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视网膜静脉阻塞中医药治疗研究进展

2024-01-18 129 上传者：管理员

摘要：文章阐述视网膜静脉阻塞的中医病因病机，并从中药方剂、中成药、中药注射剂、针灸治疗等方面对中医药治疗的研究现状进行综述，为临床治疗视网膜静脉阻塞提供新的思路和建议。

关键词：
中医药治疗
中药方剂
致盲性疾病
视物变形
视网膜静脉阻塞
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视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion, RVO)是一种由视网膜静脉系统循环障碍所引起的，导致眼底静脉区域出血、水肿或渗出的疾病。其主要临床表现为视物变形、眼前黑影、突然性的视力下降甚至失明[1],是临床上常见的致盲性疾病。有研究表明，近年来随着生活方式的改变，RVO在老年人群中的发病率呈现上升趋势，平均发病年龄也逐年降低[2],寻找更有效的治疗方法迫在眉睫。目前临床上对于RVO的西医治疗，包括常见的激光治疗，药物治疗如玻璃体腔内注射抗-VEGF药物、糖皮质激素，手术治疗如动静脉交叉鞘膜切开术、玻璃体微穿刺术等，均存在一定的不良反应，且有价格昂贵、疗程长、容易复发等局限性[3],此病当前尚未有最佳的治疗方案。中医将本病归于“暴盲”“视瞻昏渺”的范畴[4],中医药对于RVO的治疗，在改善视力、控制病情进展和治疗性价比上有独特的优势。现将近10年有关中医药治疗RVO的文献进行总结，从中医病因病机、中医的主要治疗方法等方面进行论述如下。

1、RVO的病因病机

中医学关于“视瞻昏渺”“暴盲”的最早记录，可见于《灵枢·大惑论》:“以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”《证治准绳》载：“谓目内外别无证候，但自视昏渺，蒙昧不清也……有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者……有伤目中气血精液脉络也。”[5]首次提出暴盲的中医病因与劳神、气血虚衰、精气亏损有关。《审视瑶函·内外二障论》曰：“眼乃五脏六腑之精华，上注于目而为明，如屋之有天窗也，皆从肝胆发源，内有脉道孔窍，上通于目，而为光明。如地中泉脉流通，一有瘀塞，则水不通矣。”[6]将“暴盲”的病因归纳为脉络瘀塞、闭阻不通。《银海指南·肾经主病》提到“相火上浮，水不能制”[7],可发为本病。

近现代结合中医典籍和临床病例研究，认为RVO的病位在目，病变脏腑责之肝脾，血瘀是其主要病理因素。《中医眼科学》总结本病的病因病机为暴怒惊恐、气机逆乱，气滞血壅，或情志抑郁、肝气不舒，气郁血滞，导致气血瘀阻眼络；或肝风内动、风阳上旋，导致气血并逆，血不循经而出血。或阴虚火旺，火炎于上，上扰清窍；或嗜烟酒，饮食肥甘，痰热内生，上逆目窍，眼络不通；或因外感热邪，内传脏腑，致热盛血壅，上攻于目。陈达夫在《中医眼科临床经验》又提出了心血不足、脾气虚弱导致气血瘀滞的病机[8]。

2、中医药治疗

2.1 中药汤剂治疗

汤剂是中医的传统剂型，组方灵活、起效迅速，可以充分满足中医辨证施治的需要。现代医家根据RVO的病机，在诊疗过程中将其分为不同的证型。王泉忠[9]治疗80例RVO,分别为气滞血瘀型采用血府逐瘀汤加减，气虚血瘀型采用补阳还五汤加减，肝阳上亢型采用天麻钩藤饮加减，总有效率达到87.50 %。蓝梅彬[10]认为本病的病机在于气滞血瘀，治宜舒经活血，方药选用活血通络汤(丹参、赤芍、蒺藜、菊花、僵蚕、甘草各6 g, 红花、牡丹皮、当归、木贼、茯苓、泽泻各 10 g, 桃仁、熟地黄、川芎、柴胡、白芍、炒白术、薏苡仁各12 g, 车前子15 g)。治疗的45只眼与对照组相比视力有显著提高，总有效率达95.92 %。蔡海林等[11]对46例RVO进行中医辨证论治，分为实热型、虚热型、心脾两虚型、气血两虚型、瘀积型。选用通窍活血汤加减，实热者加黄芩、龙胆草、菊花；虚热者加柴胡、牡丹皮、醋鳖甲；心脾两虚者加党参、白术、茯苓、龙眼肉；气血两虚者加生黄芪、当归身；瘀积者则加王不留行，炮穿山甲与丝瓜络加量至15 g。结合针刺和中医按摩，治疗有效率达93.48 %。侯岩[12]将化瘀活血法贯穿RVO治疗的始终，选用活血化瘀方(郁金12 g, 葛根15 g, 生蒲黄20 g, 丹参15 g, 生地黄6 g, 牡丹皮12 g, 荆芥12 g, 川芎12 g, 三七粉3 g)加减治疗29例，有效率达96.55 %。郭启英等[13]将96例患者进行分期治疗，出血期宁血汤加减，瘀血期以血府逐瘀汤加减，痰瘀互结桃红四物汤合二陈汤加减，总有效率可达 93.75 %。

此外，有医家根据不同理论，选用自拟方或院内制剂治疗RVO。王慧博等[14]将痰瘀互结理论应用于辨证论治中，认为本病多责之于痰湿，治宜祛痰化瘀、祛邪扶正。自拟方：姜半夏、炒蒲黄、枳壳、丹参、陈皮、苍术各10 g, 浙贝母、茯苓各15 g, 炒白术、白茅根、生黄芪各20 g, 三七6 g, 可达到与抗VEGF玻璃体腔注射相同的疗效。侯昕等[15]从瞳神络病理论出发，认为本病的关键在于络脉的结构和功能损害，当分期治疗。发病较急者多因邪气瘀阻络脉，当以辛香通络联合搜剔通络为法。久病者正气亏虚，应联合荣养补络法，方选化坚二陈丸(陈皮、半夏各30 g, 茯苓45 g, 僵蚕60 g, 黄连9 g, 甘草9 g)加减，另加人参、黄芪等补益气血之药，攻补兼施。高荔姗[16]认为RVO合并黄斑水肿的病机与瘀血和水肿相关，应用经验方活血利水方(桃仁12 g, 陈皮15 g, 川芎、当归、熟地黄、牛膝、茯苓、猪苓、泽泻、白术、薏苡仁、桂枝、甘草各10 g, 地龙、桔梗、枳壳各6 g),联合康柏西普腔内注射，取得了较好的疗效，优于单纯的西医治疗。陆秉文等[17]从活血化瘀和健脾利水两法论治，在雷珠单抗腔内注射的基础上，应用院内制剂灵杞黄斑颗粒(当归、川芎、菟丝子、灵芝、苍术、丹参、党参、海藻、肉苁蓉、枸杞子各10 g),可有效增加局部血流量，提高患者视力，达到标本兼治效果。范真等[18]选用自拟方四物五子汤(五味子6 g, 车前子9 g, 枸杞子18 g, 菟丝子18 g, 覆盆子12 g, 地肤子9 g, 当归12 g, 熟地黄15 g, 川芎9 g, 白芍9 g, 何首乌9 g, 山萸肉9 g, 党参15 g, 白术9 g, 甘草6 g)治疗视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿的患者，可减少血管内皮损伤，改善血液流变学及脉络膜微循环。

2.2 中成药治疗

2.2.1 复方血栓通胶囊

复方血栓通胶囊是治疗RVO的常见中成药，主要成分为黄芪、丹参、三七、玄参的中药提取物，具有活血化瘀、益气养阴的功效，对气滞血瘀型RVO疗效显著[19]。贺玮等[20]以不同方式治疗80例RVO患者，40例予以复方血塞通胶囊，大幅度提升了患者视力水平，预后复发率也优于常规治疗组。张鹤等[21]对38例视网膜分支静脉阻塞的患者予以复方血栓通胶囊联合康柏西普注射和激光疗法，总有效率可达92.11 %,明显高于仅西医治疗的对照组。在恢复视网膜微循环的同时，还减少了激光光凝所致的不良反应，更好地提高了视功能。

2.2.2 和血明目片

和血明目片由生地黄、当归、赤芍等19味中药组成，具有凉血止血、滋阴化瘀等功效，是祛瘀止血的良方，临床常用于RVO、糖尿病性视网膜病变、视网膜血管炎的治疗[22]。吴勤等[23]选取RVO伴黄斑水肿患者64例，实验组选择和血明目片联合雷珠单抗治疗，视力提高率为84.38 %,高于单纯雷珠单抗治疗组的73.44 %,两组黄斑厚度和出血灶面积改善率对比为89.06 %和73.44 %,差异均有统计学意义(P<0.05)。刘洪安等[24]选取50例RVO合并眼底出血的患者，观察组25例患者在对照组基础上予以和血明目片，治疗总有效率达92.0 %,显著高于对照组25例予以阿司匹林、芦丁和维生素C保守治疗的有效率80.0 %(P<0.05)。赵东贤等[25]选取40例RVO合并黄斑水肿的患者，采用激光光凝联合和血明目片治疗，在视力、视网膜深层毛细血管层血流密度方面高于对照组(单纯的激光光凝术),同时PI、RI、SFCT、炎症因子、VEGF更低(P<0.05)。陈敏[26]研究认为，雷珠单抗联合和血明目片的治疗方法，能够有效缩短RVO的疗程。

2.2.3 止血祛瘀明目片

止血祛瘀明目片是由墨旱莲等15种中药提取物组成的中成药，具有祛瘀通络、抗菌消炎、促进眼底出血吸收和明目等功效[27]。韩治华等[28]将85例非缺血型RVO患者分对照组40例(口服卵磷脂络合碘片),治疗组45例(对照组基础上口服止血祛瘀明目片),治疗组和对照组的视力水平在治疗8周后显著提高，治疗组眼底出血面积消退的总有效率为治疗组80.0 %,高于对照组的52.5 %(P<0.05);中医证候疗效治疗组为84.4 %优于对照组55.0 %(P<0.05)。唐健青等[29]给予76例视网膜中央静脉阻塞的患者，其中治疗组38例给予止血祛瘀明目片联合卵磷脂络合碘治疗，治疗总有效率为94.74 %;高于对照组的78.95 %(P<0.05)。

2.3 中药注射剂治疗

中药注射剂具有起效快、药效强、治疗病程短的特点，在临床上易于被患者所接受。临床上常用于RVO的中药注射液包括注射用血塞通、丹参注射液、苦碟子注射液等。李亚坤等[30]选取RVO患者90例，其中对照组38例采取静脉滴注血栓通+口服复方血栓通胶囊及肠溶阿司匹林治疗，观察组52例在此基础上行丹参注射液离子导入治疗，3个疗程后观察组总有效率为87 %,显著高于对照组的58 %(P<0.05)。郝美玲等[31]采用注射用血塞通(冻干)治疗气滞血瘀型视网膜中央静脉阻塞，治疗后最佳有效视力提升，实验组视力总有效率为48.39 %,高于对照组的46.67 %和安慰剂组的13.33 %,三组比较差异有统计学意义(P=0.002),疗效确切。王爽等[32]应用苦碟子注射液治疗32例RVO患者，总有效率达80 %。

2.4 针灸治疗

针灸是中医药传统外治法，具有疏通经络、行气活血的作用，以其简易安全、灵活方便、价格低廉等特点在治疗眼科疾病中独具优势。王文义[33]临床治疗视网膜中央静脉阻塞患者88例，采用针刺疗法，主穴为光明、瞳孔、上星、命门、睛明、太冲，配穴辨证选用，内迎香采用刺血法，不留针。3个疗程后结果显示，患者出血及渗出得到不同程度吸收，视力指标好转，总有效率为95.45 %。张琪[34]选用脐针联合中药治疗30例RVO合并黄斑水肿的患者，治疗6周后，治疗组和对照组总有效率分别为93.33 %、73.33 %,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),疗效显著，且长期治疗效果优于单纯玻璃体腔内注射雷珠单抗(P<0.05)。逄凤凤[35]以刺络放血为主结合中药的方法对45例RVO合并黄斑水肿的患者进行长期治疗，1～2个疗程后，治疗组的总有效率为84.4 %,优于对照组球后注射曲安奈德加中药治疗的75.6 %,治疗后视力、眼底出血、水肿程度等指标均比治疗前有所改善。刘少鹏等[36]通过眶内电眼针疗法，治疗左眼RVO伴黄斑水肿1例，选穴内明、上明、下明、球后四穴连接电针，密波55 Hz, 电流强度耐受，6个疗程后患眼视力从0.4提升至0.8,患者自述视物清晰，3个月后随访未见复发。

3、小结

综上所述，近年来，中药治疗RVO疗效显著，并在不断探索新的辨证方法和治疗方式。多项随机对照实验表明，中医药疗法在改善视网膜微循环、血液动力学等方面具有突出优势，能有效提高视力水平。同时与激光光凝治疗、抗VEGF药物联合应用时，可以达到减少并发症、提高疗效和改善预后的效果。在辨证方面，现代医家多以气滞血瘀为其突出病机，并发展了痰瘀理论、玄府理论、五轮八廓等新的学说，丰富了RVO的中医理论基础。在治疗上，近年来，多种中成药、中药注射剂不断出现，加脐针、电针等外治法，为临床治疗提供了更佳方案。目前问题包括：一是医师诊疗水平参差不齐，中医辨证标准缺乏权威性，临床研究的可信度不高；二是各类治疗方案的临床文献相对较少，疗效评判标准不够明确，且缺乏长期的观察和随访；三是中西医综合治疗，中药在疗效中的所占比例并不明确，药理学研究机制相对缺乏。因此，今后应大力发展中医药治疗RVO的前瞻性研究，加强临床的随机对照实验，同时完善基础药理研究，以期为临床提供更好的指导。

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