神经性耳鸣(NeurogenicTinnitus,NT)又称主观性耳鸣,主要表现在没有外部声源的情况下,患者主观感受到耳内或脑内的嗡嗡声､蝉鸣声等无意义的异常声音,伴或不伴有患侧听力减退[1-2]｡耳鸣是耳鼻喉科常见疑难病症,耳鸣患者常常伴随失眠､烦躁､焦虑和抑郁等症状,长期影响患者的工作和生活质量[3]｡耳鸣的发病率为5.1%~42.7%,其在中国大陆的发病率与全球数据基本一致,为4.3%~51.33%[1,4],并呈现逐年上升的趋势｡在对耳鸣的治疗中,《欧洲多学科耳鸣指南:诊断､评估和治疗》中将认知行为疗法(CognitiveBehavioralTherapy,CBT)作为唯一的强烈推荐治疗方案,但该治疗方法在国内临床实践中应用较少[5-6]｡药物方面常使用抗焦虑药物､抗痉挛药物､谷氨酸受体拮抗剂､苯二氮䓬类药物､抗心律不齐药物､抗抑郁药物､肌松药物等进行对症治疗,长期持续使用上述药物易引起药物依赖性以及停药后戒断症状等不良反应,且到目前为止尚未有证据证明西药治疗耳鸣的有效性[6]｡中医药在耳鸣治疗上历史悠久,方法多样且效果显著｡外治法尤为常用,涵盖针刺､电针､温针灸､耳穴贴压､五行音乐疗法以及传统功法等｡相比于内治法,外治法操作简单､便于坚持,价格低廉,且能够减少口服药物可能引起的药物依赖等不良反应,在耳鸣的临床治疗中应用颇为广泛｡本文旨在综述耳鸣的病因､病机及其机制,并探讨中医外治法在耳鸣治疗中的相关临床研究,以期为临床治疗提供理论支持｡

1、耳鸣的病因病机

耳鸣在中医又称“蝉鸣”“耳渐鸣”“聊啾”“苦鸣”和“耳鸣耳聋”等[7],主要责之于肾｡肾开窍于耳,耳为宗脉汇聚之处｡若精气充足､肾气充盈,则耳聪目明;反之,若劳累伤及血气,精气耗损,肾气虚弱,便会导致耳鸣耳聋｡因此,中年以后,耳鸣如风雨､蝉鸣或潮声者,皆因阴虚肾亏所致｡其病因病机有内外之分,亦有虚实之别｡实证多为肝火上扰,虚证多为肾精不足,耳失所养｡究其根本,不外乎以下五种症型:风热上扰,痰火郁结,肝胆热盛,肾精亏虚,清气不升｡然本病病机复杂,常常虚实夹杂,对于耳鸣耳聋的虚实夹杂患者,施治时需辨证,明确虚实,兼顾标本,不能一概而论｡《仁斋直指附遗方论·耳聋》认为耳鸣耳聋治以“风为之疏散,热为之清利,虚为之调养,邪气并退,然后以通耳､调气､安肾之剂主之”[8]｡需仔细甄别,辨证治之｡

2、耳鸣的发病机制

耳鸣的发病机制复杂多样,业内尚未形成明确共识｡目前研究发现,耳鸣可能是由于外周听觉系统损伤而导致中枢听觉系统失衡,可能与中枢的过度兴奋有关[1,9-10],是多个脑区共同作用并影响大脑听觉回路的异常结果｡

2.1耳蜗核(cochlearnucleus)与耳鸣

耳蜗核在听觉系统扮演着关键的初步处理角色,是耳蜗内传入神经的终点,同时也是听觉投射系统第一级神经突触的重要位置[1]｡其主要功能是接收内耳毛细胞传递的听觉信息,并整合来自体表感知和通过前庭的信号,并将这些信号整合和处理后传给下一级神经元,为后续的听觉传导及定位奠定基础｡研究表明[1],耳鸣是由耳蜗核病变的异常活动触发的,且由多种脑区共同参与导致其慢性化和维持的过程｡耳蜗核在耳鸣的发病过程中作为诱发器发挥重要作用｡王方园教授团队研究表明:耳蜗受损后,外周听觉信号减少会导致耳蜗核神经发生适应性变化,以补偿传入信号的不足[12]｡同时,耳蜗核自主神经元细胞自发放电活动活跃,体感兴奋信号的传入也会增加,从而弥补外周听觉传导信号的减少｡这两个过程都与异常的耳蜗核兴奋性活跃相关,最终这种变化传递至听皮层,被解读为无意义的杂音,这有可能在耳鸣的发生发展过程中发挥重要作用[12]｡

2.2耳鸣的中枢化机制:听觉中枢的重塑

神经系统的可塑性作用是大脑在内外界环境变化的刺激下,动态改变其神经网络的结构和功能,从而适应新环境的特性[13-14]｡听觉中枢的重塑受多种因素的影响,这些影响有着正性作用,也有负性作用｡外周听觉系统持续暴露于高度强声环境导致其输入剥夺而造成损伤,就会产生异常的神经电信号,而其对听觉中枢的持续性刺激会使得听皮层的突触形态和功能的改变,最终使听觉中枢神经发生重塑[15]｡其中很可能包括产生耳鸣的神经信号通路的重建｡另外,中枢重塑结构以及程度不同进而导致了耳鸣症状的复杂性和多样性｡

2.3耳鸣的神经心理模式

20世纪末,JastreboffPJ的耳鸣神经心理模式提出,外周听觉系统损伤或者病变释放异常的神经电信号,与耳鸣相关联[16]｡听觉皮层下的听觉中枢会感知和处理此类信号并将其传递至听觉皮层和大脑边缘系统｡最终,听觉中枢对这类信号进行感知和解释,从而引发对耳鸣的主观体验和相应的情绪波动[17]｡大脑边缘系统在耳鸣的形成中饰演着重要角色,是与耳鸣相关心理反应的主要来源｡该系统是调控行为与情绪表达的关键结构,能够整合来自不同系统的信息,以实现认知､学习等关键能力｡同时,边缘系统向大脑的多个脑区传递信号,影响情绪变化和行为反应[18]｡耳鸣生成的神经电刺激通过听觉皮质及其相关听觉结构传输到大脑边缘系统｡在边缘系统中,这种神经活动的输入通常会引发被视为不良或不适的反应,并可能被增强识别､监测甚至放大｡这种输出往往导致应激反应,如焦虑､失眠､恐慌和抑郁等,这些负面情绪也会被听觉中枢所记忆,从而形成耳鸣与负面情绪之间的恶性循环｡边缘系统在调节情绪和行为方面发挥着重要作用,对个体的心理状态产生一定的影响｡神经心理模式的提出进一步展示了耳鸣产生的复杂性及其与情绪活动的相关性,为耳鸣机制的深入研究奠定了一定基础｡

2.4三网络模型与耳鸣的并发症

研究发现,失眠､焦虑抑郁等作为耳鸣的合并症状,与耳鸣的严重程度密切相关[19-21]｡Dirk等借鉴疼痛的发生机制,根据局部相关部位的解剖,将耳鸣的产生机制分为以下三大通路:①外侧上行传音通路,涉及听觉皮层,与耳鸣的感觉异常有关;②内侧上行非特异性“痛苦”通路,涉及后扣带回､前脑岛等结构,与认知功能障碍､焦虑､抑郁等情绪波动以及自主神经系统紊乱相关;③下行噪声消除通路,涉及前扣带回,与耳鸣的时长有关[22]｡MenonV[23]提出,在人脑中已确定的功能网络中,有三个核心神经认知网络可能会受到多种精神疾病的影响:默认模式网络(DefaultModeNetwork,DMN)､显著性网络(SalienceNetwork,SN)和中央执行网络(CentralExecutiveNetwork,CEN)[24]｡三大网络之间的异常交互被广泛认为在精神疾病的发生与进展中起着重要作用｡三大通路的异常导致耳鸣的发生并且不断发展,进而引起三大网络的异常活动,导致认知功能､情绪和自主神经功能的障碍,成为与耳鸣症状密切相关的并发症｡

3、中医外治法在神经性耳鸣中的应用

3.1针刺治疗

针刺治疗耳鸣主要通过针刺相关穴位来改善内环境,以达到滋养耳窍､开启玄府的目的｡针刺治疗可以促进局部血液循环,提高局部灌注,从而提高耳部血氧含量,调节代谢,营养耳部神经,促进患者神经系统的修复,从而促进机体阴阳平衡,减轻患者的症状[26]｡王茗茗[25]认为针刺治疗可以改善神经性耳鸣患者甲襞微循环指标､缓解听力障碍损失程度,并且可以改善耳鸣患者精神心理方面的负面影响｡其团队将76例神经性耳鸣患者随机分药物治疗组和针刺治疗组,针刺组在常规西药治疗的基础上选取患侧耳门､听会､听宫､完骨及翳风等穴进行针刺治疗,每次治疗持续30min,每隔10min手动行针1次,持续治疗2周｡结果发现,针刺治疗组在降低耳鸣严重程度,改善患者听力损失,提高甲襞微循环的改善程度,相较于单纯药物组有更高的临床治疗总有效性,且能够改善患者的心理状态(P<0.05)｡查必详等[26]将90例主观性耳鸣患者按照不同病程分期分为急性耳鸣(病程在3个月以内)､亚急性耳鸣(病程在3~6个月)､慢性耳鸣(病程在6个月以上)三组,选取听宫､翳风､头窍阴､哑门､百会､大椎､中渚等穴位行针刺治疗以及部分穴位行电针､温针灸等特殊治疗,每周治疗3次,为期4周｡研究发现急性期针灸治疗较亚急性期和慢性期能够更有效减轻耳鸣响度､缓解听力障碍､改善精神心理障碍及睡眠障碍(P<0.05)｡此外,张静静等[27]采用针刺十三鬼穴治疗耳鸣证属肝郁脾虚的患者,发现其临床疗效优于常规针刺(P<0.05)｡候艳丽等[28]通过采用针刺联合中药治疗突发性耳聋并伴耳鸣眩晕的患者,与常规药物组相比,针刺联合中药组更能明显缓解听力损失､改善血液流变学指标,提升临床疗效(P<0.05)｡汤志刚[29]将敦煌《灸经图》思想运用于针刺治疗神经性耳鸣辨证为肾精亏虚型的患者,其临床疗效较常规针刺治疗有明显提高(P<0.05)｡

3.2电针

电针疗法属于一种强刺激的方法,是将电刺激与传统毫针刺激相结合,以促进得气,维持和增强针感,从而促使人体生理和心理维持动态平衡的一种临床治疗方法｡对穴位进行电刺激,能够有效起到活血行气､通利耳窍的作用,有利于改善耳部循环,调节大脑听皮层功能,修复听觉中枢神经的损伤,重建听觉功能,以改善耳鸣症状[30]｡龚淑兰[31]采用连续波电针(50Hz)刺激乳突四穴联合药物治疗特发性耳鸣,结果与单纯药物组相比较,电针治疗能够更明显降低中医证候积分,减轻耳鸣程度,总有效率更高并且不会增加不良反应｡蔡慧芳[32]采用发蒙针法同时加以疏密波电针(2Hz/50Hz)治疗45例特发性耳鸣患者,试验结果显示发蒙针法联合电针能够有效治疗特发性耳鸣,改善耳鸣症状对患者生活质量的影响,降低耳鸣响度,改善患者焦虑状态(P<0.05)｡张毅[33]采用不同频率的连续波电针治疗主观性耳鸣,研究发现对于低频耳鸣采用选用高频(50Hz)连续波电针､高频耳鸣使用低频(5Hz)连续波电针有较高的临床疗效(P<0.05)｡

3.3温针灸

温针灸疗法是将传统针刺疗法与艾灸有机结合,针刺能引导经气运行,艾灸可温阳通络,两者结合,以针刺祛邪扶正､活血通络加以艾灸温阳补虚,可共奏平衡阴阳､通窍复聪之效｡而温针灸的灸量不同,相对应的刺激量也不同,其对应的临床疗效也存在差异｡唐思晨[34]分别采用针刺与温针灸联合治疗气滞血瘀型耳鸣患者,发现针刺联合温针灸较单纯针刺治疗耳鸣有更高的临床有效率(P<0.05)｡马剑雪[35]将温针灸和西药卡马西平联合治疗肝肾不足型主观性耳鸣的患者,结果在缓解耳鸣不适症状､降低耳鸣响度､减少中重度耳鸣人数方面都优于单纯药物治疗(P<0.05)｡李成龙等[36]根据灸量不同将耳鸣患者分3组治疗,比较1壮､3壮､5壮温针灸治疗主观性耳鸣的临床疗效,结果发现3种灸量温针灸治疗均可降低耳鸣的严重程度,改善听力损失,其中3壮疗效最优,从而可初步判断3壮是温针灸治疗主观性耳鸣的合适灸量｡

3.4耳穴压豆

耳穴压豆是中医特有的外治方法之一,其特点是简单､经济且有效｡使用药物对相关耳穴的贴压,药物的有效成分能通过皮肤渗入特定穴位,增强对耳部穴位的刺激,并通过经络循行传导,推动气血运行,疏通经络,从而改善脏腑经络的状态,缓解耳鸣患者症状｡朱佳佳等[37]采用耳穴贴压豆治疗神经性耳鸣耳聋,同时结合饮食调理,引导患者适当运动保健,形成健康的生活习惯｡结果表明,与对照组相比,耳穴贴压能够对患者纯音听阈值以及耳鸣分级产生积极影响,改善听力水平,缩短住院时间,改善患者的生活质量,在提升患者满意度方面有着重要意义(P<0.05)｡于洋[38]将耳穴压豆与中药联合,同时配合手法治疗神经性耳鸣患者,结果与西药治疗相比能明显改善患者的听阈值及耳鸣响度,临床疗效更加显著(P<0.05)｡

3.5五行音乐疗法

音乐疗法是一种以心理疗法的方法论为基础,合理运用音乐特性的方法,旨在协助患者在治疗过程通过音乐体验缓解躯体的应激状态,实现身体､心理和情感的协调统一,从而消除心理障碍,获得身心的积极变化[39]｡在耳鸣的治疗中,音乐疗法主要通过外在乐音作为转移患者的注意力手段,以减少对患者耳鸣感知,从而更好地适应耳鸣[40]｡中医五行音乐疗法结合了普通音乐疗法与中医传统五行音乐的特点,结合藏象学说和五行的生克制化法则,根据五音所对应的五行规律,辨证施乐,不仅可以降低关注,减少感知,而且可以调节耳鸣患者脏腑的功能,改善气血运行,调畅气机,促使机体恢复阴阳调和的状态[41]｡范小丽[42]在药物治疗的基础上运用五行角音治疗慢性肝郁气滞型耳鸣,结果发现治疗后与单纯药物治疗相比,联合五行角音能够明显减轻耳鸣的严重程度,降低焦虑量表评分,改善精神心理症状,有更高的临床疗效(P<0.05)｡石磊等[43]将中医五音疗法辅助联合归脾汤治疗心神不宁型耳鸣,在降低耳鸣响度,改善睡眠障碍等方面优于药物治疗(P<0.05),并且有良好的远期疗效｡

3.6鸣天鼓手法

鸣天鼓手法是我国传统的保健按摩方法,《内功图说·十二段锦总诀》对其有详细描述:“左右鸣天鼓,二十四度闻｡记算鼻息出入各九次毕,即放叉之手,移两手掌控耳｡以第二指叠在中指上,作力放下第二指,重弹脑后,要如击鼓之声,左右各二十四度｡两手同弹,共四十八声｡”[44]其在导引法中具有一定代表性｡一系列的鸣天鼓手法操作,可对双耳相应的穴位和经络产生刺激,改善耳部气血运行,提高局部血液循环,促使人体经络和肾气得到调理,从而起到强本固肾､滋养耳窍､改善耳鸣的作用｡王秀荣[45]将鸣天鼓手法与浅针刺结合治疗突发性耳聋患者｡结果与单纯针刺组相比,鸣天鼓手法配合浅针刺不仅在修复损伤的听力,减轻耳鸣､脑鸣､头晕､耳闷等症状等方面优于单纯针刺组,且能够在一定程度上改善患者的情绪状态,提高生活质量(P<0.05)｡冯娟[44]发现用改良鸣天鼓手法结合掩蔽疗法对神经性耳鸣患者疗效显著,其疗效优于单纯的掩蔽疗法(P<0.05)｡

4、小结与展望

目前,神经性耳鸣的发病机制尚未明确,相关影响因素繁多,临床治疗也没有统一标准｡其病程周期长､病势缠绵､并发症多､临床疗效不理想,给患者造成了极大的困扰｡西医以药物对症治疗为主,但存在副作用多､治疗周期长､疗效不显著等缺陷｡中医强调整体观念,依据症状体征进行四诊合参,辨证论证,在治疗耳鸣及其并发症方面历史悠久,其相较于西医药物治疗的效果更为显著｡内治法主要为中药口服,但其存在口感差､疗程长,以至于患者难以长期坚持服药｡针灸､耳穴压豆､五行音乐疗法以及鸣天鼓手法等中医外治法治疗可促进气血运行,改善循环,畅达气机,加快神经修复,具有安全性高､简单､经济､效果明显等特点,具有显著优势,其中针刺疗法应用尤为普遍｡近年来,由于大众对于针刺疗法的认可,以及中医在世界范围内被广泛传播,对于针刺治疗耳鸣的研究也愈加丰富,并延伸至对针刺联合电针､针刺联合温针灸､针刺结合中药､针刺结合手法以及对不同的补泻手法的研究,从而深入探讨治疗耳鸣电针的优效频率､温针灸的最佳灸量､对于不同证型的补泻手法等｡其观察指标也逐渐从耳鸣响度､听力恢复情况逐渐扩展到患者的睡眠质量､耳鸣引起的负面精神状况等主要并发症状,这意味对耳鸣认知的进一步加深,有利于对耳鸣发生机制的深入探讨,更好地寻求到最佳的临床治疗方案｡

虽然中医外治法治疗耳鸣方面优势明显,但到目前为止对于中医外治法治疗耳鸣的相关研究仍然存在缺陷:①由于耳鸣为患者主观性症状,其发病机制尚不明确,且疗效评估尚无统一标准,欠缺客观评定指标,因此其临床疗效评价容易受到主观因素的影响｡②到目前为止,关于参与耳鸣的临床研究人群多数为国内患者,国外相关研究较少,可能导致此类研究存在地域性,证据质量不高｡③部分临床研究存在研究方法不规范,样本量偏少,评价指标缺乏客观性,研究方法不规范,论证不够深入等问题｡④耳鸣的发病机制尚不明确,目前针对耳鸣的研究大多集中于临床领域,而动物实验相对较少｡这种情况在一定程度上导致了耳鸣研究的“舍本抑末”,使得对其根本原因的探讨受到限制｡针对上述问题,未来应积极开展大样本､多中心､多区域的临床研究,规范研究手段,丰富评估方法,结合主客观多项指标进行评估,以提高证据的质量,同时增加基础实验,加深对耳鸣发病机制的探讨,以提高中医外治法在治疗神经性耳鸣治疗的科学性｡

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文章来源:孙鑫程,孙建华.中医外治法治疗神经性耳鸣的临床研究进展[J].中医康复,2025,2(05):61-66.