吸、喉功能及咽反射吞咽水试验与饮水试验。总分为17～46分，分数越高表示吞咽功能越差。1.4.2洼田饮水试验[11]患者喝下30 m L温开水，观察和记录饮水时间、有无呛咳等。Ⅰ级：能一次性喝完，无呛咳及停顿；Ⅱ级：分两次以上喝完，无呛咳和停顿；Ⅲ级：能一次性喝完但有呛咳；Ⅳ级：分两次以上喝完，但有呛咳；Ⅴ级：常常呛咳，完全饮完有困难。Ⅰ～Ⅴ级分别计1～5分。

1.4.3 才藤分级[12]

日本学者才藤荣一设计的藤氏吞咽障碍7级评价法，1～7级分别表示：唾液误咽、食物误咽、水的误咽、机会误咽、口腔问题、轻度问题、正常范围。

1.4.4 表面肌电图（s EMG）检查

采用神经功能重建仪中的表面肌电诱发模式对患者进行表面肌电检查。患者取坐位，将电极片贴于双侧颏下肌群、二腹肌前腹处，检测患者吞咽5 m L水时体表肌肉肌电活动，检测3次，记录最大波幅和吞咽时限，取平均值。

1.5临床疗效评价[13]

无效：吞咽障碍改善不明显，洼田饮水试验评定>Ⅲ级；有效：吞咽障碍改善明显，洼田饮水试验评定Ⅱ级；显效：吞咽障碍消失，洼田饮水试验评定Ⅰ级。总有效率=（显效患者数+有效患者数）/总患者数×100%。

1.6 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）形式表示，组间比较采用独立样本t检验、组内比较采用配对样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）[M (Q1,Q3）]形式表示，采用MannWhit-ney U检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者一般资料比较

治疗前两组性别、年龄、病程、卒中类型等比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者一般资料比较

2.2 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗前后SSA评分及洼田饮水试验评分比较

治疗前，两组患者SSA评分和洼田饮水试验评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者SSA评分和洼田饮水试验评分较治疗前均下降（P<0.05），且治疗组比对照组降低更明显（P<0.01），见表2。

2.3 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗前后才藤分级比较

治疗前两组患者才藤分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者与治疗前比较才藤分级均提高（P<0.05），且治疗组比对照组升高更明显（P<0.01），见表3。

表2 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗前后SSA评分和洼田饮水试验评分比较

表3 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗前后才藤分级比较[级，M(Q1,Q3)]

2.4 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗前后s EMG检测指标比较

治疗前，两组患者平均波幅和吞咽时限比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者较治疗前平均波幅升高，吞咽时限缩短（P<0.05）；治疗后治疗组平均波幅和吞咽时限均优于对照组（P<0.01），见表4。

2.5 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者总有效率比较

治疗后，治疗组总有效率90.32%(56/62）显著高于对照组的70.97%(44/62），差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。

3、讨论

脑卒中后吞咽功能障碍患病率为22%～70%，临床上表现为吞咽效率和安全性的改变[14]。脑卒中后吞咽障碍及因吞咽障碍长期胃管置入可导致多种并发症，如继发营养不良、残疾、肺炎和增加死亡风险等[15]。

中医认为，脑卒中后吞咽功能障碍是在五脏亏虚基础上，受风火痰瘀之扰，清窍痹阻、经络失运、神不导气而发。根据本病呛咳、吞咽困难及声音嘶哑等表现可归属于“中风”“喑痱”“噎嗝”等范畴。针灸可刺激神经末梢感受器，帮助感觉输入，促进受损的大脑皮层和皮层下神经恢复，改善舌咽神经和反射弧功能[16]。揿针具备传统针刺的功效，但刺激量更稳定，留针时间更长，是一种新型辅助增效的针灸治疗方法。肌电生物反馈是目前治疗卒中后吞咽功能障碍的常用手段，能直接观察患者重复任务后肌电振幅和吞咽时限的改变，使吞咽力量、协调性训练简单化[17]。

本研究显示，治疗后治疗组总有效率、才藤分级显著高于对照组，洼田饮水试验评分与SSA评分低于同期对照组，认为肌电生物反馈联合揿针治疗脑卒中后吞咽功能障碍的效果较好。考虑与本研究揿针治疗所取穴位在吞咽中枢延髓附近相关，该部位气血充足，深部有舌咽、舌下神经通过，可使喉咽经络得以濡养[16]。揿针通过皮部和络脉调节经络发挥功效，且长时间留针增加刺激总量，获得持续性的治疗效果[3]。同时，从s EMG检测结果中得出，治疗后治疗组的平均波幅升高更明显、吞咽时限更短，进一步提示揿针联合肌电生物反馈能够改善脑卒中患者吞咽功能障碍，两者联合治疗在改善咽神经反应、把控吞咽动作精准度方面更具优势。

表4 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者治疗前后s EMG检测结果比较[M(Q1,Q3)]

表5 两组脑卒中后吞咽功能障碍患者临床疗效比较

参考文献:

[3]唐家威,谢芳.揿针疗法的临床应用研究进展[J].中医研究,2023,36(1):92-96.

[6]赵建国,高长玉,顼宝玉,等.脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)[J].中国中西医结合杂志,2006,26(10):948-949.

[7]梁文杰,方朝义,沈莉,等.实验诊断学在现行《中医病证诊断疗效标准》中的应用分析[J].河北中医药学报,2011,26(2):47-48.

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[9]周小炫,谢敏,陶静,等.简易智能精神状态检查量表的研究和应用[J].中国康复医学杂志,2016,31(6):694-696.

[10]张弛,毕霞,邵静雯,等.靳氏三针联合吞咽功能训练对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察[J].四川中医,2020,38(9):201-204.

[11]华锋凯,玉铭,龚献莲,等.脑卒中吞咽障碍评估及进食护理研究进展[J].护理研究,2022,36(4):691-694.

[12]徐良额,张圣,江秉泽,等.才藤氏评级法对帕金森病患者吞咽功能筛查的意义及与长期营养状态的关系研究[J].浙江医学,2020,42(15):1598-1608.

[13]郭艳侠,张莹.神经肌肉电刺激联合吞咽训练治疗急性脑梗死后吞咽障碍临床研究[J].中国实用内科杂志,2019,39(12):1084-1087.