大柴胡汤是医圣张仲景的柴胡剂类方之一，有和解少阳，内泻阳明热结之功用，在肝胆、脾胃系统疾病中被历代医家广泛应用，疗效显著。近年来，随着现代人生活习惯的改变及对大柴胡汤的深入研究，其使用率愈加提高，广泛的应用于内科各系统疾病[1]。李树森教授是晚清御医李五先生的传人，脉息术是其家传绝学之一。脉息术简单易行，问世以来受到众多医家的喜爱并用于临床，疗效显著[2,3]。大柴胡汤由小柴胡及半个承气汤加减而成，重在调枢机，轻泻阳明热。笔者立足“和枢机”及“脉息术”理论，探讨大柴胡汤在临床的应用机制。

1、少阳为枢理论的内涵

“枢”在《说文解字》中解释为“户轴”,本意是指门上的转轴，段注为：户所以转动开关的部分。《管子·水池》中标注枢“主运转”。说明“枢”主要指能够使户门开合转动的一个轴，引申为具有转运的作用。“枢机”理论可以认为是《黄帝内经》中记载的“开阖枢”理论。《素问·阴阳离合论》言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。是指三阳经中，太阳促使阳气向上，向外敷布行于卫，为“开”。阳明促使阳气向内闭藏于脏腑，即是为“阖”。开阖有度，才能维持气在身体内正常升降出入运动。少阳为枢，一方面指少阳是气机升降的中心，明朝医学家张介宾提到“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入如枢机”。少阳的功能是调节阳气在表里之间运行。另一方面指少阳是促使阳气在体内运行的动力。少阳是指足少阳胆和手少阳三焦及其所属经络的整个系统。清代医家吴东旸在《医学求是》中云：“阳之初升而始发则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢”。胆为少阳升发之气，能够启运阳气。《难经·三十八难》云：“三焦，原气之别使，主持诸气”。指出三焦气机运行的通路，亦是气化的场所。王政山等[4]将三焦比喻成风箱的箱体，少阳胆腑犹如活塞，在少阳之气作用下，活塞不断运动，从而鼓动气机的升降运动。促使机体的阴阳平衡，维持脏腑。若枢机运转失职，一身阴阳之运转、温养、激发功能紊乱，必然会出现百病丛生。

2、大柴胡汤的方证解析

在《伤寒论》中涉及大柴胡汤的原文有3条：分别为第103、136、165条，《金贵要略》中记载1条。原文记载大柴胡汤的方证有“心下急、心下痞或硬、心下满痛、寒热往来、呕不止、郁郁为烦”等。现代随着对大柴胡汤的深入研究，其治疗的疾病谱涉及内科各系统疾病，临床症状表现也繁多[5]。

大柴胡汤原方记载：“柴胡半斤，黄芩、芍药各三两，半夏半升，生姜五两，枳实四枚，大枣十枚，大黄二两”。方中柴胡与黄芩，升清降浊，疏泄肝胆气机；半夏与黄芩、生姜，辛开苦降，调节脾胃气机；柴胡与大黄推陈致新，泄热破结；枳实破气消滞；白芍养阴柔肝；大枣顾护胃气。综观全方，大柴胡汤重在和枢机，兼清里热。少阳内寄相火，郁亦化热，故而大柴胡汤为治疗少阳重要之方，凡六经，五脏，六腑之枢机不利之症皆可使用[6]。

3、脉息术的理论

早在《难经》就记载了通过呼吸与脉的关系判断疾病，十四难曰：“脉来一呼再至，一吸再至，不大不小曰平。一呼三至，一吸三至，为适得病，前大后小即头痛，目眩。一呼一至，一吸一至，名曰损……血气皆不足故也”。汉墓出土的《天回医简·逆顺五色脉臧验精神》[7]载：“人一息脉四动四澶者夺血，人一息脉一动曰少气”。而《素问·平人气象论》则进一步对脉息的理论进行阐述：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动。呼吸定息脉五动，命曰平人……人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。人一呼脉三动，一吸脉三动而燥”。认为平人的呼吸1次，脉跳动5次；气虚的人呼吸1次，脉跳动2次；风病/温病的人呼吸1次，脉跳动6次。李树森老师在继承先祖脉法基础上结合长期的临床实践，确立一种新的脉诊方法—脉息术。李树森等[8]认为脉不是心率而是患者的寸口脉搏的跳动，息即患者的呼吸频率，脉息比是指1 min内患者呼吸频率与脉搏的比值，如果在4～5之间为平人，小于4为少气，大于5为脉燥，并指出脉燥代表气盛于上。气盛于上则下降不及，升降失常，枢机不利，故可以用大柴胡汤加减化裁治疗。

脉息术问世以来，以其简便，易行，受到很多医家的喜爱，将其作为临床第一辨证指标，指导临床辨证用药，在感冒、头痛、高血压病及脑血管疾病、月经失调、消化系统等多种疾病已取得较好疗效[9,10]。

4、临床验案

4.1 焦虑症

张某，男，41岁。2021年3月1日就诊。主诉：胸闷，心烦1个月。患者近1个月出现胸闷，气短，曾查肺CT,心电图，心脏彩超末见异常。发作时心前区憋闷感，气短，自觉喘不上气，心悸坐卧不安，想大喊大叫。不发作时心烦易激惹，控制不住脾气。夜寐差，入睡困难，大便1～2日一行。舌质红，苔白腻。脉左关弦滑，右关动。脉息比82/16,脉燥。中医诊断：脏燥证(胆郁痰扰),治以调畅气机、清热化痰。方药：柴胡20 g, 大黄15 g, 黄芩15 g, 枳实15 g, 清半夏10 g, 茯苓15 g, 竹茹15 g, 陈皮15 g, 生姜15 g, 大枣15 g, 全瓜蒌15 g, 薤白15 g, 石菖蒲15 g, 合欢皮15 g, 厚朴10 g。7剂，日1剂温服。二诊：患者每日心前区憋闷感发作次数减轻，仍觉心烦，易怒，入睡困难。舌尖红，苔白，脉左关弦滑，脉息比为5(80/16),脉燥。上方加黄连5 g, 远志15 g。7剂，日1剂温服。三诊：患者基本没有胸憋闷感发作，仍时有心烦，无法控制脾气，舌尖红，苔白，脉左关弦滑，脉息比为5(80/16),脉燥。上方加焦栀子15 g, 14剂，日1剂温服。四诊：患者诸症皆好转，时有心烦，情绪可控制，脉息比为4.7(76/16),继续服上方14剂。病情告愈。

按语：本例患者西医没有明确诊断，中医根据症状可诊断为脏燥。脏躁多发生于女性，以心、脾、肾阴精不足为主。而该案患者为壮年男性，因工作不顺，以致肝气郁结，疏泄失常，情志失调，肝胆相为表里，肝失疏泄以致少阳枢机不利，气机升降失常，阳气郁结在上焦，既不能升发也不能下降，故胸闷气短，大喊大叫促使气机流动则舒。阳郁而化火，扰动心神，心神浮动故心中悸动不安，气聚则病发气散则病消，故症状时作时止。少阳枢机不利，阳明不阖，阳不入阴，故失眠。舌红苔白腻主痰热，脉左关候肝胆，弦为少阳病，滑为热。此例患者脉息比为5,脉症皆符合大柴胡汤证。方中大柴胡汤调畅枢机，因其胸闷故去白芍；气阻则水结为痰，配以厚朴、茯苓健脾行气化痰；瓜蒌薤白开胸散结引药入胸；石菖蒲、合欢皮解郁开窍安神。二诊患者症状减轻，观其脉息比为5,守方不变。“舌为心之苗”,舌尖红为心火盛，方中加黄连以清心火，远志以交通心肾，安神宁志。三诊患者以心烦为突出症状加焦栀子以清心除烦。四诊患者诸症缓解，脉息比为4.7,偏于脉燥，守方不变。

4.2 头痛

金某，男，45岁。2022年3月6日就诊，主诉：头痛3 d。患者头痛反复发作1年，3 d前再次出现头痛，以双太阳穴，巅顶处痛为主，跳痛，5～10 min发作1次，痛甚则出现恶心，口服布洛芬可暂时止痛，伴口苦，大便溏2～3次/d。查血压130/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),头颅CT:末见异常。舌质红，有齿痕，苔薄白，脉弦，左关动，脉息比：5.3(80/15)。中医诊断：头痛(少阳头痛),治以疏经通络止痛。方药：柴胡20 g, 酒大黄6 g, 黄芩12 g, 清半夏12 g, 白芍12 g, 大枣15 g, 生姜15 g, 吴茱萸6 g, 白术10 g, 党参12 g, 茯苓12 g, 天麻15 g。7剂，日1剂，温服。

按语：本例患者头痛部位以太阳穴，巅顶为主。足少阳胆经起于目锐眦，上抵头角；足厥阴肝经与督脉会与巅顶。根据六经辨证此例患者的头痛属于少阳，厥阴经气不利所致。《灵枢·根结》曰：“枢折，则脉有所结而不通，少阳枢机不利，可引起经气郁结不通，不通则痛”。脉息比5.3,为脉燥。脉燥者，气盛于上。患者大便溏，舌有齿痕，为脾虚寒证。《伤寒论》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。故用大柴胡汤调少阳之枢机，合吴茱萸汤治疗厥阴头痛。配白术、茯苓、党参健脾化湿；天麻通络止痛，为治疗头痛的要药。7剂患者头痛治愈。

4.3 失眠

张某，女，66岁。2022年1月9日就诊。主诉：失眠3个月。刻下症见：失眠，入睡困难，多于夜间12点～1点才能入睡，睡后易醒，醒后不易入睡，多梦，伴心烦，善太息，疲乏无力，饮食及二便可。舌质红，少苔，脉弦细，脉息比为5(75/15)。中医诊断：不寐(胆郁痰扰),治以调和少阳、宁心安神。方药：柴胡24 g, 大黄10 g, 枳实12 g, 黄芩12 g, 清半夏15 g, 白芍15 g, 生姜12 g, 大枣15 g, 酸枣仁30 g, 首乌藤30 g, 远志12 g, 琥珀3 g, 合欢皮15 g, 龙骨30 g, 牡蛎30 g。10剂，日1剂温服。二诊：患者失眠症状缓解，每晚11点左右有困意，睡后仍易醒，凌晨2～3点醒，醒后1 h左右可以再次入睡，梦多。心烦减轻，仍善太息，疲乏无力，饮食及二便可。舌质红，少苔，脉弦细，脉息比为4.5(74/16),平人。上方去枳实、琥珀，柴胡改为12 g, 大黄6 g, 黄芩6 g, 酸枣仁50 g, 龙骨50 g, 牡蛎50 g, 加党参15 g, 焦栀子10 g。14剂，日1剂。三诊：患者失眠症状缓解，每晚11点左右可以入睡，多梦减轻，每晚2～3点仍醒，但醒后可以再次入睡，疲乏无力也较前缓解。饮食及二便可，舌质淡红，少苔，脉弦细。脉息比70/16=4.3,平人。上方去柴胡、大黄，加桂枝12 g, 白芍改为25 g。14剂，日1剂。随访患者症状明显改善。

按语：失眠的发病机制一般认为是阳不交阴。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳骄盛，不得入阴，则阴气虚，故目不瞑”。卫气日行于阳，夜行于阴，脉燥者阳明燥热，邪热在上，使卫气滞留在阳经，不能入于阴分，故患者夜不能入寐。根据脉息术理论脉燥首选大柴胡汤泻少阳阳明之热。患者多于夜晚2～3点易醒，夜晚2～3点属肝经，肝藏魂，热扰肝脉，则魂不入肝，神不安舍，故用琥珀3 g, 龙骨30 g, 牡蛎30 g, 重镇安神；阳盛则阴不足，用酸枣仁30 g, 首乌藤30 g养血安神。二诊患者入睡困难减轻，脉息比降为4.6,患者燥热之邪减轻，故去枳实，将柴胡、大黄、黄芩减半，中病即止，以防过用伤阴。三诊患者入睡困难好转，但仍早醒，脉息比4.3,平人偏于少气。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不寐”。本例患者年过六旬，气血自衰，治疗后脉息比逐渐下降，燥热已减轻，出现营阴不足之象。故去柴胡，大黄， 加桂枝12 g, 白芍改为25 g, 以行和营补阴，摄纳心神之法。

4.4 眩晕

李某，男48岁。2022年3月8日就诊。主诉：头晕1周。刻下症见：头晕，动则加重，不敢睁眼，无视物旋转，伴恶心，欲吐，头晕沉重感。纳差，夜眠可，二便如常。舌质红，苔黄腻，脉右关动，脉息比5.3(100/19),脉燥。BP:145/90 mm Hg, 否认高血压病病史。前庭平衡实验阴性，颅内多普勒血流图：大脑后动脉血流速度加快。 中医诊断：眩晕(枢机不利，痰浊阻络),治则：疏利气机，化痰降浊。方药：柴胡20 g, 酒大黄9 g, 枳实15 g, 黄芩15 g, 清半夏15 g, 白芍15 g, 大枣15 g, 天麻15 g, 白术10 g, 泽泻30 g, 茯苓15 g, 炙甘草6 g, 陈皮12 g, 菊花6 g, 石决明10 g, 枸杞子15 g, 白蒺藜6 g。7剂，日1剂水煎服。随访患者服药后症状缓解。

按语：眩晕主要责之于痰，朱丹溪在《丹溪心法》中提到：“无痰不作眩”。历代医家也将化痰作为治疗眩晕的首要大法，本例患者头沉重感，眩晕时作时止，舌黄腻。为痰邪做祟，痰为阴邪易阻气机，故头沉重，痰聚则晕作，痰散则病止。手少阳三焦有主持诸气，通调水道的功效，是人体气—水—火—痰—湿—热的通路[11]。少阳枢机不利，三焦气化失常，水液代谢障碍，停而为痰。患者脉息比为5.2,属于脉燥。脉燥，气盛于上，痰气交阻上蒙脑窍而发眩晕。右关动，根据长桑君脉法，右关动则胃热脾寒。故用大柴胡汤调节少阳气机，以绝生痰之源，用半夏白术天麻汤合泽泻汤健脾祛湿化痰，以消已成之痰。“诸风掉眩，皆属于肝”,故眩晕于肝的关系密切，治疗勿忘养肝疏肝。菊花、石决明、枸杞子、白蒺藜皆入肝经，菊花、白蒺藜疏肝清热， 枸杞子、石决明补肝阴，潜肝阳，7剂诸证消失。

5、结语

随着对大柴胡汤研究的深入，部分医家认为大柴胡汤是治疗少阳病重症的方剂，这使大柴胡适应证范围扩大。然而，现代对大柴胡汤的研究多基于方证相应理论，而很少涉及其脉象。张仲景在《伤寒论》开篇卷一即提出”辨脉法“,并且每篇题目皆提出“辨……脉证并治”。第16条更是强调：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。指出在疾病的辨证论治时首先要辨“脉”,“脉”在“证”之上。李士懋教授更是提出病机的把握在于脉，脉末变，证亦末变[12]。脉息术是一个定量，定性的脉诊指标，操作简行。脉息术指出脉燥者首选大柴胡汤，再结合舌症进行辨证治疗，疗效颇佳，这为大柴胡汤在临床使用脉诊方面提供参考依据。

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[11]梁华龙.再谈少阳病:气郁与水郁是少阳病的主要病变[J].河南中医,2005,25(8):3-6.

[12]扈有芹,李玉昌.国医大师李士懋论“观其脉证,知犯何逆,随证治之”[J].环球中医药,2016,9(6):695-696.

基金资助:辽宁省优秀临床人才项目(No.辽卫办发(2021)29号);辽宁省名医工作室建设项目;

文章来源:宓丹,盖明辉,潘冲等.枢机及脉息术理论指导大柴胡汤临床运用[J].光明中医,2024,39(02):367-369.