子宫内膜异位症性不孕(Endometriosis,EMs)是指由于子宫内膜组织在子宫腔外异常生长(如卵巢､输卵管､盆腔腹膜等部位)所引起的女性不孕症｡这可能与内分泌失衡及长期压力刺激等有关[1]｡对有生育需求的EMs不孕患者,体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET)虽展现出一定的临床优势,但仍存在疗效差异及治疗成本过高的问题,而且移植后成功率明显要低于其他类型的不孕[2]｡此外,另一种方法手术治疗可能会减少卵巢的储备能力,并有较高的再次发病风险[3]｡目前,西药治疗EMs不孕常常面临复发率高且不良反应多的挑战,而中医针药结合治疗从整体出发,可全面调节患者的气血､经络与脏腑功能,具有简便､高效､安全的优势[4]｡据研究[5]报道,针药结合治疗可降低患者血清CA125,调节子宫血流,消散异位的内膜病灶,从而达到止痛的效果｡

苏同生教授是陕西省名中医,陕西省“三秦学者”特聘教授,陕西电针疗法流派传承工作室和研究室负责人｡他多年来致力于不孕症的临床研究,对于不孕症的治疗有着独到见解｡现将其治疗子宫内膜异位症性不孕的临床经验阐述于下,以馈同道｡

1、病因病机

子宫内膜异位症性不孕的基本病机是瘀血阻滞[6]｡EMs不孕属于中医“不孕症”的范畴,多是由于①肾精不充,血分得不到充分滋养,脾虚气衰,冲任气血不足,使气血运行不畅,瘀血留滞阻滞冲任､胞宫､胞脉;②肝脾之气郁,血瘀,导致瘀阻冲任,血海耗竭,胞宫失于濡养;③寒邪侵袭人体,导致血液运行不畅;④流产手术等导致机体受损,气机逆乱,形成血瘀[7]｡因此,苏同生教授认为在调理冲任,滋补脾肾的同时,也要兼顾疏肝散寒｡

2、诊治思路

2.1调理冲任,滋补脾肾,兼顾疏肝冲任二脉起于胞宫,调理冲任对于妇科病来说有重要意义｡因此,临床中调养冲任二脉可改善卵巢功能与子宫内膜容受性[8]｡苏同生教授认为在治疗子宫内膜异位症性不孕时,应调理冲任,滋补脾肾,兼顾疏肝｡在临床实践中,应系统整合和协调运用五经三脏的生理病理关联机制,建立多维度的诊疗体系｡处方设计需遵循“精方配伍”原则,通过药性归经的精准匹配和剂量调控,实现药味精简而疗效显著的施治目标｡针对女性生理特点,应采取周期节律性诊疗策略:卵泡期侧重滋补肝肾以培本固元,排卵期加强气血通调促进阴阳转化,黄体期重视温养冲任以维持胞宫稳态,经行期注重活血化瘀以推动胞宫代谢｡通过这种动态诊疗模式,实现补益与疏泄的平衡调控,形成具有时序特征的个性化治疗方案,最终达到“因势利导,顺时施治”的临床效果｡

2.2着重发挥冲脉作用冲脉属于奇经八脉之一,被称为“五脏六腑之海”“血海”和“十二经脉之海”,可输布精气[9]｡它是调节月经的重要经脉,其气化失常,会导致月经失调｡肾藏先天精气,主天癸,天癸属于元阴,司经气,推动月经,从胞宫出;胞宫位于小腹部,足少阴经又恰好与冲脉交于小腹部｡所以选择位于此处的肾与冲脉交会穴,即阴交､四满､气穴､大赫治疗子宫内膜异位症性不孕,也符合“经脉所过,主治所及”的治则｡苏同生教授在治疗子宫内膜异位症性不孕时,以调理冲任为原则,其中特别重视发挥冲脉的作用,针灸时着重选取这些重要的冲脉交会穴｡

“冲脉起于气街,在毛际两旁,并少阴之经并脐上行,至胸中而散”[10]｡冲脉在经络系统中展现出独特的联系特性,其循行路径呈现出多维度关联特征:首先与足少阴肾经形成并行关系,自胞中起始后沿下肢内侧与肾经相伴而行;其次在腹部区域接受足阳明胃经的统摄,形成气血输布的协同机制;再次通过络脉系统与足厥阴肝经建立互通关系,构成精血互化的生理基础;最终通过分支循行与足太阳膀胱经产生关联,形成经气运行的协同通道｡这种多维度的经络联系使冲脉在调节全身气血运行中发挥枢纽作用｡因此,在月经初潮之后,病机不单要责之于肾,更要考虑到太阴经､厥阴经与太阳经的问题,从肾之表里经膀胱､肝､脾各方面进行综合治疗｡

2.3运用“冲”类处方药针药结合可“内外同治,增效减毒”,针药并用治疗EMs不孕,能够进一步调和气血,促进子宫内膜正常生长,改善月经周期,恢复正常经量,降低复发风险,显著提高疗效[11]｡冲脉的循行路线涉及全身多个部位,包括腹部､胸部､咽喉等[12],其功能不局限于血液的输送,还可治疗月经不调､痛经､逆气里急等诸多疾病[13]｡在不孕症的中医周期疗法中,针对女性不同生理阶段可以实施差异化用药策略[14]｡卵泡发育阶段常选用补肾温阳类中药组合,如巴戟天配伍肉苁蓉以培补先天,辅以淫羊藿温煦胞宫,佐以菟丝子､枸杞子益肾填精,共同实现冲任二脉的温养调补;待黄体形成期,治疗重点转为气机疏调,多采用柴胡配伍香附形成疏肝理气药对,协同路路通等通络药物,重点作用于冲任脉络的气血疏浚,通过调节肝经气机促进生殖系统功能协调[15]｡冲任以通盛为贵,所谓任通冲盛,诸恙得解,月经皆调,毓麟有望｡

2.3.1温冲汤:出自《医学衷中参西录》,由清末名医张锡纯所拟｡冲脉为血海,起于胞宫,其上接足阳明胃经,下连足少阴肾经[16]｡若血海空虚,冲脉禀寒,易致不孕[17]｡组方:紫石英､生山药各24g,小茴香､核桃､肉桂､鹿角胶各6g,全当归12g,补骨脂9g｡适应病症:血海虚寒以致不孕｡

2.3.2温养奇经方:在《王孟英医案》中,清代名医王孟英所创的温养奇经方被用于治疗阴虚内热体质患者的复杂病症,包括咯血､咳嗽､腹泻等,通过温养奇经的方式进行调理｡组成:龟版20g,海螵蛸､当归､茯苓各15g,枸杞子､菟丝子､藕､赤芍､白芍各10g,肉苁蓉､甘草､鹿角霜､蒲桃各6g｡适应病症:适用于因奇经八脉失调引起的各种症状,如阴虚内热､月经不调､痛经等｡

2.3.3调生丸:出自《济阴纲目》,冲任二脉为生殖之本,若冲任虚寒,则血海不温,难以成孕,或虽孕而易坠｡明代名医武之望以调生丸养血调经,温补冲任,奏固冲安胎之功｡组成:泽兰､当归､熟地黄､川芎､白芍药､牡丹皮､延胡索､石斛､白术各30g,炮姜､肉桂各20g｡适应病症:冲任虚寒,胎孕不成,成多损坠｡

2.3.4秦桂丸:出自《妇人大全良方》｡气血不足､寒湿凝滞,易致胞宫失养,冲任失调,难以摄精成孕｡宋代名医陈自明创制秦桂丸,以温经散寒､调理冲任为法,恢复胞宫功能｡组成:秦艽､桂心､杜仲､防风､厚朴､白茯苓､人参各30g,白薇､干姜､沙参､牛膝各15g｡适应病症:冲任失调所致不孕｡

2.4针灸疗法现代医学认为,穴位之所以能够发挥特定的调节作用,主要是因为它们具有神经节段效应和整体性效应这两个重要特性[18]｡卵巢的功能主要受T10至L1节段的交感神经以及S2至S4节段的副交感神经的调控[19];而三阴交穴的神经纤维分布则与腰骶丛,即L4至S2节段密切相关,研究表明该穴位能有效增强子宫平滑肌的收缩功能[20];肾俞穴的神经分布范围覆盖T12至L2节段[21];腰阳关穴则主要受L1至L2节段神经支配[22],这些穴位可增强气血运行,调整机体免疫力,改善子宫血流,消散异位的内膜病灶,止疼痛,改善女性激素水平[23]｡

在临床治疗过程中,医者通常会主要选择十四经上的穴位｡然而,对于一些特定的病症,选择非十四正经穴位(经外奇穴)进行治疗,往往能更精准地针对问题,并且效果更佳[24]｡子宫穴虽然不在传统经络上,但它是治疗生殖系统疾病的有效穴位[25]｡子宫穴区域的神经支配主要来源于胸腰段脊髓,即T12至L1节段;它的穴区神经分布包括肋下神经前皮支和腹壁浅动脉分支,深层有肋下神经和腹壁下动脉分布,其传入神经通过腹下神经及丛伴交感节前神经纤维一直到后根神经节,刺激此穴可调节下丘脑-垂体-卵巢轴[26],特异性激活GnRH相关神经元,作用自主神经系统,增强子宫内膜容受性[27]｡

电针作为一种现代针灸技术,可使针刺得气后的感觉和效果更加明显和持久[28]｡电针参数的设置对于治疗效果至关重要,苏同生教授根据多年诊疗经验,治疗时多采用中等强度的电流､低频电刺激,采取2/10Hz疏密波,电流强度3mA为宜｡这样电针的治疗效果可以最大化[29],并促进患者的受孕｡在临床上电流强度需调节至患者能忍受且能感到轻微刺激为宜,针对该人群的电针刺激须特别注意,不可过强｡同时,频率亦是影响效果的核心因素[30]｡

3、典型病例

患者,女,38岁,于2023年9月3日初诊｡主诉:间断小腹胀痛15年余,加重2月余｡现病史:停经1个月｡11岁初潮,既往周期规律,经期7d,周期30d,末次月经(LMP):2023年7月28日｡既往月经量可,色鲜红,夹血块,痛经(+),月经后期淋漓不尽,带下量多,色淡黄,质稠,异味,无阴痒｡32岁结婚,孕0产0｡15余年前无明显诱因出现小腹部胀痛,难以忍受,就诊于当地医院,予系统对症治疗后,患者自觉症状较前减轻｡配偶精子检查正常｡刻下症见:小腹胀痛,以左侧为主,间断发作,腰骶部疼痛,腰部酸困不适,情绪烦躁,阴道点滴出血,平素畏寒肢冷,夜休差,入睡困难,眠浅易醒,纳差,便溏,2~3次/d｡舌质淡暗,苔薄白,舌下脉络迂曲,脉弦细弱｡现为求进一步中西医诊治,遂来门诊就诊｡查性激素(2023年9月3日)提示AMH:0.7μg/L,FSH:12.91mIU/ml,B超(2023年9月3日)示:左卵巢探及1个卵泡,右卵巢探及1个卵泡,最大卵泡1.3cm×0.8cm｡CA125:48U/ml,子宫体积:110.54cm3｡西医诊断:子宫内膜异位症性不孕;中医诊断:不孕(脾虚气衰兼肝郁证),治则:温冲健脾,疏肝祛瘀,调理冲任｡处方:紫石英､生山药各30g,全当归､广陈皮､香附､炒枳壳各15g,炒白术､炒柴胡各20g,鹿角胶､肉桂､补骨脂､小茴香､核桃仁各10g,炙甘草8g,每日1剂,煎水两次混合后早晚饭后服｡针刺处方:阴交穴､四满穴､气穴､大赫穴､子宫穴､足三里穴､三阴交穴､肾俞穴､太冲穴､腰阳关穴､天枢穴､次髎穴､中髎穴､下脘穴､归来穴,电针接子宫穴､四满穴､三阴交穴､足三里穴｡仰､俯卧位交替针刺,每体位留针30min,每周针刺3次,隔日针｡2023年10月9日复查CA125:27.4U/ml,子宫体积94.81cm3｡2023年11月14日复查CA125:25.3U/ml,子宫体积84.56cm3,复查性激素:FSH:21.71mIU/ml｡患者之后查HCG(+),B超提示宫内孕｡2024年10月5日,顺产1子｡

4、小结

苏同生教授认为子宫内膜异位症性不孕大多是由肾精不充､脾虚气衰､冲任失调､血海空虚､肝郁血瘀等多重原因所致,治宜调理冲任,滋补脾肾,兼顾疏肝为主,经络方面涉及督任冲三脉与肝脾肾三经,病位在胞宫｡冲脉作为“十二经脉之海”“血海”,与任脉､督脉及肾经密切关联,贯穿胞宫气血运行,故其着重发挥冲脉在月经与生殖调节中的主导作用,认为冲脉气机失常是导致胞宫失养､瘀血阻滞的关键｡他灵活运用“冲”类处方,如温冲汤治疗血海虚寒所致不孕;温养奇经方则针对冲脉亏虚､阴虚内热之证;调生丸､秦桂丸古方化裁,分别应用于冲任虚寒与气血不足的证候｡在临床实践中,他还辅以针灸,以冲脉交会穴(阴交穴､四满穴､气穴､大赫穴)为主穴,注重神经节段效应,运用2/10Hz的疏密波电针刺激子宫穴､四满穴等,调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能｡他认为一方面,汤药温养冲任,调理胞宫;另一方面,针灸通过神经-内分泌网络调控,增强局部气血运行,散瘀化郁,契合“任通冲盛”的生理特点｡他围绕《黄帝内经》所载奇经八脉之冲脉论治,运用针药结合,疗效显著,使患者体内阴阳平和､气血协调,同时兼顾调节患者情绪､睡眠,体现了中医药疗法在治疗子宫内膜异位症性不孕时的优势｡

参考文献:

[1]陈思凯,祝洪澜,昌晓红.雌激素微生态理论在子宫内膜异位症发病机制中的研究进展[J].中国妇产科临床杂志,2024,25(4):367-369.

[2]陈曼,林虹,王玉莲,等.子宫内膜异位症相关不孕患者体外受精/卵胞浆内单精子注射助孕方案的比较[J].实用医学杂志,2020,36(17):2415-2419.

[3]苏德慧,杨欣.妇科手术对卵巢储备功能的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(9):887-890.

[4]李亚欣,傅金英,李东东,等.基于“不通则痛”探讨中医药治疗子宫内膜异位症痛经机制的研究进展[J].世界中医药,2024,19(17):2696-2703.

[5]陈曦,李良松,彭静.温针灸配合内异止痛方加减治疗子宫内膜异位症的临床研究[J].辽宁中医杂志,2022,49(5):98-101.

[6]范伟森,于潇,齐英华,等.基于“女子以肝为先天”探讨卵巢型子宫内膜异位症性不孕症的论治思路与方法[J].中医药学报,2023,51(1):1-3.

[7]汪婷婷,施春晖,柯雪爱.加味生化汤联合中医定向透药疗法对人工流产患者子宫复旧的影响[J].中国妇幼保健,2022,37(23):4428-4432.

[8]黄羚,江媚.从肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴论补肾活血法改善子宫内膜容受性低下[J].辽宁中医杂志,2021,48(10):45-48.

[9]支娜,张虹,莫倩,等.基于古今文献浅析冲脉病的临床诊断[J].中国中医基础医学杂志,2023,29(8):1257-1259.

[10]游纹静,曹火亮,游世晶.冲脉参与心肺主导下的血气循环浅析[J].河南中医,2024,44(8):1169-1172.

[11]胡荣军,毛佳瑜.电针联合补肾祛瘀方治疗子宫内膜异位症的疗效观察及对血清CA125和CA199的影响[J].上海针灸杂志,2024,43(6):645-650.

[12]兰柔,刘韵韵,肖秋凯,等.“通元针法”联合精玉药灸治疗肾虚血瘀型反复种植失败疗效观察[J].中国针灸,2023,43(12):1405-1410.

[13]谢依璇,李瑞.针灸治疗冲脉病证的临床举隅[J].中医临床研究,2022,14(13):49-52.

[14]杨玉玲,杨新鸣.冲任失调与卵巢早衰[J].现代中西医结合杂志,2021,30(1):66-69.

[15]李赛,李东,辛喜艳,等.基于复杂网络分析中药人工周期治疗排卵障碍性不孕症的用药规律[J].吉林中医药,2019,39(2):206-212.

[16]李佩双,徐红梅,彭佳华,等.女性“任脉通”“太冲脉盛”客观指征辨析[J].江西中医药,2021,52(9):12-14.

[17]申向一,贺娟.基于《黄帝内经》探究冲脉概念及临床应用[J].中医杂志,2024,65(15):1525-1530.

[18]郭珊珊.神经节段效应对泌尿生殖系统疾病取穴的影响初探[J].针灸临床杂志,2019,35(6):60-63.

[19]李凡舒,孙艳荣,张艳,等.卵巢癌神经调控的研究进展[J].解剖学报,2024,55(5):647-653.

[20]唐远伟,崔翔,刘坤,等.针刺不同穴位调节子宫运动功能的自主神经机制研究[J].针刺研究,2020,45(9):708-713.

[21]郭珊珊,傅心昊,秦照梅,等.基于数据挖掘的神经节段效应对取穴规律的影响[J].成都中医药大学学报,2019,42(4):65-69.

[22]周晨,刘群,辛娟娟,等.基于神经肌肉接头兴奋传递研究得气针感调控机制的思路探讨[J].中国中医基础医学杂志,2022,28(10):1658-1663.

[23]马丽然,王婷婷,肖双双,等.补肾填精解郁中药联合电针八髎穴治疗薄型子宫内膜的临床研究[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(8):1380-1383.

[24]羊璞,効迎春,惠建荣.近5年针灸治疗卵巢早衰的基础与临床研究进展[J].现代中西医结合杂志,2020,29(8):901-905.

[25]李净,郜洁,陈思,等.子宫穴治疗妇科疾病的古代文献分析[J].广州中医药大学学报,2020,37(4):790-794.

[26]李紫明,陈坚义,孙爽,等.浅析天枢穴之枢机作用[J].中国针灸,2020,40(12):1319-1321.

[27]陈蕊,任路.基于“肾脑相济”理论探析不孕导致情志异常的因机证治[J].辽宁中医药大学学报,2024,26(4):207-210.

[28]梁忠喆,李道成,张亚文,等.电针辅助中药治疗子宫内膜异位症对肿瘤标志物水平的影响[J].世界中医药,2020,15(17):2639-2642.

[29]彭静,苏同生.电针对子宫内膜异位症相关性不孕的调节机制研究[J].针灸临床杂志,2022,38(10):98-102.

[30]赵萌,柳榴,权效珍,等.电针结合红外线照射对反复着床失败患者子宫内膜容受性､胚胎移植及妊娠情况的影响[J].现代生物医学进展,2019,19(23):4549-4552,4535.

基金资助:国家中医药管理局科研项目(2019XZZXZJ010);

文章来源:张驰,苏同生,万兆新.名中医苏同生从“冲脉”论治子宫内膜异位症性不孕经验[J].陕西中医,2025,46(06):822-825.