不孕症属于妇科疑难疾病之一，指育龄期女性在未采取任何避孕措施的情况下进行正常性生活，一年以上未有受孕。不孕的病名早在《内经》中就已被提出，其后经过各个朝代的医家不断完善[1]，已形成完整的认识体系，不孕症大体上不离于肾虚[2]、肝郁[3]、痰湿[4]、血瘀[5]。现代医学认为在卵泡发育成熟至排出的过程中，任何环节出现异常均可影响正常排卵而致使不孕发生[6-7]。不孕症存在高发病率，有报道指出孕前检查一般风险人群不孕率为11.16%，低风险人群不孕率为11.78%，高风险人群不孕率为14.50%，甚则高达28.60%[8-10]，困扰着人民的身心健康，严重影响和谐生活。祖国医学治疗不孕症有着深厚积累，“顺而施之则成胎”，可通过中医理论指导，改善女性生殖功能，提高受孕几率。

广东省名中医张帆教授作为国家级重点专科妇产科的学科带头人、博士研究生导师，深耕妇科临床数十载，精研祖国医学，博极医源，不断创新治疗理念；同时也是广东省中医临床师带徒的传承者，传承发扬祖国医学的精髓。张帆教授对于妇科疾病有独到见解，尤其擅治不孕症，通过发挥三焦理论，聚焦下焦，灵活运用岭南中药，为患者治病送子，常能收获满意效果。笔者有幸侍其左右，现将其经验总结如下。

1、聚焦下焦，追本求源

下焦范围从脐以下至二阴，包括肝、肾、大小肠、膀胱、女子胞等。历代医家对三焦持有不同的观点，认为三焦仅有其名，未有其形，名与形难以统一，博奥难测[11-12]。如元·滑寿《难经本义》云：“盖三焦则外有经而内无形。”清·唐宗海在《血证论·脏腑病机论》中言：“三焦，古作膲，即人身上下内外，相联之油膜也。”《素问·灵兰秘典论》对三焦进行发明时指出“三焦者，决渎之官，水道出焉”，认为其功能主要为泌别清浊、排泄废物，功能定位为通道；《灵枢·营卫生会》将三焦的生理功能明确描述为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。气血精微均通过三焦运行上下，脏腑得到濡养才能各司其职，但下焦作为重要的气血运行通道，发挥着独特的作用[13]。张帆教授博学经典，认为下焦不单单是气血精微运行通道，还兼具脏腑功能，于生殖尤为重要。张帆教授认为，三焦为统一功能的称谓，其具体职责分藏于各个脏腑之中。下焦囊括的肝和肾均为“藏精气而不泻”的脏，而膀胱和胞宫均为可“分清泌浊”的腑；而三焦分而统之，将内含的脏腑功能统一，各个器官、组织均对生殖起到重要的作用，从外阴到胞宫，连着肝脏和肾脏，无不影响着女子受孕。

2、肾虚为本，兼夹湿瘀

罗元恺教授认为肾藏精、主生殖，天癸为肾气发挥生理作用的物质基础，冲任二脉亦包涵了生殖功能，胞宫为胎儿孕育的场所，其提出的肾-天癸-冲任-胞宫轴理论指导着中医对女性生殖疾病的治疗方向[14-15]。有学者根据肾-天癸-冲任-胞宫轴与现代医学理论中的下丘脑-垂体-卵巢轴具有类似的功能而提出人工周期中药疗法，取得了显著疗效[16]。在传承肾-天癸-冲任-胞宫轴理论的同时，张帆教授发现与女性孕育相关的脏腑藏于下焦，故独聚焦于下焦，其中以肾为本，胞宫为用，肝脏为辅，构成了影响生殖的要素。肾主封藏，为藏精之脏，主生殖，但若女子起居无常，饮食不节，喜食冰冻，令肾气亏虚，久则肾阳亦虚，失于温煦，肾精不充，受孕难成。胞宫为奇恒之腑，能藏能泻，主要依赖于肾气与肝气的调节，使其藏泻有期，胜任月事与孕育之职。女子须胞宫持虚待孕，瘀血停留则实，凉聚寒凝则实，实则难以种子。肝藏血，主疏泄，肝血旺则血脉盛，条达疏导，冲任通畅，则胞宫藏泻有度。但若因生活压力过大，疏导失常，则气机逆乱；情志不遂，气血受阻而无法冲盈胞宫，积久成病，终致月事不调，受孕阻滞。致病之邪，多由阴户而聚，沿阴道而上，直达胞宫；胞宫不守，影响冲任，深入肾脏。

下焦以肾为主使，冲任之本也在于肾，肾者先天之本，化生元气。肾病分气血阴阳，多病于亏虚，虚者表现为冲任失调，不能受孕种子。《素问·上古天真论》中明确指出“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，表明种子需要肾精充盈，冲任脉通，天癸以时至。张帆教授认为，肾气为肾的本源，肾气足，肾阳才能司职，天癸以时至，胞宫空虚受孕，种子发育。张教授博古通今，认为肾气的盛与衰、天癸充盈与衰竭、冲任通畅与阻碍，主宰女子生殖的全过程，而独肾气亏虚更是主导着生殖功能失职而引发妇科诸多疾病。若女子先天肾气不足，饮食不节，起居无常，致肾气亏虚，肾阳难以温煦胞宫，胞宫寒而难以种子。故求子需从下焦着眼，补肾气为其治疗的根本大法，补肾需补气，否则越补越虚。

张帆教授根据多年的临床经验，指出下焦不但多虚，还兼多郁多瘀，瘀阻胞宫，阻碍冲任，导致胞宫实而难以种子。一方面，岭南女性多因生活节奏增快，工作压力大，生活不顺，情志郁阻，气聚难疏，导致气不顺道，故气血失和，冲任损伤，经络之血不循常道而行，甚则出现“离经之血”瘀积，瘀血停留，留而生聚，阻滞胞宫，影响摄精成孕，正如《医宗金鉴》所指“或因宿血积于胞中，新血不能受孕”；另一方面，岭南湿热熏蒸，女性喜饮冰凉之品，日久伤阳，肾阳亏虚，冲任失调，天癸失时而不至，胞宫盈虚失度，种子难育。下焦本虚标实，表现为肾气亏虚，湿聚成病，多因岭南之地气候所致。

3、灵活加减，临证化裁，善用岭南草药

粤西地区属于岭南核心地带，由于靠近海的岭南地区处于亚热带区域，日照时间较长，常年气温高、湿度高，热湿交互，从而形成潮湿炎热的气候特点。湿热致病，多缠绵难愈，湿邪属阴，聚于下焦，故加重下焦的虚实之证。与北方致病因素不同，岭南地区致病之邪多兼夹痰湿[17]。岭南人群的体质以阳虚质最多[18]，脾为后天之本，肾为先天之根，脾虚不能行运化之职，气血则不能化生，精气生化乏源，肾精匮乏，故虚者更虚。虚者宜补，药如桑寄生。广西道地药材桑寄生性平，味苦、甘，归肝、肾经，主要功效为补肝肾、安胎[19-20]。桑寄生常配伍菟丝子，可改善卵巢功能[21]。天气炎热，地气湿腾，耗伤气血在所难免，气血亏虚，运行不畅，停于下焦，郁积不行，成为离经之血，故实者更实。虚实复杂，本虚标实，标本兼杂，故病久难愈。张帆教授以其对岭南草药的认识，结合多年临床观察，再结合妇女的生理病理特点，就地取材，逐步形成了自己的用药特色。居住在气候湿热的岭南人民，需要去暑纳凉，常常饮食冰冻之品，加之喝凉茶的习惯，以致脾阳耗伤，元阳乏源，久之累及于肾。故肾虚的前驱病机为气虚，气之不足，急需补给。临床上，医家独喜用黄芪，黄芪味甘、性微温，具有补气托疮之效。在岭南地区，黄芪易使阳气提升而带来口干、烦躁等上火症状，而需再次服用清热之品祛其燥，如此循环，药不中的，达不到药到病除之效。对于这种需要补气生阳的患者，张教授常常选用岭南特色药材之一的五指毛桃联合黄芪，而且采作药膳用，认为除了更适合岭南人群的体质、饮食习惯之外，更体现在其性味平则补气顺气不燥，味甘则虚者受补；其生气而不骏烈，旺气而不过火，气足而阳生，肾阳充足，肾精充盈，好孕之体形成。岭南女性久居湿地，腠理疏松，湿邪为害，除了缠绵难愈之外，更甚者致瘀滞更深。湿者为阴邪，盘踞下焦，久能化热，伤及下焦，任带则首受其害，先发带下病；久则瘀滞，水道不通，孕道受阻。故清热利湿为治其本，辅助祛瘀。张教授在长期的临床实践中发现白花蛇舌草功能清热散瘀，而不伤脾胃阳气。对于岭南女性来说，驱邪不伤正，瘀者随热而去，邪去正安，邪去则胞宫备受，正安则精足以滋养。

4、验案举隅

患者黄某，女，32岁，2020-08-26初诊。主诉：无避孕2年未孕，反复下腹痛半年，加重3天。患者2018年结婚，婚后无避孕2年未孕。月经7～9/28～36天，量中，痛经，伴少许血块；LMP 2020-08-18。2020-03-10因左侧卵巢囊肿行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除+盆腔粘连松解术，术后病理示巧克力囊肿，术后注射诺雷德治疗，停药3个月。曾行促排（来曲唑）治疗，有成熟卵泡排出但未孕。现左下腹痛、腰酸痛，胃纳一般，便溏，眠一般；舌淡暗胖，边有齿印，苔白，脉沉细。妇科检查：外阴无异常，阴道畅，少量褐色分泌物，宫颈光滑，无接触性出血，子宫后位，大小正常，活动差，质中，无压痛；左侧附件可及一大小约4×3 cm囊性包块，活动差，轻压痛；右侧附件未见明显异常。辅助检查：2020-08-20彩超示“Y”型宫腔，内膜7 mm，肌层见两个低回声光团，最大20×17 mm；左卵巢41×34 mm，右卵巢36×21mm；左侧卵泡10个，右侧卵泡5个；左侧卵巢见多个无回声区，透声差，最大37×24 mm；左侧附件区见迂曲管状无回声区62×17 mm，透声欠佳；盆腔积液13 mm;CA125 13.6 U/m L,CA19-9 47.24 U/m L；白带常规示WBC 3+，阴道杆菌少量，清洁度3度。中医诊断：不孕症、肠覃、盆腔炎；西医诊断：不孕症、子宫内膜异位症（卵巢巧克力囊肿）、输卵管积水。证型：脾肾亏虚，湿热瘀阻。治法：补肾健脾，祛湿清热，化瘀通络。处方：续断15 g、菟丝子15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、党参15 g、白术（炒）15 g、黄芪15 g、茯苓15 g、萆薢15 g、益母草15 g、赤芍15 g、香附10 g、路路通15 g。共7剂，每日1剂，水煎服，每次200 m L，分早晚两次温服。

2020-09-10二诊：LMP 2020-08-18，下腹痛减轻，时腰酸痛，口苦，疲倦，胃纳一般，大便硬，眠较前改善；舌淡暗胖，边有齿印，苔白，脉弦细。治法仍以健脾补肾、清热祛湿、化瘀通络为主。因就诊时为经前期，症状较前好转，故守前方去萆薢加合欢皮15 g、泽兰15 g以加强行气解郁、活血祛瘀调经之效。

2020-09-17三诊：患者无下腹痛、腰酸痛，无口苦，疲倦，胃纳一般，大便硬，眠可；舌暗红胖，苔微黄，脉弦细。继续治以补肾利湿为主，处方：续断15g、菟丝子15 g、桑寄生15 g、益母草15 g、党参15 g、白术（炒）15 g、黄芪15 g、茯苓15 g、路路通15 g、鸡血藤25 g、泽兰10 g、香附10 g、合欢皮15 g。共7剂，每日1剂，煎服法同前。经后去鸡血藤、益母草，并监测排卵。

2020-10-10四诊：LMP 2020-09-18，量中，无痛经；疲倦，胃纳一般，大便硬，眠可；舌淡暗胖，边有齿印，苔白，脉弦细。2020-09-27 B超卵泡监测D10，左侧卵泡7个，右侧卵泡6个，最大8×7 mm（右侧），EM 8.8 mm；左卵巢囊肿42×30 mm；彩超提示盆腔积液消失。继续予补肾健脾、活血化瘀通络以促进受孕，守上方去益母草、黄芪、鸡血藤、泽兰，加巴戟天10 g、山药15 g、萆薢15 g。共7剂，每日1剂，煎服法同前。

2020-11-05五诊：LMP 2020-10-22，量中，无痛经；舌淡暗胖，边有齿印，苔微黄，脉弦细。2020-11-05 B超卵泡监测D14，左侧卵泡7个，右侧卵泡6个，最大12×10 mm（右侧），EM 12 mm。处方调整为：杜仲15 g、续断15 g、菟丝子15 g、巴戟天10 g、黄芪15 g、党参15 g、茯苓15 g、白术（炒）15 g、香附10 g、桑寄生15 g、合欢皮15 g、路路通15 g、萆薢15 g、泽兰10 g。共7剂，每日一剂，煎服法同前。

2020-11-12六诊：成熟卵泡已排出，疲倦，胃纳一般，二便调，眠可；舌脉同前。效不更方，守上方去巴戟天。共4剂，隔日1剂，煎服法同前。

2020-11-30七诊：LMP 2020-10-22，现停经38天，5天前自测尿HCG（+），下腹痛、少量阴道流血1天；舌淡暗胖，边有齿印，苔白，脉细滑。孕三项：E22033.24 pmol/L,P 78.74 nmol/L,HCG 4006.5 IU/L。彩超：子宫腔呈“Y”形，宫腔内见一5 mm×3 mm×3mm囊样回声，未见胎芽及卵黄囊。中医诊断：胎动不安（脾肾两虚）；西医诊断：先兆流产。治以健脾补肾、固冲安胎，处方：杜仲15 g、桑寄生15 g、菟丝子25 g、续断15 g、茯苓15 g、白术（炒）15 g、党参15g、山药15 g、紫苏梗12 g、熟地黄15 g、炙甘草6 g、黄芩15 g。共7剂，每日1剂，煎服法同前。

2020-12-14八诊：药后仍阴道少许出血，停经50余天，复查E2 3134.76 pmol/L、P 93.72 nmol/L、β-HCG 93862.0 IU/L；阴道超声：宫腔内见27 mm×16mm×17 mm囊样回声，囊内可见胎芽及卵黄囊，胎芽长3 mm，见心管搏动；宫腔内可探见不规则形无回声暗区，范围约9 mm×4 mm。后以“先兆流产”收治入院行安胎治疗，辨证为脾肾亏虚、冲任失固，以补肾益气、固冲安胎为法，处方：菟丝子30 g、桑寄生15 g、续断15 g、阿胶（烊）15 g、党参15 g、黄芪15 g、茯苓20 g、白术（炒）15 g、艾叶10 g、墨旱莲15 g、合欢皮15 g、春砂仁（后下）6 g、白花蛇舌草15 g。共7剂，每日一剂，煎服法同前。与此同时，给予肌注黄体酮20 mg，每日1次；服用地屈孕酮10 mg，每日2次。

患者经安胎治疗后症状好转，胎儿颈项透明层（NT）正常，唐氏综合征筛查低风险，B超宫腔积液从孕12+3周时范围94 mm×24 mm×36 mm逐渐减少，至孕18+周复查示羊水正常，未见明显宫腔积液。予出院定期产检，于2021年6月顺产，母女平安。

按语：《妇科心法要诀》曰：“治诸癥积，宜先审身形之壮弱。”本病患者婚久不孕，为禀赋体虚，脏腑功能失常致瘀血积聚冲任胞宫，日久成癥，阻碍两精相合，辨证为脾肾亏虚并有湿热瘀阻，用药以补肾气治本，清热祛湿、化瘀通络治标，以菟丝子、续断、桑寄生、杜仲补肾，党参、白术、黄芪健脾益气，路路通、益母草、赤芍活血通络，香附疏肝行气。此11味药为基本方，谨守病机，因地制宜，配伍灵活，以下焦为中心，根据月经周期阴阳消长的不同进行加减，提高受孕率，改善妊娠体验。

初诊时患者为经后期，此时血海冲任空虚，下焦空虚兼实，故以健脾补肾填精血，辅予活血化瘀；且患者有湿热之征，故予萆薢利湿祛浊。二、三诊时为经前期，月水将转，阳气渐充，下焦实多虚少，故予泽兰、鸡血藤活血化瘀，合欢皮行气疏肝。四诊时患者腹痛已去，考虑“瘀、毒”已去大半，下焦已达平和，继续予补肾健脾以促进生育，后续就诊时酌情加入巴戟天、杜仲等温补肾阳使肾气充足，充分发挥“肾主生殖”的功能，终能摄精成孕。孕后遵循“以平为期”，以补肾健脾安胎为大法，徐徐图之，为整个孕期保驾护航。

本案比较完整地体现了张帆教授治疗不孕症的治疗特色，其通过临床实践医案，生动体现了治病送子的得心应手，且辨证处方得当，效果满意，值得总结并推广。

5、总结

张帆教授诊治不孕症具有丰富的临床经验，其认为应聚焦下焦理论，肾虚为本、兼夹湿瘀为其病机，采用岭南道地草药，既有利于对不孕症的准确辨证论治，又有利于正确判断不孕症的发病趋势，采取正确的治疗措施以阻断病情发展，提高受孕率，为患者解除痛苦。故孕育种子，有赖下焦运化，张帆教授阐述了下焦在孕育中的重要性的同时，进一步拓展了下焦的认识、丰富了下焦的内涵，将孕育与下焦紧密联系，从而加强了下焦脏腑的横向与纵向联系。

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文章来源:吴土连,张帆.张帆教授论治不孕症的经验总结[J].中医康复,2024,1(12):61-64.