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穿透性胎盘植入应用血管阻断联合经子宫后路子宫修补术治疗的疗效观察

2020-07-01 199 上传者：管理员

摘要：目的:比较并分析血管阻断联合经子宫后路子宫修补术治疗与低位腹主动脉球囊阻断术联合子宫修补术治疗穿透性胎盘植入的临床疗效。方法:选择2014年3月至2018年3月在本院住院分娩的穿透性胎盘植入孕妇67例临床资料进行回顾性分析。根据手术方式不同分为子宫后路组和球囊阻断组。子宫后路组31例采用血管阻断联合经子宫后路子宫修补术治疗,球囊阻断组36例采用低位腹主动脉球囊阻断术联合子宫修补术治疗。比较两组剖宫产围手术相关指标、剖宫产术后并发症、非产科因素并发症、胎儿透视时间、新生儿结局。结果:子宫后路组和球囊阻断组在剖宫产手术时间、术中出血量、血浆输入量及术后住院时间方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05);子宫后路组和球囊阻断组产后24小时出血量、弥散性血管内凝血(DIC)发生率、下肢血栓发生率及产褥期感染发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);子宫后路组非产科相关并发症总发生率(3.23%)低于球囊阻断组(27.78%),差异有统计学意义(P<0.05),子宫后路组胎儿无X线辐射暴露,球囊阻断组胎儿透视平均时间8.28±2.54秒;两组产妇术后子宫恢复及月经复潮情况比较,差异无统计学意义(P>0.05);子宫后路组和球囊阻断组新生儿体质量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息发生率及远期随访结果比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:血管阻断联合经子宫后路子宫修补术治疗与低位腹主动脉球囊阻断术联合子宫修补治疗穿透性胎盘植入临床疗效相似,但血管阻断联合经子宫后路子宫修补术治疗非产科因素并发症较少,且不接受X线辐射,安全性更高。

关键词：
低位腹主动脉球囊阻断术
并发症
穿透性胎盘植入
经子宫后路子宫修补术
血管阻断
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穿透性胎盘植入是产科中较为罕见的极危重症,其发生率约占胎盘植入的7%,但近些年随着人工流产、剖宫产的增多,二孩政策的开放,胎盘植入发生率也明显升高[1]。穿透性胎盘植入剖宫产术难度较大,术中及术后常会发生大出血,严重威胁产妇生命安全,所以如何预防并控制出血极其重要[2]。低位腹主动脉球囊阻断术应用于凶险型胎盘植入的治疗,可有效减少术中出血,降低子宫切除率,但易出现血栓形成、发热等并发症[3]。血管阻断联合经子宫后路子宫修补术采用橡胶导尿管或止血带将子宫下段捆扎止血,操作简单方便,且成本低,易在基层医院展开应用[4]。本研究回顾性分析在本院接受低位腹主动脉球囊阻断术和经子宫后路子宫修补术治疗的穿透性胎盘植入患者临床资料,对两种手术疗效进行比较,为穿透性胎盘植入治疗的手术方式选择提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2014年3月至2018年3月在本院住院分娩的穿透性胎盘植入孕妇67例临床资料进行回顾性分析。根据手术方式不同分为子宫后路组(31例)和球囊阻断组(36例)。两组孕妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1两组一般资料比较

1.2纳入及排除标准

纳入标准:①均为胎盘前置,术中、术后病理证实伴有穿透性胎盘植入者;②无其他妊娠合并症;③单胎妊娠者;④无剖宫产以外的子宫手术史。排除标准:①合并严重内外科疾病者;②凝血功能障碍者;③仅是胎盘粘连、胎盘植入者;④最终进行子宫切除者。

1.3治疗方法

子宫后路组:采用血管阻断联合经子宫后路子宫修补术治疗。避开胎盘行腹部纵切口,娩出胎儿后,注射缩宫素10U于宫体内,促进子宫收缩。然后上提子宫使宫骶韧带充分暴露,于宫骶韧带上约2cm处将子宫后壁浆膜层打开,钝性分离子宫后壁、侧壁、前壁下段直至子宫颈膀胱间隙,将子宫下段的膀胱游离出来,采用止血带将子宫颈顶端捆绑。接着将子宫前壁与穿透性胎盘组织一同切除。对接缝合子宫体与子宫下段肌层、浆膜层,重建子宫形态。

球囊阻断组:采用低位腹主动脉球囊阻断术联合子宫修补术治疗。于剖宫产术前在数字血管造影系统显影下,行腹主动脉球囊预置术,然后进行常规剖宫产术,术中注意避开胎盘,胎儿娩出后,迅速充盈腹主动脉球囊,每次阻断时间控制在10分钟以内。将胎盘植入的子宫肌层连同胎盘组织一并切除,将子宫切口缝合,行子宫修补术。

1.4随访

产后42天和产后1年进行随访,记录两组产妇产后42天子宫切口愈合情况、子宫复旧情况及产后1年月经复潮情况。

1.5观察指标

记录两组剖宫产围手术相关指标,包括手术时间、术中出血量、血浆输入量及术后住院时间;记录两组剖宫产术后并发症,包括产后24小时出血量、弥散性血管内凝血(DIC)、下肢血栓和产褥期感染;记录两组非产科因素并发症(血管损伤、感觉障碍、动脉血栓)及胎儿透视时间;记录两组新生儿结局,包括新生儿体质量、新生儿Apgar评分和新生儿窒息发生情况。随访1年,记录两组新生儿呼吸道感染、再次住院、喘息发生情况。

1.6统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学推断。计量数据如符合正态分布,采用均数±标准差(x±s)表示,进行独立样本t检验,如不符合正态分布,可通过数据转换为正态分布后再行独立样本t检验。计数数据用百分率(%)表示,组间比较行卡方检验或校正卡方检验。检验水准α=0.05,均为双侧检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组剖宫产围手术相关指标比较

子宫后路组和球囊阻断组在剖宫产手术时间、术中出血量、血浆输入量及术后住院时间方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2两组剖宫产围手术相关指标比较

2.2两组患者术后并发症比较

子宫后路组和球囊阻断组产后24小时出血量、DIC发生率、下肢血栓发生率及产褥期感染发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3两组术后并发症发生率比较

2.3两组患者非产科因素并发症及胎儿透视时间比较

子宫后路组血管损伤率、感觉障碍发生率、动脉血栓发生率低于球囊阻断组,但差异无统计学意义(P>0.05);子宫后路组总并发症发病率低于球囊阻断组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。子宫后路组胎儿不会在X线下暴露,但球囊阻断组胎儿透视平均时间8.28±2.54秒。

表4两组血管阻断手术非产科因素并发症比较n(%)

2.4两组新生儿结局比较

子宫后路组和球囊阻断组新生儿体质量、新生儿Apgar评分及新生儿窒息发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5两组新生儿结局比较

2.5两组产妇术后随访结果比较

产后42天进行随访,子宫后路组B超检查显示7例出现子宫切口憩室,球囊阻断组B超检查显示8例出现子宫切口憩室,两组子宫复旧均良好;产后1年,子宫后路组22例患者月经复潮,球囊阻断组24例患者月经复潮。两组产妇术后子宫恢复及月经复潮情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3、讨论

穿透性胎盘植入的发生一般与瘢痕子宫蜕膜层缺失、缺陷,胎盘在子宫异常附着,蜕膜反应不均衡有关,病理表现为胎盘绒毛向子宫肌层深部侵袭,达到浆膜层,甚至侵袭到相邻脏器。前置胎盘病理基础与胎盘植入相同,所以前置胎盘患者往往伴发胎盘植入。本研究纳入的研究对象均为前置胎盘合并穿透性胎盘植入者。前置胎盘合并穿透性胎盘植入因胎盘组织于子宫下段附着并穿透浆膜层,所以分娩时,子宫下段收缩乏力,膀胱游离困难,胎盘剥离后会出现大面积渗血,进而引起产后大出血[5]。胎盘原位保留、子宫切除是处理该类情况的传统方法,胎盘原位保留易发生严重并发症,如脓毒血症、晚期产后出血,子宫切除虽能有效治疗产后出血,但会使患者卵巢内分泌功能受损,并丧失生育能力[6]。

近年来,介入术在产科中被广泛应用,如腹主动脉球囊阻断术常应用于盆腔骨折、肿瘤手术治疗,止血效果良好,将其应用于高危妊娠剖宫产中也取得满意效果[7,8]。腹主动脉球囊阻断术通过球囊导管将腹主动脉血管暂时阻断,可有效控制出血,保证术野清晰,从而使手术顺利进行。胎儿分娩后,将子宫下段组织切除,再进行子宫修补,可避免胎盘分离及子宫切除,减少术中出血量,降低术后出血风险,并保留患者生育能力[9]。所以本研究部分患者采用的手术治疗方法为腹主动脉球囊阻断术联合子宫修补法。

经子宫后路子宫修补术则是在腹主动脉球囊阻断术基础上改进了盆腔去血管化过程,手术过程中将止血带经子宫后路捆绑于子宫颈或阴道顶端,不仅有效阻断子宫下段血液供应,还能避免从子宫下段前壁直接下推膀胱,从而减少膀胱损伤[4]。本研究比较血管阻断联合经子宫后路子宫修补术与腹主动脉球囊阻断术联合子宫修补法疗效,结果显示,两组剖宫产手术时间、术中出血量、血浆输入量、术后住院时间及术后产科因素所致的并发症方面,差异均无统计学意义,提示两种手术方式对剖宫产围手术期指标的影响相似,均能起到有效止血作用。不同的是,子宫后路组非产科相关并发症(血管损伤、感觉障碍、动脉血栓等)总发生率低于球囊阻断组,分析原因在于,经子宫后路子宫修补术无需介入治疗,而腹主动脉球囊阻断术通过球囊扩张起到阻断血管作用,放置球囊穿刺时易损伤血管,球囊扩大时会压迫血管造成内膜损伤,且易引发血栓栓塞[10]。另外,子宫后路组胎儿未受到X线辐射,胎儿相对更安全。两组新生儿体质量、新生儿Apgar评分、新生儿窒息发生率、随访1年结局均无明显差异,说明新生儿状态及远期状态基本不受两种手术方式影响。

综上所述,血管阻断联合经子宫后路子宫修补术与低位腹主动脉球囊阻断术联合子宫修补术均能有效止血,保留穿透性胎盘植入者生育能力,但经子宫后路子宫修补术操作简单,胎儿不会接受X线照射,手术过程中血管内膜不会受到损伤,所以并发症相对较少,母婴相对更安全,值得临床推广。

参考文献：

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