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鼻内镜手术治疗局部复发鼻咽癌的疗效及预后影响因素分析

2022-04-24 90 上传者：管理员

摘要：目的探究鼻内镜手术治疗局部复发鼻咽癌（NPC）的疗效及预后影响因素。方法纳入行鼻内镜治疗的局部复发NPC患者62例，依据患者预后情况分为存活组及死亡组，分析患者手术及随访情况、影响鼻内镜手术治疗局部复发NPC预后的因素。结果62例患者5年生存53例，占85.48%。死亡组rT3期、首程调强放疗、再程放疗总剂量≥60Gy的患者占比高于存活组，差异有统计学意义（P<0.05）;肿瘤分期、首程放疗方式、再程放疗总剂量是影响鼻内镜手术治疗局部复发NPC预后的独立危险因素（OR值≥1,且P<0.05）。结论鼻内镜手术治疗局部复发NPC可获得较好的效果，能够有效延长患者生存时间。肿瘤分期、首程调强放疗及再程放疗总剂量是影响NPC预后的重要因素。

关键词：
临床效果
局部复发
影响因素
预后
鼻内镜手术
鼻咽癌
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鼻咽癌(NPC)是源于鼻腔黏膜的一种恶性肿瘤，属头颈部恶性肿瘤。目前，对于NPC的治疗首选放、化疗治疗，可获得良好的效果[1]。大量数据显示[2,3],NPC患者经放疗治疗后仍存在10%～36%患者出现局部复发或残留，复发率甚至可达40%。近年来，鼻内镜手术在临床应用中不断完善及发展，术中从鼻腔鼻窦操作开始至颅底、咽旁、椎前区域等。相比于传统开放性手术，鼻内镜手术经鼻腔内腔隙进入，借助鼻内镜作用可更加准确切除复发病灶，从而达到根治性治疗的要求[4,5]。鉴于此，本研究采用鼻内镜手术治疗局部复发NPC,旨在探究其临床疗效，并对影响预后的相关因素展开分析。现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

纳入2013年1月至2015年12月于我院行鼻内镜治疗的局部复发NPC患者62例，本研究获伦理委员会批准，其中男性44例，女性18例；年龄26～68岁，平均年龄(47.58±3.62)岁；病理类型：鼻咽低分化鳞癌22例，鼻咽未分化癌24例，鼻咽高分化鳞癌16例；肿瘤分期及部位：rT1期32例，隆突处3例、咽隐窝14例、顶后壁15例；rT2期25例，后鼻孔9例、鼻中隔2例、咽隐窝伴轻度咽旁侵犯14例；rT3期5例，均位于蝶骨基底部。

1.2 入选标准

纳入标准：所有患者均经系统且规范的放、化疗之后确定肿瘤细胞消失，并于6个月后经鼻内镜检查可见局部肿瘤复发；均经病理组织学检查明确诊断为NPC;手术均由同一组医生完成；病历资料完整；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：已发生颈部淋巴结或远端转移；心、肺、肝、肾功能异常；肿瘤体积较大；手术禁忌证；意识障碍，无法配合完成本次研究者。

1.3 方法

术前所有患者均行鼻咽部MRI检查及其他头颈专项检查，观察鼻窦处发育及骨皮质情况。手术时使患者保持仰卧位，行全身麻醉。使用含有0.1‰的肾上腺素棉片置于鼻黏膜上，促进鼻腔黏膜的收缩，随后在0°鼻内镜引导下，由患侧鼻腔进入，探查肿瘤大小、范围、位置等信息。随后使用电刀自患侧鼻腔进入，待明确切除方位后使用电刀将黏膜切开。手术助手自健侧置入鼻内镜，使用息肉钳夹夹持切开的黏膜边缘，注意边缘处需存在一定张力，切开鼻咽部软组织，直至将肿瘤及周围组织彻底切除，切除后对创面行彻底清理，严格止血。并将切缘送至病理科行快速冰冻切片检验，待明确切缘为阴性后，手术结束；反之，继续切除直至切缘为阴性。术后使用大量蒸馏水冲洗，将术腔彻底清理，采用双腔气囊加固填塞的方式行压迫性止血，使用含有碘仿的纱布团填压入鼻咽腔内，引线从前鼻孔引出后固定。术后每天行鼻咽冲洗，于鼻内镜辅助下对鼻咽部痂皮进行清理，术后第3天拔出鼻腔气囊及含碘仿纱布，7d后拆线。要求患者术后1个月及1年内每3个月复查1次，1年后每6个月复查1次。

1.4 观察指标

(1)患者手术及随访情况。(2)影响鼻内镜手术治疗局部复发NPC预后的因素。依据患者预后情况分为存活组及死亡组，分析患者一般资料，包括性别、年龄、肿瘤分期、放化疗、复发间隔、放疗方法、分割剂量及再程放疗总剂量。

1.5 统计学分析

采用SPSS22.0软件处理数据，计量资料以(x¯±s)表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。将单因素分析中具有统计学意义的因素建立Logistic回归模型，计算OR值(95%置信区间),P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 手术及随访情况

所有患者均接受鼻内镜手术治疗，手术时间为46～175min,平均时间(110.67±23.61)min;术中出血量为5～48ml,平均出血量为(26.59±4.73)ml。1年内所有患者均存活，生存率为100%;8例患者发生肿瘤局部复发及残留，发生率为12.90%(8/62)。随访3～38个月，平均时间(20.58±4.17)个月，出现2例原位复发，行调强放疗及外照射治疗后肿瘤消失；术后5年患者死亡9例，存活53例。

2.2 预后单因素分析

死亡组rT3期、首程调强放疗、再程放疗总剂量≥60Gy患者占比高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 预后多因素分析

肿瘤分期、首程放疗方式、再程放疗总剂量是影响鼻内镜手术治疗局部复发NPC预后的独立危险因素(OR≥1,且P<0.05)。见表2。

3、讨论

临床对于NPC局部复发患者的治疗多采用外科手术及再程放疗方法治疗，因NPC患者于首程放疗时已接受足量的放射治疗，当病灶再次复发时，复发的病灶存在于抵抗放疗的肿瘤细胞中，由此导致再程放疗临床效果不佳[6,7]。既往临床采用的放疗治疗可降低正常组织对放射线的耐受性，行再程放疗则会大大增加并发症几率，如吞咽困难、听力损伤、鼻咽黏膜坏死等并发症，影响患者的生活质量，缩短生存时间[8]。

传统开放手术在NPC治疗中多采用颞下窝入路、上颌骨外翻入路等手术入路方式，术中无法获得良好的术野，且开放手术对患者造成创伤较大、术中出血量多、瘢痕较长等均会对术后生活质量造成影响[9,10]。经鼻内镜手术治疗NPC具有视野清晰、镜身细等优势，可从多角度观察病变范围，有助于彻底清除肿瘤。另与传统开放手术治疗相比，经鼻内镜手术治疗优势明显，具有创伤小、对周围组织损伤小、出血量少等特点，能够及时发现微小或遗漏病灶，大大降低肿瘤复发率及术后并发症发生几率[11,12]。本研究结果显示，死亡组rT3期、首程调强放疗、再程放疗总剂量≥60Gy的患者占比高于存活组，肿瘤分期、首程放疗方式、再程放疗总剂量是影响鼻内镜手术治疗局部复发NPC预后的独立危险因素(OR值≥1,且P<0.05)。究其原因可知鼻咽部解剖结构特殊，部分患者首次治疗后出现原位病灶复发，以鼻咽局部及颅底部位复发为主要临床表现。患者接受首程放疗后可造成鼻咽部组织结构改变，甚至出现纤维化增生，从而导致再程放疗敏感性大大降低。加之鼻咽部周围毗邻较多的重要组织器官，若再次放疗则会加重肿瘤周边组织的损伤，且放疗照射剂量及强度均会对治疗效果造成影响。此外，NPC分期越晚，患者治疗后预后较差，术后发生转移及复发几率越高。

综上所述，鼻内镜手术治疗局部复发鼻咽癌可获得较好效果，具有术中出血量少、手术时间短等优势。肿瘤分期、首程调强放疗及再程放疗总剂量是影响NPC患者预后的重要因素，在临床干预中需密切关注，以提高病灶控制率，降低复发风险，改善患者预后。

参考文献:

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