近年来，复发性流产发生率呈上升趋势，随着流产次数增多再发生流产的风险也明显增加，严重影响女性身心健康，成为生殖领域的棘手问题[1]。中医学对本病的认识已久，可归之于“滑胎”“堕胎”“数堕胎”等范畴。中医药辨证论治复发性流产在长期医疗实践中具有其独特的优势和确切的疗效。傅萍教授，师从何氏妇科三代传人何子淮先生，江南何氏女科外姓传人，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医。针对复发性流产，傅老师提出孕前调养、当月促孕及孕后安胎三步走的动态连续策略[2]。“滑胎重孕前，根深方叶茂”，孕前诊疗是治疗复发性流产的关键一环。但傅老师也强调试孕当月调理与胎孕从无至有这一过程息息相关；孕后也需辨证安胎，为胎元稳定保驾护航。傅老师入杏林近五十载，在助孕安胎方面颇有造诣，笔者跟师左右撷取一二，总结如下。

1、察周候氤氲，阴阳合乃孕

袁了凡云：“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时。”万物生长莫不离阴阳交而后神明现，人之生必合父母之精，两精相搏，形神乃成。妇人一月行一经，试孕当月的周期调理关系着胎孕的形成与否及其胚元活力高低，可谓至关重要。

1.1 益肾察周，调和冲任

月经期胞宫血海满盈，重阳转化，是满则溢，血室大开溢下，泻而不藏，冲任气血以下行为顺[3]。此时活血通络，事半功倍，傅老师多以桃红四物汤合失笑散为底方加减，或用益母草、龙血竭等助经血畅排。经后期血海胞脉空虚，阴血不足，肾封藏脾生化，在先后天精气充养之下，阴水渐长，精血蓄积，胞宫藏而不泄，当滋癸水养精血以待重阴。傅老师多用益肾生精，养血调冲之法，方用熟地黄、枸杞子、当归、川芎、香附、丹参、鸡血藤、虎杖、肉苁蓉、菟丝子、仙灵脾、巴戟天、甘草等。

1.2 静待的候，以验其精

《女科证治准绳·胎前门》：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间……此的候也……顺而施之则成胎矣。”经过蓄养，经间期迎来重阴必阳、阴极转阳之“真机期”，此期宜滋养肾阴，鼓舞肾阳，疏利冲任，生发气血，化瘀通脉以激发正常排卵[3]。傅老师治以温肾助阳，疏利促排，予益肾毓麟汤化裁促进卵泡发育，方用当归、川芎、熟地黄、枸杞子、菟丝子、覆盆子、党参、黄芪、紫石英、巴戟天、紫河车、仙灵脾、丹参、香附等。试孕月从月经第5天起施药，以益肾填精为主结合卵泡监测，若B超监测优势卵泡≥1.8 cm，同时促黄体生成素（LH)>40 IU/L，雌二醇（E2)>750 pmol/L或250 pg/m L，此时卵泡质量佳，嘱试孕[4]。正当男精壮，女情动，阴阳和，交而孕，孕而育，育而子健。

1.3 针刺破卵，适时扳机

若遇卵泡难发难自破者，除常规运用破卵针外，傅老师推崇运用针灸促排卵破卵。常用穴位有气海、关元、命门、肾俞、太冲、中极、归来、阴陵泉、三阴交、子宫穴、血海穴、足三里等，运用针法调冲任，行气血，适时扳机，使得一举即中。

1.4 温肾通络，养精种玉

经前期血海趋于满盈，阴精阳气已极，冲任气血充溢，是为两精相搏成功着床的物质准备[5]。傅老师在此期先治以温肾养血、通络助孕，自拟养血试孕方：熟地黄、枸杞子、巴戟天、桑寄生、续断、菟丝子、覆盆子、路路通、皂角刺、当归等，加用丝瓜络、石见穿、白芥子、橘络等擅走窜行散之品，补肾活血通络，温阳促气化。后予养血试孕方配伍桑寄生、苎麻根、阿胶珠益肾养血助孕，为填埋育种夯实地基，以备精血化气温养玉种。

2、孕后防先兆，三法固胎元

《明医杂著·妇人半产》：“其有连堕数次，胎元损甚者，服药须多，久则可以留。”反复胎堕者，贵在坚持治疗，以求得胎元健固，孕娩平顺。何氏女科强调孕前应分因论治，预培其损；孕后宜及时安胎，辨证调护，保胎应维持至胎元稳定或超过以往流产时间，不可待其发生胎漏、胎动不安先兆后再行诊治。傅老师认为补肾固冲为安胎之根本，益气健脾为安胎之源泉，清热养血为安胎之基础。临证辨病辨证相结合，以此为基联合滋阴凉血、化瘀止血、疏肝和胃、益气升提、清热利湿以稳固胎元。

2.1 益火培土，安奠二天

肾为先天之根，潜藏天癸，肾虚则根怯；脾为后天之本，厚德载物，脾虚则本薄，而安胎全赖脾肾。肾阳虚衰，脾阳不振，则冲任失固，气血不足，胞宮失养，胎无所附，多见胎漏、胎动不安，久之易成数堕胎。何氏女科认为滑胎重脾肾，补肾健脾当为安胎第一法。孕后若见腰骶酸楚、阴道漏红、淋漓不净、神疲乏力、舌暗淡脉细滑等脾肾两虚、胎元不固之证，傅老师根据何氏女科经验结合自身体会拟补肾健脾安胎方治疗，组成：桑寄生、苎麻根、菟丝子、覆盆子、太子参、黄芪、白芍、黄芩、狗脊、白术、阿胶珠、当归身、甘草等。同时密切关注绒毛膜促性腺激素（HCG）、E2、孕酮（P）变化，妊娠早期HCG每1.8～2日上升一倍及E2持续上升提示胚胎发育较好，较高水平的雌激素以及雌激素水平持续稳定增长亦提示良好的妊娠结局[2,6]。若阴道漏红难止，加仙鹤草、藕节、乌贼骨等收敛止血安胎之品；若出血量多，另予白及3～6 g研末吞服；若E2上升欠佳或P偏低者，在排除异位妊娠、难免流产的情况下，酌情加用仙灵脾、巴戟天、紫河车粉、蛤士蟆等温肾阳、填肾精，以助胚胎发育[2]。补肾以固胎本，培脾以养血源，益火培土，气血双生，气载胎，血养胎，本固血充方能系胎载胎。

2.2 滋水涵木，凉平相火

阴平阳秘，精神乃治。阴平者，清降而不寒藏；阳秘者，温升而非热烁。肝藏血，主疏泄，体阴而用阳；肾藏精，司封藏，主一身阴阳。肝肾同居下焦，共寄相火，故肝肾本同源，精血本互生。女子以血为本，以气为用，故历来有“女子两先天”“女子以肝为先天”之说。若肝血失荣，则胎无以荫矣；若肝气横逆，则胎亦上冲矣。《景岳全书·妇人规》云：“胎热者，血易动，血动者，胎不安。”女子妊娠，阴血下聚养胎，肝肾阴精匮乏，虚热易内生，相火易妄动。相火若过盛，不能生气养胎，反食气伤精，热灼胞胎，胎动不安，发为堕胎。临证常见孕后腰酸腹坠，阴道少量漏红，色鲜红或深红，质稠，口干身热，心烦少寐，小便短黄，大便欠畅，舌红苔黄，脉滑数或弦滑。故傅老师在孕后安胎时注重肝肾同治，以养肝阴、滋肾液为治，创凉血滋阴安胎方：桑叶、苎麻根、白芍、黄芩、旱莲草、阿胶珠、甘草、桑寄生、丹皮、生地黄、麦冬等。若热盛阴亏者，可另予新鲜铁皮石斛嚼服；若大便干结者，加南北沙参、瓜蒌仁、玉竹滋阴清热、润肠通便。因滑胎孕妇本虚，故用药忌过猛，当选凉润柔补之剂。壮水之主以制阳光，胎火上炎当以水济。胚胎安居胞宫，恰似子实埋于土壤，胎根需汲取地水以濡养灌溉，乙癸同源，滋肾水涵肝木，凉润孕土，玉种方可茁壮成长。

2.3 养血活血，固护胎元

女子经、带、胎、产、乳，均以血为本。《血证论》云：“妇人以血养胎，血或不足，或不和，于是有胎气诸证。”当今女子，久坐少动，多食肥甘，血脉壅塞，加之多思多虑，气郁不达，阳郁不畅，入营迫血，而致血热，久之气血俱衰；其若受孕，血结成胎，必失封固，气血本衰，稍劳即亏，气失固摄，血溢脉外，胎元应之，动而不安，瘀血阻滞，胎无所容，失养坠堕。“新血不滋，旧血不下，设或有子，不以迟晚则必堕。”冲为血海，任主胞胎，瘀不化则冲任难固，积不散则新血不生。故女子妊娠安胎，难离养血活血，调固冲任之理。瘀血所致滑胎临证多见阴道漏红时多时少，色暗红夹块，腰胀或伴小腹刺痛，舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉沉滑无力。辅助检查可存在宫内液性暗区、血栓前状态等。但女子之血，宜盛不宜衰，宜活不宜瘀，宜通不宜塞，宜平和不宜寒热，宜调养不宜克伐。傅老师常治以化瘀止血安胎方：桑寄生、苎麻根、太子参、黄芪、白芍、黄芩、旱莲草、阿胶珠、当归身、甘草、白术、赤芍、丹参等。若超声提示子宫动脉血流阻力偏高、血小板聚集及血浆D-二聚体偏高者，常用三七粉3～6 g，并酌情加大赤芍、丹参、当归剂量或加用川芎等增强活血消瘀之力；若漏红较重者予三七粉1.5 g合白及粉3 g吞服；若偶有腹痛，漏红反复发作，超声提示宫内液性暗区较大者，则予三七粉3 g合白及粉3 g吞服[5]。三七，甘苦温之品，归肝、胃经，善于散瘀止血、消肿定痛，能于血分化其瘀，是一味活血止血之佳药。白及，甘苦涩寒之品，归肺、肝、胃经，功专收敛止血、消肿生肌，为一味收敛止血之要药。两者一散一收，止血而无留瘀之弊，活血而无动血之虞，研末吞服，效果佳[5]，使瘀血散去则新血得生，冲任得养则胞胎得固。

3、验案举隅

杨某，女，30岁，2018年8月20日初诊。主诉：难免流产3次，末次难免流产清宫术后3 d。月经史：14岁初潮，经期5～7 d，月经周期30～37 d，量中，无痛经史。婚育史：已婚，0-0-7-0，既往3次不良妊娠史，4次药流不全加清宫史。现病史：曾连续4年非意愿妊娠行药流术，又因药流不全行清宫术。4年前于外院行宫腔镜下子宫不全纵膈电切割术。3年前孕5个月胎停（双胎）行引产术，近1年连续2次孕50余天难免流产行清宫术。患者形体偏胖，胃纳可，夜寐安，二便尚调，时感腰酸。既往1次子宫纵膈电切割史，3次难免流产，数次清宫史，精神甚为紧张，来诊要求调理。辅助检查：8月17日血常规：血红蛋白84 g/L，血小板405×109/L。舌脉：舌淡暗，苔薄白，脉细滑。中医诊断：滑胎———正虚血瘀；西医诊断：（1）习惯性流产；（2）贫血。治法：益气扶正，祛瘀生新，予生化汤加减，药物组成：当归12 g，川芎、赤白芍各10 g，丹参15 g，生蒲黄20 g，香附15 g，焦山楂20 g，炒莲房15 g，益母草24 g，桃仁10 g，怀牛膝15 g，潼蒺藜12 g，党参、太子参、生黄芪各15 g，水煎服，每日1剂，连服7剂。并嘱忌服生冷，保持外阴清洁，适量活动。另予多糖铁复合物胶囊150 mg，口服，每日2次。嘱经转2次复诊。

二诊（2018年10月15日）：末次月经10月1日，经行如前，量偏少，色暗，3 d净。时感乏力，形体偏胖，纳谷不馨，夜寐安，二便尚调。10月10日本院行宫腔镜下探查+粘连分离术：左侧输卵管开口处轻度膜性粘连以微型剪刀予以锐性分离。辅助检查：10月2日血性激素：E234.39 pg/m L,LH 6.25 IU/L，促卵泡激素（FSH)6.37 IU/L,P 2.58 nmol/L，睾酮（T)1.34 nmol/L，泌乳素（PRL) 29.13 ng/m L;D-二聚体440μg/m L；血常规：血红蛋白105 g/L，血小板正常范围。夫妻双方染色体检查：46XY、46XX。封闭抗体：CD3-BE:-5.9,CD4-BE:-0.2,CD8-BE:-2.4。丈夫精液：镜下精子计数：93个，前进精子百分率67.71%，活动精子百分率76.34%。舌脉：舌暗红边齿痕，苔薄，脉细弦。中医辨证：脾肾亏虚血瘀。治法：温肾健脾，祛瘀调冲，予培土毓麟汤加减，药物组成：党参、黄芪、白术、淮山药各15 g，熟地黄12 g，菟丝子、覆盆子各24 g，当归12 g，川芎9 g，香附15 g，紫河车（吞服）3 g，生甘草5 g，仙灵脾、巴戟天、太子参各12 g，紫石英（先煎）20 g，丹参12 g，水煎服，每日1剂，连服7剂。另予多糖铁复合物胶囊150 mg，口服，每日1次。后续治疗：平素以培土毓麟汤加减，经期予桃红四物汤加减治疗，经中期在上法基础上，酌加穿山甲、皂角刺、路路通等活血通络。伴腰酸，酌加炒杜仲、狗脊、续断等补益肝肾；感中脘不适，酌加八月札、娑罗子、砂仁等理气和胃。2019年1月外院查抗心磷脂抗体（+），血小板双磷酸腺苷（ADP）最大聚集率71.2%（正常参考值45%～78%），花生四烯酸（AA）最大聚集率87.2%（正常参考值60%～80%),D-二聚体0.26μg/m L（正常参考值0～0.5μg/m L）。外院予泼尼松片5 mg，口服，每日2次；阿司匹林25 mg，口服，每日2次（经期停药）。2019年2月27日复查夫妻双方封闭抗体：CD3-BE:-1.9,CD4-BE:-1.5,CD8-BE:1.1。2019年3月外院查抗心磷脂抗体（-），改用泼尼松片5 mg，口服，每日1次。

试孕月首诊（2019年3月29日）：本月拟试孕。末次月经3月18日，经行如前，量中，色鲜，6 d净。舌脉：舌暗红边齿痕，苔薄，脉细弦。中医辨证：脾肾亏虚血瘀。治法：温肾健脾，祛瘀调冲，予培土毓麟汤加减，药物组成：党参、黄芪、白术、淮山药各15 g，熟地黄12 g，菟丝子、覆盆子各24 g，当归12 g，川芎9 g，香附15 g，紫河车（吞服）3 g，生甘草5 g，仙灵脾、巴戟天各12 g，紫石英（先煎）20 g，丹参12 g，鹿角片（先煎）9 g，路路通12g，水煎服，每日1剂，连服14剂。嘱测基础体温。

试孕月二诊（2019年4月12日）：基础体温已上升。辅助检查：3月29日B超：子宫内膜厚0.5 cm，横切面内膜呈浅Y型，右卵巢内较大卵泡1.2 cm×1.1 cm×1.0 cm。4月1日复查B超：子宫内膜厚0.7 cm，横切面内膜呈浅Y型，右卵巢内较大卵泡1.4 cm×1.3 cm×1.2 cm。2019年4月1日血常规：血红蛋白117 g/L。舌脉：舌暗红边齿痕，苔薄，脉细。中医辨证：脾肾亏虚血瘀。治法：温肾健脾祛瘀，养血调冲助孕，予养血试孕方加减，药物组成：熟地黄12 g，白术15 g，菟丝子、覆盆子各24 g，当归10 g，川芎9 g，党参、黄芪各15 g，香附、狗脊、川断各12 g，生甘草5 g，仙灵脾、白芍各12 g，桑寄生15 g，丹参9 g，水煎服，每日1剂，连服7剂。停用多糖铁复合物胶囊。

孕后首诊（2019年4月20日）：末次月经3月18日，经行如前。停经34 d，伴腰酸，无阴道漏红，无小腹隐痛。患者既往3次难免流产史，精神较为紧张，予住院保胎治疗。辅助检查：4月20日血性激素：HCG>1 000 IU/L,E2160 pg/m L,P 50 nmol/L;D-二聚体860μg/m L；抗心磷脂抗体（-）。舌脉：舌暗红边齿痕，苔薄，脉细滑。中医辨证：脾肾亏虚。治法：温肾健脾，养血固冲安胎，予补肾健脾安胎方合当归散加减，药物组成：桑寄生15 g，苎麻根20 g，菟丝子15 g，阿胶珠（烊化）10 g，太子参、黄芪、白芍各12 g，黄芩9 g，炒白术15 g，狗脊12 g，炒杜仲15 g，当归身9 g,生甘草5 g，覆盆子20 g，巴戟天12 g，紫河车（吞服）3 g，淮山药12 g，水煎服，每日1剂，连服7剂。另嘱蛤蟆油10 g，隔水炖，1周分服。另予低分子肝素钙注射液4 100 U，皮下注射，每日1次；黄体酮针40 mg，肌注，每日1次；地屈孕酮片10 mg，口服，每日2次。阿司匹林片、泼尼松片同前。

孕后二诊（2019年4月30日）：停经44 d，腰酸缓解，略感恶心，夜寐、二便可。4月30日血性激素：HCG 13 802.4 IU/L,E2311.35 pg/m L,P 80.99 nmol/L;D-二聚体650μg/m L。舌脉同前，前方去狗脊，加用苏叶、丹参各6 g，赤芍10 g。

孕后三诊（2019年5月9日）：停经53 d，恶心呕吐加剧，夜寐可，大便欠畅。5月7日外院血性激素：HCG 57 365.7 IU/L,E2663.06 pg/m L,P 79.3 nmol/L;D-二聚体0.53μg/m L。B超：宫内早孕（子宫前位，胚囊大小约32 mm×25 mm×33 mm，囊内可见长径约8 mm胚芽，原心搏动可见。舌脉同前，前方去炒白术，加用生白术24 g，肉苁蓉15 g补肾填精润肠，加用绿梅花6 g，炒竹茹10 g疏肝和胃。另改黄体酮针20 mg，肌注，每日1次。

后续治疗：继续以自拟补肾健脾安胎方合当归散加减，益肾养血安胎治疗。恶心呕吐酌加苏叶、绿梅花、炒竹茹等疏肝和胃；大便欠畅酌加生白术等补气健脾，肉苁蓉、瓜蒌仁等润肠通便。每周复查HCG、E2、P至孕12周，黄体酮针、地屈孕酮片先后停药。

孕后四诊（2019年6月12日）：孕12周，诸症悉除。胃纳、夜寐可，二便调。B超：宫内早孕（子宫前位，顶臀径5.0 cm，胎心158次/分，胎儿颈部透明层：0.52 mm）。外院查抗心磷脂抗体（-），血小板聚集最大率ADP 62.6%,AA 75.5%,D-二聚体0.37μg/m L。改低分子肝素钙注射液4 100 U，皮下注射，隔日1次；阿司匹林片25 mg，口服，每日1次。低分子肝素钙注射液、阿司匹林片、泼尼松片用至分娩前一周，随访无异常情况。12月9日孕37+周剖腹产一男婴，出生体质量3 600 g，身长50 cm，随访体健。

按语：对于习惯性流产，临床重视“预培其源”，使脾肾强健，冲任气血通畅，血海充盈，为胞宫受孕打好基础。患者首诊适值清宫术后，余邪未清，予生化汤加味活血化瘀生新，慎防留瘀，使宫净胞宁，利于受孕。患者中医辨证分型为脾肾亏虚血瘀，为正虚夹瘀，故治疗时既要补其不足，又要损其有余。孕前调理非经期以培土毓麟汤加减，温肾健脾，祛瘀调冲。方中熟地黄补血养阴、填精益髓；菟丝子合覆盆子益肾固精；党参、黄芪、太子参健脾益气；炒白术健脾燥湿，淮山药补脾益肾，以助后天气血生化之源，达到后天滋补先天之效；当归、川芎、丹参养血活血祛瘀；紫石英、紫河车、仙灵脾补肾阳暖胞益精。全方合用使得阴阳自和，冲任得养，阳回宫暖。经期则予桃红四物汤加减养血活血，化瘀生新。患者封闭抗体低下，补肾健脾、养血活血可以通过免疫调节，提高封闭抗体水平，抑制母体对胚胎的免疫杀伤[7]。孕后予自拟补肾健脾安胎方合当归散温肾健脾祛瘀，养血固冲安胎，在先后天同补的基础上养血祛瘀，寓通于补，使冲任得固，胎有系载，则无内动不安之虞。对于患者血栓前状态，在当归散养血固冲安胎的基础上酌情加用丹皮、丹参、赤芍、三七之品化瘀安胎；对于E2水平偏低情况，酌加血肉有情之品紫河车、蛤蟆油等。“精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。”血肉有情之品能补精填髓，非一般草木能比，有助于促进胚胎发育，使得精血得长，冲任胞脉得复，胎得长养。

参考文献:

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[4]周菲菲.傅萍治疗复发性流产经验[J].实用中医药杂志,2013,29(7):578-579.

[5]沈毅.基于数据挖掘的傅萍名中医治疗先兆流产用药规律研究[D].杭州:浙江中医药大学,2016.

[6]楼毅云,傅萍,刘晓荣,等.血清雌二醇及孕酮与不同中医证型先兆流产患者预后的关系[J].中国中西医结合杂志,2010,30(11):1153-1156.

[7]李佶,陈应超.复发性流产的中西医结合诊治思考[J].中国中西医结合杂志,2019,39(5):525-528.

基金资助:浙江省中医药科技计划项目(No.2023ZF038､2018KY057);

文章来源:刘丽冰,王思慧,傅萍.何氏女科察周助孕安胎辨治复发性流产临证发微[J].浙江中西医结合杂志,2024,34(07):589-592.