首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 中医医学论文 > 中医五官科论文 > 剔络养血明目汤对正常眼压性青光眼患者眼部血流的影响

剔络养血明目汤对正常眼压性青光眼患者眼部血流的影响

2024-06-07 116 上传者：管理员

摘要：目的观察剔络养血明目汤对正常眼压性青光眼(NTG)患者眼部血流的影响。方法纳入2018年6月—2021年12月中国中医科学院眼科医院诊治的NTG患者32例(63只眼)，辨证为瘀血阻络证。随机分为治疗组20例(39只眼)和对照组12例(24只眼)。对照组予银杏叶片和甲钴胺片口服；治疗组在对照组的基础上联合剔络养血明目汤口服。2组均观察28 d。分别于治疗前、后检测受试者的视神经总扫描区域的血流密度(VD1)及视盘周围毛细血管区域的血流密度(VD2)，视网膜中央动脉(CRA)和睫状后短动脉(SPCA)的收缩峰值速度(PSV)、舒张末期速度(EDV)和阻力指数(RI)。结果 2组治疗前VD1、VD2、EDV、PSV和RI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；且对照组治疗后VD1、VD2、CRA和SPCA的PSV、EDV、RI与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。(1)VD：治疗组治疗后VD1、VD2均较治疗前升高，差异均有统计学意义(tVD1=6.739、tVD2=8.285，均P=0.000)。治疗后2组间VD1、VD2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗前、后的VD1差值与VD2差值均高于对照组，差异均有统计学意义(tVD1=5.599、tVD2=6.210，均P=0.000)。(2)眼部血管血流动力学参数：治疗组治疗后CRA的EDV较治疗前增加、RI较治疗前降低，差异均有统计学意义(tEDV=3.096,P=0.003;tRI=2.446,P=0.017)；治疗后2组间CRA的各指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后SPCA的PSV、EDV均较治疗前增加，差异均有统计学意义(tPSV=2.481,P=0.015;tEDV=2.315,P=0.023)；治疗后2组间SPCA的各指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论剔络养血明目汤可改善NTG患者的眼部血流，尤其是视神经血流。

关键词：
全球第二位致盲眼病
剔络养血明目汤
正常眼压性青光眼
血流密度
青光眼
加入收藏

青光眼作为全球第二位致盲眼病[1]，其发病机制尚未完全清楚。除了眼压病理性升高导致视神经损伤的“压力”因素，越来越多的观点[2,3,4,5]认为，“非压力”因素在青光眼的发病机制中占据至关重要的地位，正常眼压性青光眼（normal-tension glaucoma,NTG）不同于其他类型的青光眼，视神经血流异常被认为是其发病机制的关键因素之[1,2,3,4,5]。本团队[6,7,8]在“络病理论”研究的基础上归纳衍生出剔络养血明目汤，运用虫类药物搜剔络道，润养血脉，既往研究证实既能改善瘀血阻络型原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma,POAG）、慢性闭角型型青光眼（chronic angle-closure glaucoma,CACG）患者的视功能，也能改善视神经血流密度（vessel density,VD）。前期研究[9]证实该方对于NTG的视力、视野等视功能指标具有改善作用。本研究旨在观察剔络养血明目汤对于眼部血流是否具有改善作用，以及评价该方对于视神经的不同节段的血流的影响。

1、对象与方法

1.1 研究对象

纳入2018年6月—2021年12月中国中医科学院眼科医院诊治的NTG患者32例（63只眼），辨证为瘀血阻络证。随机分为治疗组20例（39只眼）和对照组12例（24只眼）。其中治疗组男性7例（14只眼），女性13例（25只眼），平均年龄（58.05±19.59）岁；对照组男性12例（24只眼），女性12例（24只眼），年龄（59.54±9.22）岁。2组一般资料比较（表1），差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，并经过本院伦理委员会评审通过，已获得患者知情同意（审批号：YKEC-KT-2018-003）。

表1 2组受试者的基线资料比较（±s)

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1 诊断标准

NTG诊断标准[10]:(1）未经治疗的眼压以及24 h压峰值均不超过正常值上限，（2）眼底存在青光眼特征性损伤（视盘和视神经纤维层形态改变）或视野出现的青光眼性损伤，（3）房角开放，（4）排除眼部表现相似的其他视神经病变和其他假性低眼压相关疾病。

瘀血阻络证诊断标准[11]：头晕、目眩，唇甲色淡，乏力困顿；舌质淡或有瘀斑，脉象细数、细涩或见无力。

1.2.2 纳入标准

（1）符合以上诊断标准；（2）局部降眼压药物治疗2个月以上且眼压稳定于目标眼压范围。

1.2.3 排除标准

(1）采用Ocotopus视野计（瑞士Haag-Streit Diagnostics公司，Ocotopus 900）检测视野可靠因子（reliability factor,RF)>15;(2）屈光度不超过+3.00 D或不超过-8.00 D;(3)3个月内眼部手术史或创伤史；（4）严重系统性疾病如心功能不全，肝肾功能异常，胃、十二指肠溃疡，糖尿病，恶性高血压病患者。

1.3 治疗方法

对照组：予银杏叶片和甲钴胺片口服。银杏叶片（扬子江药业集团有限公司，17121521，国药准字号Z20027949)19.2 mg，每日3次，口服；甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司，1702044，国药准字号H20143107]0.5 mg，每日3次，口服，治疗28 d。

治疗组：在对照组的基础上联合剔络养血明目汤口服。处方为当归12 g、土鳖虫10 g、川芎10 g、黄芪30 g、丹参15 g、茯苓15 g、红花10 g。28剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。中药饮片统一由中国中医科学院眼科医院中药房提供，并由本院煎药室统一煎煮。

1.4 观察指标及检查方法

由指定医师分别于治疗前、后检测受试者的VD、舒张末期速度（end-diastolic velocity,EDV）、收缩峰值速度（peak systolic velocity,PSV）和阻力指数（resistive index,RI）。

1.4.1 VD

采用光相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography,OCTA，美国Optovue公司，angiovue）进行血管成像检查，参数设置光源波长、频宽、A扫描分别为840 nm、45 nm、70,000次/s。测量整个4.5 mm×4.5 mm区域图像的VD。OCTA软件自动识别从内界膜到视网膜色素上皮层的投影信号，得到11个区域的测量值。使用Angio Vue Analytics软件自动计算视神经不同扇区的VD。提取视神经总扫描区域的VD(VD1）以及视盘边界周围750μm宽的椭圆环区毛细血管的VD(VD2）进行分析[6,12]。清晰度低或信号强度指数（signal intensity,SI)<60的图像从研究中剔除。

1.4.2 眼部血管血流动力学指标

应用彩色多普勒成像（color doppler imaging,CDI，德国西门子医疗系统股份有限公司，ACUSON Oxana 3）测量视网膜中央动脉（central retinal artery,CRA）、睫状后短动脉（short posterior ciliary artery,SPCA）的血流指标，包括PSV、EDV和RI。RI=(PSV-EDV）/PSV。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，当P<0.05，认为差异有统计学意义。

2、结果

2组治疗前VD、EDV、PSV和RI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.1 2组VD比较

治疗组治疗后VD1、VD2均较治疗前升高，差异均有统计学意义（tVD1=6.739、tVD2=8.285，均P=0.000）。对照组治疗后VD1、VD2与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组间VD1、VD2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗组治疗前、后的VD1差值与VD2差值均高于对照组（表2、表3），差异均有统计学意义（tVD1=5.599、tVD2=6.210，均P=0.000）。

表2 2组治疗前、后视神经各分区VD1比较（±s,%)

表3 2组治疗前、后视神经各分区VD2比较（±s,%)

2.2 2组眼部血管血流动力学参数的比较

治疗组治疗后CRA的EDV较治疗前增加、RI较治疗前降低，差异均有统计学意义（tEDV=3.096,P=0.003;tRI=2.446,P=0.017);PSV与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组治疗前、后及治疗后2组间CRA的PSV、EDV和RI比较（表4），差异均无统计学意义（P>0.05）。

治疗组治疗后SPCA的PSV、EDV均较治疗前增加，差异均有统计学意义（tPSV=2.481,P=0.015;tEDV=2.315,P=0.023);RI与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组治疗前、后及治疗后2组间SPCA的PSV、EDV和RI比较（表5），差异均无统计学意义（P>0.05）。

3、讨论

视神经血流的异常作为NTG发病的关键因素已被学者广泛认可，因此，很多研究致力于改善视神经血流：有研究[13]通过激光散斑血流成像（laser speckle flow graphy,LSFG）技术，发现他氟前列素滴眼液能改善青光眼患者的视盘血流，获得视盘血管的平均模糊率（mean blur rate,MBR）的改善；有研究[14]通过CDI技术证实拉坦前列素滴眼液能改善球后血管的血流速度；中医领域有研究[7]表明，银杏叶提取物具有抗氧化，减少血小板聚集，减低血黏度，提高神经血流量的作用；现代药理研究[15]证明，大部分活血化瘀类中药具有扩张血管、增加血流量的作用，从而达到保护视神经的目的。有基础研究[16]证实，丹参、三七等中药可提高氧糖剥夺/复氧诱导周细胞的细胞活力，降低氧化应激损伤的水平，减少细胞凋亡，同时增加周细胞促血管生成调节因子的释放。而剔络养血明目汤中含有包括上述中药以及多种活血化瘀通络类中药，由当归、土鳖虫、川芎、黄芪、丹参、茯苓、红花等组成。全方剔络与养血同用，养血与补气生血并使，相得益彰，共奏剔络养血明目之功。本团队[6,7,8,9]前期做了大量该方在改善POAG患者视功能以及视神经血流方面的研究，发现该方既能改善患者的视力、视野等视功能指标，又能改善VD2，且视功能改善与VD2改善呈正相关。由此推测，剔络养血明目汤也能够改善NTG的视神经血流。

关于视神经血流的评价指标，本研究选取了以下2种手段：（1）视神经VD的检测可通过OCTA实现，该技术可在活体无创情况下捕捉到运动的血细胞，从而形成血流情况的实时图像信息。（2）视神经球内段的血液供应主要来源于睫状后动脉系统及CRA系统，CDI技术可用来检测上述血管的血流动力学参数，PSV反映小动脉的实际流体状态，EDV反映远端组织的灌注情况，如果该值出现明显下降，提示了血供的严重不足。RI可以用来反映血流动力学特点，该指数越高则表明远端血管床阻力越大，血流量越少；反之则提示血流量大。研究[17,18,19]表明，青光眼患者的血流阻力增加、眼动脉及睫状后动脉的流速下降。CDI技术曾在早年间用作间接评估青光眼眼部供血的手段，但近年来OCTA技术的广泛应用使得临床工作者对CDI的应用不再关注，而实际上，2种评估手段侧重点截然不同，前者评价的是球内段视神经（视盘）的VD，后者评价的是视神经眶内段、管内段供血血管的血流动力学情况。无论单独评估视盘血流，还是球后血管的血流，都不免片面，不能综合反映青光眼的血供情况。本研究为了避免这一点，且期望能更全面地评估剔络养血明目汤的疗效，将视盘血流情况与球后血管的血流情况联合起来，即综合视神经不同节段的血流状态来全面评估该方对于青光眼眼部血供的影响。结果发现，该方治疗后不光视盘VD有所改善，且球后血管血流动力学参数均有所改善，说明该方对于改善青光眼视神经不同节段的供血均起到促进作用。推测视功能改善可能与视神经上游血管血流阻力下降、血流速度增加以及VD改善有关，还有待进一步研究证实。

表4 2组治疗前后CRA视神经供血血管血流动力学参数的比较（±s)

表5 2组治疗前后SPCA视神经供血血管血流动力学参数的比较（±s)

本研究也有一些不足，NTG在我国的发病率较低，样本量有限，期望在今后的研究中能多纳入病例，让数据更有说服力。综上，剔络养血明目汤可以改善视神经血流状态。

参考文献:

[6]侯文博,冯俊,陈杰,等.剔络养血明目方对青光眼患者视功能改善的疗效分析及对视神经血流密度的影响[J].中国实验方剂学杂志,2020,26(24):108-115.

[7]杨二双,冯俊,陈杰.冯俊基于络病学说和气血理论运用剔络养血法治疗青光眼思路[J].中国中医眼科杂志, 2023, 33(3):228-233.

[8]冯俊,李雪菲.剔络化瘀法联合激光治疗缺血型视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿的临床研究[J].中国中医眼科杂志,2017,27(6):370-373.

[9]侯文博,冯俊,陈杰,等.剔络养血明目汤治疗正常眼压性青光眼的疗效观观察[J].中国中医眼科杂志,2023,33(11):1031-1034.

[10]中华医学会眼科学分会青光眼学组,中国医师协会眼科医师分会青光眼学组.中国青光眼指南(2020年)[J].中华眼科杂志,2020,56(8):573-586.

[11]国家技术监督局.中医临床诊疗术语:证候部分:GB/T16751.2-2021[S].北京:中国标准出版社:1997:1-92.

[13]陈丽娜,朱晓新.丹参改善血液流变性的实验研究进展[J].中国中药杂志,2005,30(8):630-633,640.

[14]翁孟诗,高慕洁,江波.银杏叶提取物对抗青光眼术后视功能恢复的干预效果[J].河北医学,2006,12(7):629-631.