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非切口水囊法拔除带隧道和涤纶套透析导管的临床应用

2024-07-18 102 上传者：管理员

摘要：动静脉血管内瘘（AVF）是大多数血液透析患者的理想透析通路，但前提是患者有良好的血管条件且术后AVF发育成熟，因此带隧道和涤纶套的透析导管（TCC）仍是大部分血管条件不佳及AVF成熟过渡阶段患者的主要透析通路[1]。若TCC出现导管感染、功能不良等情况或AVF已成熟，则考虑拔除TCC。传统移除方法为切口法，即切开皮肤游离涤纶套后剪断拔出，此法会产生相对大的开放性创口，且需缝合，术后创面恢复时间较长。近年来非切口水囊拔管法逐渐被接受，杭州市中医院血液净化中心自2019年起采用非切口水囊法拔除TCC，现分析比较其与传统切口术式的临床应用效果，报道如下。

关键词：
AVF
带隧道和涤纶套的透析导管
拔除方式
血液透析
非切口水囊法
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动静脉血管内瘘（AVF）是大多数血液透析患者的理想透析通路，但前提是患者有良好的血管条件且术后AVF发育成熟，因此带隧道和涤纶套的透析导管（TCC）仍是大部分血管条件不佳及AVF成熟过渡阶段患者的主要透析通路[1]。若TCC出现导管感染、功能不良等情况或AVF已成熟，则考虑拔除TCC。传统移除方法为切口法，即切开皮肤游离涤纶套后剪断拔出，此法会产生相对大的开放性创口，且需缝合，术后创面恢复时间较长。近年来非切口水囊拔管法逐渐被接受，杭州市中医院血液净化中心自2019年起采用非切口水囊法拔除TCC，现分析比较其与传统切口术式的临床应用效果，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年7月至2023年2月在杭州市中医院肾内科拔除TCC的血液透析患者110例，按照拔管方式分为观察组（采用非切口水囊术式）75例和对照组（采用传统切口术式）35例。本研究经医院伦理委员会审核通过（批件号：2023KLL088）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》拔除TCC指征[1]的血液透析患者；（2）临床资料记录完整且手术方式记录明确；（3)TCC留管时间≥3个月。排除标准：（1）门诊拔除TCC;(2）手术过程记录不完整。

1.3 方法

1.3.1 手术操作方法

(1）对照组:常规消毒铺巾后，使用2%利多卡因5 m L（上海禾丰制药，规格5 m L∶0.1 g，批号71180914/71191011/71200706/71210804）在涤纶套表面及局部浸润麻醉后，将涤纶套上方皮肤做约1～2 cm左右的切口，钝性分离皮下组织，游离涤纶套，钳夹涤纶套近心端，在远心端剪断导管，导管外端从皮肤出口处拉出，导管体内段从涤纶套分离切口处拉出。于导管进入中心静脉的入口处压迫止血，逐层缝合切口，无菌敷料加压包扎中心静脉入口、隧道及外出口，待创面愈合后去除敷料。（2）观察组：常规消毒铺巾后，使用1%利多卡因5～10 m L在涤纶套四周做充分的水囊扩张（扩张后的局部皮肤高于正常皮肤约0.5 cm以上），并对隧道外出口至涤纶套隧道做局部麻醉。左手适当用力向外牵拉导管，使涤纶套靠近隧道外出口，当涤纶套至隧道外出口之间的导管逐渐变细时，右手持直式血管钳经隧道外出口沿导管四周探入隧道；当血管钳到达涤纶套体表标记部位后，钝性分离涤纶套并适度钳夹和反复旋转，使涤纶套与导管近心端隧道壁分离；当看到白色涤纶套显露时，再用血管钳直接深入隧道内钝性分离直至涤纶套与周围组织完全分离，然后顺势拔出导管（注：如遇拉拽有阻力，应再次检查涤纶套是否充分游离，确认涤纶套充分游离后仍无法拉出导管则按嵌顿处理，严禁暴力拉拽），立即于导管进入中心静脉的入口处压迫止血，无菌敷料加压包扎中心静脉入口、隧道及外出口，待创面愈合后去除敷料。

1.3.2 观察指标

(1）一般资料：年龄、性别、基础肾脏病、TCC品类、TCC留置位置、TCC拔除原因；（2）手术资料：手术时间、TCC是否拔除成功、手术并发症、创面敷料覆盖时间等。

1.3.3 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在性别、基础肾脏病、TCC留置位置、TCC品类方面比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；在年龄分布和TCC拔除原因方面比较，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2两组患者手术资料比较

观察组1例未能成功拔除TCC（导管断裂），转为传统切口术式后顺利拔除，两组TCC拔除成功率的差异无统计学意义（χ2=0.471,P=0.493）；观察组手术时间、创面敷料覆盖时间低于对照组（P<0.01）；两组各发生1例拔管后皮肤血肿淤青，压迫止血后好转；两组手术并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.003,P=0.954），见表2。两组均未发生严重出血、感染及其他需要急诊手术或住院治疗的不良事件。

3、讨论

AVF是血透患者的首选长期透析通路，我国专家共识建议透析患者血管通路比例AVF>80%,TCC<10%[1]。但大部分患者在开始血透时并没有提前建立AVF，需要其他通路进行过渡，此外，还存在高龄、血管条件不佳、等待移植以及预期寿命有限等情况，使得TCC仍有较高的实际临床占有率，因此如何安全、有效拔除TCC仍具有重要的临床意义[2]。

TCC导管的设计原理为通过皮下隧道中导管体周围的涤纶套引起局部炎症反应，诱导涤纶套附近组织逐步包绕形成纤维性铰链固定涤纶套，大约1～3个月左右后可使导管位置完全固定[2]。传统切口法需要在涤纶套上方切开皮肤及组织游离出涤纶套后进行分离，破坏了皮肤的完整性且术后需要缝合切口并等待愈合拆线，增加了潜在感染与出血的风险。非切口水囊法是向涤纶套四周注射含稀释麻醉药物的水囊，使涤纶套与周围粘连的组织松解易于分离，通过向导管施加外向拉力，将涤纶套与包绕组织撕脱解离并拔除，无需切开皮肤。本研究显示，非切口水囊法拔除TCC手术时间更短，不需缝合及术后拆线，创面敷料覆盖时间更短，且手术并发症发生率与传统切口法无明显差异。

观察组发生1例导管断裂，为留置时间45个月的硅胶导管，断裂部位为导管涤纶套远心端，改为传统切口术式后顺利拔除（无嵌顿），而同组中留置时间最长（88个月）的硅胶导管，采用非切口水囊法顺利拔除，考虑该例导管断裂原因可能与用力不当有关。目前国内透析导管断裂的研究报道尚少，许焱等[3]曾对导管留置时间小于24个月的58例患者行水囊扩张TCC拔除，未发生断管事件。另外有学者在徒手薅除腹透硅胶导管的研究中发现，腹透导管涤纶套与组织的分离拉力约67 N，小于拉断腹透导管的拉力100 N，但随着导管留置时间增加拉断导管所用的力随之下降，因此不建议徒手薅除10年以上的直管及6年以上的鹅颈腹透硅胶导管[4]。TCC的材料主要有硅胶和聚氨酯两类，硅胶类导管使用更加广泛，而聚氨酯材料较硅胶更不易断裂[5]。虽然目前尚无各类血透导管拉力测试试验，但据硅胶类腹透管的拔除试验及国内学者的相关研究推测，拔除留置6年以内的TCC，理论上断管风险相对较少[4]。但实际操作中仍需评估导管留置时间及导管材料，避免断管。

本研究未发现导管嵌顿事件，但国内学者曾有相关报道[6]，故仍需加强安全意识，对于导管留置时间较久、涤纶套周围组织较肥厚者应警惕相关风险。在非切口水囊法拔管的过程中，切忌过度用力拉拽导管，遇拉拽阻力偏高时首先应明确涤纶套与周围组织是否充分游离，可将涤纶套拉扯至隧道口附近使用血管钳在涤纶套上下左右尽可能充分分解粘连组织，仍不能拉出者建议改为切开取出，若切开后仍不能取出者建议行相关造影检查排除导管嵌顿[7,8]。TCC拔除过程中切忌暴力牵拉，以免造成软组织损伤、中心静脉撕裂破损，甚至心房壁损伤破裂、心梗等急性并发症导致患者死亡[6]。

表1 两组血液透析患者一般资料比较

表2 两组血液透析患者手术资料比较

综上，非切口水囊法与传统切口法在TCC拔除手术成功率方面无明显差异，但非切口水囊法无须切开皮肤，在缩短手术时间和创面敷料覆盖时间方面优于传统切口法。临床应用时对创面有较高要求及TCC留置时间相对较短的患者，非切口水囊法提供了相对简单快捷的另一种拔管选择。本研究存在一定局限性，早期非切口水囊法尚未运用于临床，手术方式的选择较为单一，因此本回顾性研究手术方式的选择上可能存在混杂因素，如导管留置时间、手术医生的习惯术式及其他未知因素等，仍需相关随机对照试验进一步完善探讨。

参考文献:

[1]中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(6):365-381.

[2]何蓓.血液透析血管通路手术与腔内介入实践指南[M].北京:科学出版社,2018:32-43.

[3]许焱,刘凤华,史振伟.无切口水囊扩张法拔除血液透析用带Cuff带隧道导管的临床应用[J].中国血液净化,2019,18(1):57-59.

[4]程慧栋,司博林,华琴,等.腹膜透析导管徒手薅除术与手术切开拔管术的疗效对比[J].临床荟萃,2021,36(12):1097-1101.

[5]茹晚霞,李丽莎,蔡琴,等.外周中心静脉导管突发体内断管的急救处理､影响因素及护理体会[J].现代实用医学,2022,34(8):1100-1102.

[6]王道洋,马续祥,黄玉萍,等.经皮腔内血管成形术在嵌顿的带涤纶套隧道型血液透析导管拔除并原位换管中的临床应用[J].中国血液净化,2022,21(12):921-925.

[7]尹彦琪,许戎,程叙扬,等.非切口术式拔除带隧道和涤纶套的透析导管的临床应用[J].中华肾脏病杂志,2022,7(38):577-582.

[8]王声望,余毅.中心静脉导管拔除障碍及其对策[J].世界临床药物,2018,39(2):104-107,124.

文章来源:汪焱,王利峰,姚国明,等.非切口水囊法拔除带隧道和涤纶套透析导管的临床应用[J].浙江中西医结合杂志,2024,34(07):627-629.