不孕症是影响女性家庭幸福和身心健康的世界性医学问题,女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两个方面,其中排卵障碍是最常见的病因,约占不孕症病因的25%~35%[1]｡排卵障碍是指卵泡发育障碍或成熟后不能正常排出,主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调所致,西医治疗主要以诱导排卵为主,临床常用克罗米芬或来曲唑等药物,但存在克罗米芬及来曲唑抵抗等问题,可能导致促排失败,且克罗米芬可能降低子宫内膜容受性,出现“高排低孕”的情况,影响妊娠结局[2]｡中医学治疗排卵障碍性不孕具有整体调理､培土育种､调经促孕等特色[3]｡尤昭玲教授是第二届全国名中医,博士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴,从事中西医结合妇产科临床､科研､教学工作近50年,擅长不孕症及辅助生殖技术的中医药治疗｡笔者硕士､博士研究生阶段均师从尤昭玲教授,在“国家名中医尤昭玲妇科传承工作室”跟诊学习6年,获益匪浅｡

“象思维”是中国传统文化中的一个重要思维方法,中医学理论体系建立于中国传统文化的基础上,人和自然界万物一样,禀天地之气化而生,即所谓“人与天地相参,与日月相映”｡人体的生理活动､病理变化有一定规律性,受气候､季节､日月等自然环境的影响｡“象思维”贯穿于中医理论的整体,对中医临床实践有着重要指导作用[4]｡尤昭玲教授受“象思维”方式的启发,根据自然界四季的特性启悟排卵障碍性不孕的病因病机和治法,根据法象药理学来推断中药的特性,结合排卵障碍性不孕的现代西医学研究,进一步丰富排卵障碍性不孕的中医临证思路,现介绍如下｡

1、“象思维”与中医种子观

《产孕集·辨孕》云:“二气相感,合则生神｡两精相搏,聚而成形……男女构精,万物化生｡”这形象说明男女之精气相合,便可构成胎元,化生万物｡女性受孕的机理是肾气充盛,天癸成熟,冲任气血调和[5]｡尤教授认为肾犹如人体这棵大树的树根,种子从树根源源不断汲取营养从而发芽生长结果｡肾中精气的生成､贮藏和排泄,对整个生殖过程起着重要的作用,如《医学衷中参西录·治女科方》[6]云:“男女生育皆赖肾气作强……肾旺自能荫胎也”,当肾精充盈到一定程度就产生“天癸”,天癸是促进人体生长､发育和生殖的物质,肾气的盛衰与天癸的至与竭有着密切的关系,早在《素问·上古天真论篇》就指出:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”｡[7]中医学根据《黄帝内经》理论和西医妇产科学相关观点,逐渐形成了与现代医学的“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”性腺轴功能相似的“肾-天癸-冲任-胞宫轴”｡受孕亦需要有合适的时机,《证治准绳·女科准绳·胎前门》引袁了凡语:“天地生物,必有氤氲之时,万物化生,必有乐育之时｡……顺而施之则成胎矣｡”[8]这里所谓“氤氲之时”相当于西医的排卵期,是最佳受孕时机,从“象思维”的观点认为男女构精,胎元形成｡尤昭玲教授反复强调肾阳的温煦作用对种子亦很重要,种子在天寒地冻的环境下则必藏而不发,如《傅青主女科》言:“夫寒冰之地,不生草木,重阴之渊,不长鱼龙,胞胎寒冷,何能受孕哉!”[9]阴阳氤氲需肾阳的温煦才能生发成胎,可见寒邪客于胞宫,或素体阳虚;或阴损及阳,均可导致肾阳不足,命门火衰,温煦胞宫无力,不能生发胎元和摄精成孕｡

2、“象思维”与排卵周期

2.1卵泡期:应“春”气,卵泡生发

尤教授认为卵泡的生长发育与自然界万物相似,具有周期性规律,生生不息,盛极而衰｡卵泡期应“春”气,万物生发｡从B超上看卵泡形态较小,犹如植物的种子即将萌芽,此时精血渐长充盛于冲任二脉,为“重阴”阶段,尤教授常教导我们此期注重卵泡的生发非常重要,所谓“静能生水”,需重用补肾滋阴养冲任的药物使卵泡液在短时间内增多充盈,卵泡期除了滋补肾阴以促进卵泡生长发育,补益后天脾胃亦起着举足轻重的作用,脾胃为气血生化之源,可运化水谷气血精微从而使卵泡形态更为饱满｡尤昭玲教授常用[10]二至丸来补肾填精,增液生津｡二至丸中的旱莲草和女贞子的采收季节正契合夏至和冬至两个节气,可滋补肾阴｡桑椹子､覆盆子均呈卵圆形,形似卵巢,覆盆子补肾阳为主,桑椹子补肾阴为主,二药强强联合,共补肾精,平衡阴阳,常用之助卵生发､暖巢增液｡石斛,能滋养卵泡,为肾水提供源源不断的营养,江水有源,方能取之不竭｡根多补益,如人参､黄芪､山药､黄精等,在五行对应于土,在人体对应于脾胃,最擅长补脾胃之精[11],可运化水谷精微助卵泡液充盈,尤教授还喜用种子类药物促卵泡生发,五子衍宗丸是以五种植物(菟丝子､枸杞子､五味子､车前子､覆盆子)的种子组成[12],能为卵泡生长提供充足的生殖之精,被誉为“古今种子第一方”,起到护卵巢､增卵液､助卵长的效果｡

2.2排卵期:应“夏”气,破巢而出

排卵期对应“夏”气,排卵前卵子发育趋于成熟,经阴道B超可见卵巢内有1个优势卵泡迅速增大破壳而出,犹如果实即将成熟,经过卵泡期的蓄养,人体阴精充沛,冲任二脉气血充盛,发生了由阴转阳的变化,肾中阳气温煦蒸腾阴精则出现氤蕴之候｡此时应酌情使用温补肾阳的药物,使阳施阴化,静中求动,阳气升发,阴阳顺利转化,促进卵子的最后发育和成熟｡卵子的破巢而出需要气血活动,以促进卵子的顺利排出[13]｡尤教授临证喜用花类药物,花类药物大多为轻清升浮之品,故常在排卵期用玫瑰花､月季花､红花､三七花､人参花等轻飘宣散之品促进卵泡的排出｡另外花类药物还有通调气血之功,胞宫､胞脉､胞络气血顺畅,卵子方能破巢而出｡常用鸡血藤行血补血,疏通女子胞宫缠络助卵泡排出｡桔梗宣散之力尤甚,使气血调达,冲任通畅,促进卵泡排出｡水蛭､土鳖虫善于钻通血脉,故临床上取象比类,尤教授取其嗜血通络之功,常用于子宫内膜异位症､盆腔粘连等引起的排卵障碍[14]｡

2.3黄体期:两精相搏,应“长夏”之气,扎根胞宫

黄体期对应“长夏”｡在五行之中,长夏属土,土生万物[15]｡对人体而言,是卵子和精子受精､着床的过程,胎元种植于胞宫,如种子埋于地下,受天地之气的滋养而生根,发芽,开花,结果｡尤教授将着床和妊娠比作胚胎在胞宫内的“安营”和“扎寨”,即“脾主安营在前,肾主扎寨在后”｡脾土具有生化､承载､受纳等作用,能化生万物,脾气健运,则精血生化有源,胞宫冲任血海充盈,胎元才能稳稳扎根于胞宫｡胎元着床后,胎元需借母体的肾气以固胎､养胎､系胎支持其安稳地生长发育,此时肾精充沛,则胎元自固｡尤教授特创着床方和着床煲,达健脾养膜､纳胎摄胎之效｡人参､党参､黄芪色黄入脾,有培土育膜之功,怀山药得中原土地之精华,为补太阴脾土之要药｡常予山药､山茱萸､苎麻根三药合用,使胎元深深扎根于胞宫之中,坚如泰山磐石,无动胎､滑胎之虞｡同时尤昭玲教授结合十二经脉气血流注时刻,于巳时服用来鼓舞脾经经气使气达病所｡

2.4妊娠期:应“秋”气,结果孕子

妊娠期对应“秋”气｡尤教授认为妊娠期是固胎-系胎-育胎的过程,胚胎系固扎寨胞宫,以补肾固胎为主,予以安胎方配合安胎煲,维系胎元稳固｡肾主固胎,肾气充盛则孕后胞宫有力举固胎元,使胎元安稳无滑胎之虑[16]｡尤教授常用寿胎丸加减治疗,寿胎丸以菟丝子､桑寄生､续断､阿胶4味药成方,共奏补肾固胎､补血养胎之效｡张锡纯在《医学衷中参西录》中认为,菟丝子无根,虽为纤细之躯,却繁衍力超强,无处不到,当碰到植株,立缠其上,善吸草木之精气｡类胎寄母体吸取母体之精血,故有安胎之功｡所以很适合用于胎动不安之症｡桑寄生是寄生在桑树上的,其根扎在桑树里面,又于枝间生小树,有“子象”,同气相求,故能安胎｡阿胶乃妇人补血圣品,血足则胞宫易于容物｡续断“其节之断处,皆有筋骨相连,大有连属维系之意”,取象比类续断有稳固胎元之功[17]｡酉时为肾经“开经”之时,此时肾经经气最旺,服用养胎煲或安胎煲,与肾精旺时相辅相成,对于促进胚胎长养､谨防堕胎,可达到事半功倍的效果｡

2.5黄体后期:两精未相搏,应“冬”气,抚巢藏精

若卵子未受精,黄体在排卵后9~10d开始退化,黄体衰退后月经来潮,卵巢中又有新的卵泡发育,开始新的周期[18]｡尤教授取象类比黄体退化如同冬日草木凋零,蛰虫休眠,万物活动趋向休止,卵巢处于休眠､阳气闭藏的状态｡中医辅治宜闭藏静养,避免肾中天癸精气外泄,治疗以补肾填精,温补肾阳为主｡尤教授强调调治重点在于“藏”,“藏”的实质,是藏“肾中精气与肾阳”,此时人体肾中精气与肾阳处于蓄积的时期,并为下一个“生长化收藏”循环的卵泡“生发”打下坚实的物质基础｡常嘱患者食用桑椹､黑枸杞子､黑豆､黑芝麻､黑枣等色黑的食物｡黑色食物五行属水,色黑入肾,食之能补肾填精｡定坤丹也是尤教授临床治疗不孕症常选的中成药之一,助黄体后期补肾藏精､温补肾阳[19]｡

3、病案举隅

患者李某,女,34岁,2023年8月3日初诊｡主诉:结婚10年,未避孕未孕10年;平素月经不规律,月经初潮13岁,3d/30~180d,LMP:2023年8月1日,月经颜色暗红,经量少,无痛经｡婚后夫妇同居,性生活正常｡2023年5月4日我院内分泌结果示:促卵泡生成素4.96mIU/mL,促黄体生成素18.11mIU/mL,雌二醇30.21pg/mL,孕酮0.07ng/mL,睾酮0.24ng/mL,垂体泌乳素17.30ng/mL,抗缪勒管激素8.59ng/mL｡B超提示:双侧卵巢多囊样改变｡2023年5月我院宫腔镜检查示:①宫腔形态正常;②双侧输卵管通畅｡刻下症:形体肥胖,腰膝酸软,小腹隐痛下坠,纳呆便溏,头晕耳鸣,尿频,夜尿多,眼眶暗黑,面色晦黄,面颊部暗斑,舌淡胖色暗,舌边有齿痕,脉沉细滑,尺脉弱｡中医诊断:不孕症(脾肾两虚证);西医诊断:①原发不孕;②多囊卵巢综合征｡此时正值卵泡期,治法:补肾健脾､暖巢增液｡组方:菟丝子15g,桑椹子12g,覆盆子10g,女贞子12g,墨旱莲12g,石斛10g,党参12g,黄芪15g,麸炒山药15g,酒黄精12g,枸杞子10g,丹参10g,炙甘草5g｡12剂,日1剂,水煎服,分早晚两次温服｡同时口服来曲唑片,每次1片,每日2次,连服5d｡

2023年8月15日二诊｡患者诉腰膝酸软及头晕耳鸣较强好转,夜寐安,二便调｡舌淡胖,苔薄白,脉沉细｡B超提示:右侧卵巢优势卵泡17mm×16mm｡给予上方加玫瑰花5g,三七花3g,鸡血藤20g,鸡内金15g,皂角刺12g,共3剂助卵子破巢而出｡

2023年8月18日三诊｡B超提示:卵泡已排｡治法:健脾养膜､纳胎摄胎｡组方:党参12g,黄芪15g,炒白术12g,山药12g,苎麻根12g,山茱萸15g,菟丝子12g,紫苏梗9g,甘草5g｡12剂,日1剂,水煎服,分早晚两次温服｡

2023年9月2日四诊｡患者精神可,恶心,饮食欠佳,腰膝酸软,睡眠欠佳､大小便均正常｡舌淡,苔薄黄､脉细滑｡我院检查示:血人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)230.30mIU/mL,给予以口服中药养胎汤补肾固胎｡组方:菟丝子15g,续断12g,桑寄生12g,黄芪15g,阿胶6g,莲子10g,陈皮5g,紫苏梗9g,大枣3g,甘草5g｡15剂,日1剂,水煎服,分早晚两次温服｡9月22日B超检查示:宫内可见一大小33mm×27mm孕囊回声,胚芽长约9mm,原始心管搏动可见｡

随访:2024年5月于杞县人民医院足月剖宫产1名女婴,现体健｡

按语:本病案充分运用取象比类的手法,把卵泡的生长发育同自然界四季联系起来,对排卵障碍性不孕采用序贯疗法｡卵泡期:应“春”气,注重卵泡的生发,重用补肾滋阴养冲任的药物使卵泡液在短时间内增多充盈,同时补益后天脾胃使卵泡形态更为饱满｡排卵期:应“夏”气,酌情使用温补肾阳及调理气血的中药,促进卵子的最后发育和成熟及卵子的顺利排出｡黄体期:应“长夏”之气,注重补益脾胃､培土育膜,促胚胎扎根胞宫;妊娠期:应“秋”气,补肾固胎､健脾摄胎以孕育胞胎,终得子嗣｡

4、小结

“象思维”是中国传统文化的主导思维,对几千年的中国文化起到了很大的推动作用,其渗透在中医学理论的各个方面,对中医学的形成和发展起到了至关重要的作用[20-21]｡在临床实践中,尤教授善于运用象思维开拓思路,博采众长,小心求证,根据人与自然天人相应,把卵泡的生长发育同自然界四季联系起来,将排卵障碍性不孕的诊治分为5个阶段:卵泡期:应“春”气,卵泡生发;排卵期:应“夏”气,破巢而出;黄体期:两精相搏,应“长夏”之气,扎根胞宫;妊娠期:应“秋”气,结果孕子;黄体后期:两精未相搏,应“冬”气,抚巢藏精｡尤昭玲教授在排卵障碍性不孕症的治疗中无处不体现象思维,将象思维运用到司外揣内､见微知著､理法方药中,创立中医药对排卵障碍性不孕的“象思维”序贯疗法,其目的使胎孕可成,孕而能育,终得子嗣｡这为排卵障碍性不孕的中医诊治提供了多元化的思路,更好地诠释了中医理论和继承发扬了中医的诊疗特色,具有一定的临床指导意义｡

参考文献:

[1]刘敏茵,欧阳振波,李海燕,等.2022年国际妇产科联盟关于排卵障碍分类系统的解读[J].现代妇产科进展,2023,32(8):618-620.

[2]谈勇,黄紫微.排卵障碍性不孕症的中西医结合诊治思考[J].中国中西医结合杂志,2019,39(5):521-524.

[3]王洁楠.排卵障碍性不孕症中西医结合诊疗指南的研究[D].北京:中国中医科学院,2023:20-25.

[4]李衣芗,范逸品,白卫国,等.中医象思维内涵及运行机制探析[J].中国中医基础医学杂志,2023,29(11):1775-1777.

[5]刘晓倩,马堃,杨斌,等.排卵障碍性疾病异病同治“天癸”本质及与排卵障碍性疾病关系的探讨[J].中国中药杂志,2022,47(12):3397-3401.

[6]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原:山西科学技术出版社,2010:22-25.

[7]黄帝内经[M].张凤娇,译.北京:北京联合出版社,2015:26-33.

[8]王肯堂.女科证治准绳[M].太原:山西科学技术出版社,2012:19-26.

[9]傅山.傅青主女科[M].北京:人民卫生出版社,2006:18-25.

[10]李子奎,谈珍瑜,邹芝香.从象思维角度探析尤昭玲妇科临证用药特点[J].江苏中医药,2020,52(6):22-24.

[11]金宣佑,程浩津,安雪梅.从理法方药中管窥中医象思维理论[J].医学理论与实践,2023,36(7):1107-1110.

[12]郝永龙,陈美荣,安然,等.基于法象思维分析植物类中药不同部位与药效的关系[J].中华中医药杂志,2023,38(1):398-401.

[13]王肖.基于“生长化收藏”分析尤昭玲在辅助生殖领域的中医临证思路[J].中国中医药信息杂志,2023,30(4):151-153.

[14]胡丽妮,谈珍瑜.尤昭玲应用象思维诊治子宫内膜异位性疾病经验[J].湖南中医杂志,2023,39(6):64-67.

[15]郭松伟,张庆祥,孟庆岩,等.律历时空观与气象思维[J].中华中医药杂志,2023,38(8):3627-3630.

[16]王肖.中医药“四期三法”辅治体外受精-胚胎移植的辨治思路[J].中华中医药杂志,2017,31(3):156-158.

[17]左武琪,吴召敏.张锡纯取象比类思想探微及其临床应用[J].中医药临床杂志,2022,34(8):1421-1424.

[18]张蕾,李宏林,张建伟.象思维视域下中医妇科学理论探微[J].时珍国医国药,2023,34(3):660-662.

[19]饶响书,朱文宇,李欣运,等.以象思维论方证相应[J].中华中医药杂志,2022,37(12):6984-6987.

[20]张立平,高宴梓,李菲,等.论中医药学术传承的核心要素:“象”思维[J].中华中医药杂志,2023,38(8):3525-3528.

[21]乔世杰,王章林,付超,等.中医诊断基本原理中的象思维运用[J].中医学报,2022,37(11):2261-2264.

基金资助:国家自然科学基金项目(81901476);湖南省自然科学基金项目(2020JJ4482); 湖南省中医药科研计划重点项目(C2022012);

文章来源:王肖,尤昭玲.尤昭玲教授基于“象思维”治疗排卵障碍性不孕的临证思路[J].中医药信息,2025,42(04):51-54+59.