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运用地黄饮子治疗血管性痴呆经验

2020-10-17 272 上传者：管理员

摘要：马云枝是河南中医药大学第一附属医院国家二级教授,博士生导师,全国名老中医,师从中国工程院院士王永炎教授、北京中医药大学脑病研究室主任黄启福教授,获河南省科技进步奖24项,发表论文300多篇,出版《中西医结合瘫痪病学》《实用脑卒中康复学》《中西医结合帕金森病诊疗学》等专著10部。马教授从事临床、科研及教学工作四十余载,对治疗血管性痴呆经验丰富。她认为痴呆病的病机以肾虚髓亏为多见,病位在脑,与肝、脾、肾密切相关,治疗主张补肾填髓,运用地黄饮子为基础方加减治疗,临床疗效确切。

关键词：
中医师
中药治疗
名医经验
地黄饮子
血管性痴呆
马云枝
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马云枝是河南中医药大学第一附属医院国家二级教授,博士生导师,全国名老中医,师从中国工程院院士王永炎教授、北京中医药大学脑病研究室主任黄启福教授,获河南省科技进步奖24项,发表论文300多篇,出版《中西医结合瘫痪病学》《实用脑卒中康复学》《中西医结合帕金森病诊疗学》等专著10部。马师从事临床、科研及教学工作四十余载,对治疗血管性痴呆经验丰富,她认为痴呆病的病机以肾虚髓亏为多见,主张补肾填髓。笔者有幸跟师学习,现将马师运用地黄饮子治疗痴呆病经验总结如下。

1、痴呆从肾虚髓亏论治

痴呆属中医学中“呆病”“文痴”“癫证”“愚痴”“善忘”“健忘”等范畴。该病病名首见于汉代华佗的《神医秘传·治痴呆方》,《素问·调经论篇》曰:“血并于下,气并于上,乱而喜忘。”以呆傻愚笨为主要临床表现,轻者可见沉默寡言,反应迟钝,呆滞善忘等症状;重则表现为郁郁寡欢,终日不语,哭笑无常,不分昼夜,不辨亲疏,不知饥饱,二便失禁,最后乃至生活不能自理等。

痴呆的病位在脑,但从脏腑辨证来说病位在肾。肾与脑有着密切的联系,一方面,肾的精微物质充实,营养于脑,它在脑的形成、发育及功能发挥中起到物质基础的作用;另一方面,脑髓生于肾。脑髓的充足与否与维持人的精神、行为活动有很大的关系。肾脏精气旺盛,则精神饱满,反应敏捷,耳聪目明;肾脏精气虚损,不能生髓充脑,则脑海空虚,出现健忘、耳鸣、视物昏花等脑功能低下症状。故痴呆与肾精密切相关。

痴呆的病因以内因为主,多由饮食不节,情志不遂,久病年老、劳逸失调等病因,导致髓减脑消、神机失用,其病病位在脑,与心、肝、脾、肾相关,临床多见虚实夹杂之证,以肾精亏虚为本,以风、痰、瘀、毒为标。肾主藏精,一方面,肾为先天之精,与生俱来,《灵枢·经脉》曰:“人始生,先成精。”另一方面,肾为后天之精,来源于水谷精微,由脾胃运化而生的水谷之精气,一部分通过三焦转输到五脏六腑,使之成为脏腑之精,一部分储藏于肾,循环往复,生生不已。由此可见,人之生命活动、生长发育离不开肾的作用。故《怡堂散记》曰:“肾者受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泄,是精藏于肾而非生于肾也。五脏六腑之精,肾实藏而司其输泄,输泄以时,则五脏六(即肾——作者注)为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发。”若肾之精气亏虚,则五脏失其濡润,神机失用,发为呆傻愚笨、阴阳失调、性格异常、不分昼夜等症状,表现为记忆力、计算力、定向力等明显减退,表情呆滞,沉默寡言,或哭笑无常,伴头晕耳鸣、腰膝酸软、懈情思卧、齿枯发焦、二便失禁等,舌质淡,苔薄白,脉沉细弱。

马云枝教授结合多年临床诊疗经验,认为痴呆的证候特征以气血、肾精亏虚为本,以痰浊、瘀血之实邪为标,临床多见虚实夹杂之证。脑为元神之府,神机之源,一身之主。由于年老肾衰,久病不复等,导致脑髓空虚,则神机失用,而使智能、思维活动减退,甚至失常。肾主骨生髓而通于脑,脑为髓海。患者年老久病,致肾精亏损,脑髓失充,神机失控,阴阳失司而呆滞愚钝,动作笨拙,言语不利;肾司二便,肾精亏虚则二便自遗。本病的发生不外乎虚、痰、瘀、毒,并且互为影响。虚指气血亏虚,脑脉失养;阴精亏空,髓减脑消。痰指痰浊中阻,蒙蔽清窍;痰火互结,上扰心神。瘀指瘀血阻痹,脑脉不通;瘀血阻滞,蒙蔽清窍;毒指痰毒、瘀毒、浊毒。故马教授提出补肾填髓、化痰开窍乃是治疗痴呆病的主要方法之一。

2、地黄饮子的解析

地黄饮子出自金代刘完素《宣明论方·卷二》,属于补益剂,有滋肾阴、补肾阳、开窍化痰之功效。原方主治下元虚衰、痰浊上泛之喑痱证[1]。症见:舌强,足软,口干渴而不欲饮,手足心冷,面赤、脉沉细弱。地黄饮子组成[2]有生地黄(三两),巴戟天、山萸肉、茯苓、石菖蒲、肉苁蓉、炮附子、石斛、远志、麦门冬、肉桂(各一两),五味子(五钱,为末),加生姜、薄荷、大枣,水煎,1d1剂,分早晚两次温服。马云枝教授常用其治疗肾虚髓亏型痴呆,随症加减,疗效显著。此方可补肾益精,滋阴开窍,尤其对于神情淡漠、亲疏不辨、昼夜不知、二便失禁等总属于肾虚髓亏,阴阳失调的重度痴呆患者效果较好[3]。方中炮附子、巴戟天、肉苁蓉可温壮肾阳;生地黄以滋肾之真阴,山萸肉酸涩温肝而固精;石斛、麦冬、五味子滋补阴液;石菖蒲、远志、茯苓健脾化痰。全方体现“扶正护脑”理论[4]。有研究[5]表明:地黄饮子组成成分可以提高保护性因子水平,从而保护脑组织。现代药理研究[6]显示:地黄饮子可以抗动脉粥样硬化,减慢大脑的老化进程,增进智力。马老师强调临证灵活加减,偏于肾阴虚而见骨节烦热者,可加桑枝、地骨皮、鳖甲以退虚热;偏于肾阳虚而见腰膝冷痛者,可加淫羊藿、仙茅以温化肾阳;兼有气虚者,可加黄芪、党参以补气;若纯属阴虚痰盛者,可去肉桂、附子,加胆南星、贝母、天竺黄以清化痰热。

3、病案举例

例1患者,女,67岁,2017年3月31日初诊。主诉:语不利、记忆力减退五年余,加重伴乏力3个月。现病史:患者既往有脑梗死、高血压病及高脂血症病史,于2012年8月11日晨起发现言语不利,无恶心呕吐及肢体活动不遂,随去当地医院经检查按“脑梗死”住院治疗半个月后病情稳定,仍有构音不畅,偶有头昏脑涨,渐出现记忆力减退,以近事记忆力下降为主,表现为经常忘记熟人的名字、洗碗忘记关水、做饭忘关火等现象,3个月前渐出现小便失控,伴言语不利、倦怠思卧、健忘乏力、沉默寡言、生活自理能力下降,故前来就诊。体格检查:记忆力、计算力、定向力明显下降,100以内加减法均计算错误,双侧巴氏征、掌颌反射阳性,右侧夏达克征阳性。平素食欲不佳,夜睡多梦,舌质暗,苔白腻,脉弦细。头颅MRI检查示:桥脑、右侧丘脑、双侧基底节区、侧脑室旁及胼胝体多发腔隙性脑梗死,脑萎缩。简易智力状况检查法(MMSE)结果示:18分。蒙特利尔认知评估量表(MoCA)结果示:12分。临床痴呆评定量表(CDR)结果示:1分。西医诊断:①血管性痴呆;②多发性脑梗死;③原发性高血压3级。中医诊断:痴呆,证属肾虚髓亏。治宜补肾填髓,化瘀开窍。处方:生地黄15g,酒萸肉12g,麦冬15g,石斛12g,酒肉苁蓉12g,盐巴戟天20g,淡附片6g,石菖蒲15g,蜜远志12g,薄荷9g,盐益智仁30g,天麻30g,全蝎12g,蜈蚣2条,炙甘草3g,肉桂3g。水煎服,10剂,1d1剂,分早晚两次温服。二诊:患者畏寒怕冷症状明显改善,能清晰地表达简短句子,5以内加减法可以计算,但仍有小便频数且失控,饮食睡眠一般,上方加入乌药6g以温肾散寒,桑螵蛸30g涩精止遗。水煎服,10剂,1d1剂,分早晚两次温服。三诊:患者小便次数减少,失控症状改善,守上方加减继续治疗。

按本病病因以内因为主,由于七情内伤,久病不复,年迈体虚等致气血不足,肾精亏虚,痰瘀痹阻,渐使脑髓空虚,脑髓失养。马云枝教授常常强调虚者补之,实者泻之,因而补虚益损,化瘀解毒开窍是本病治疗大法。方中生地黄、酒山萸肉滋补肾阴;酒肉苁蓉、盐巴戟天、盐益智仁温补肾阳;淡附片、肉桂补肾阳且吸纳浮阳;麦冬、石斛滋阴敛液;石菖蒲、密远志交通心肾,开窍化痰;炙甘草、薄荷调和营卫;天麻以平肝息风;全蝎、蜈蚣等虫类药,主入肝经,性善走窜,既平肝息风,又搜风通络。患者小便失控,属肾精亏虚,加入乌药以温肾散寒,桑螵蛸涩精止遗,同时在用药上应重视血肉有情之品的运用,以填精补髓。此外,移情易性,智力和功能训练与锻炼有助于康复与延缓病情。

4、小结

血管性痴呆病是脑血管病最常见的并发症之一,是中西医研究的热点。马老师认为:此类患者多本虚标实。肝肾亏虚为本,肾主骨生髓,脑为髓海,肾精脑髓密不可分,治疗以滋补肝肾、填精益髓,阴阳双补为根本;但对标实的“痰浊”“瘀血”尤为重视,痰瘀互结为患,实则痰蒙清窍,瘀阻脉中,瘀血易化,痰浊难消。马老师临证中发现痰浊的轻重与痴呆的严重程度呈正相关,注重涤痰结合化瘀,方可收到事半功倍的疗效。

参考文献:

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[2]谢芳,谢宁.地黄饮子治疗老年脑病的临床研究进展[J].吉林中医药,2019,39(8):1105-1108.

[3]高志卿,封银曼,王停,等.地黄饮子近20年的研究[J].河南中医,2001,21(5):75-76.

[4]吴相春,王少卿,唐璐,等.地黄饮子加减方与化痰通络汤对MCAO大鼠神经功能的影响[J].中国中西医结合杂志,2016,36(11):1352-1353.

[5]臧彩霞,鲍秀琦,孙华等.中药复方治疗阿尔茨海默症的研究进展[J].中药药理与临床,2016,32(4):157-161.

[6]俞云姣,黎梅.地黄饮子联合针灸治疗脑梗死偏瘫失语临床观察[J].新中医,2016,48(3):30-31.

朱世瑞,许玉珉,汤银芳,康超如.马云枝教授运用地黄饮子治疗血管性痴呆经验[J].中医研究,2020,33(11):32-34.

基金:国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(豫中医业函[2014]86号).