多发肋骨骨折(MRF)是较为严重的胸部创伤之一,尤其伤 情 严 重 的MRF患 者,需及时进行手术治疗,避免患者死亡[1]｡然而,MRF术后因长期卧床等因素,会导致血 流 减 慢 或 血 液 高 凝,极 易 引 发 深 静 脉血栓(DVT),进 而 造 成 肺 栓 塞,严 重 时 甚 至 发 生 死亡[2]｡目前,临床DVT诊断的金标准为深静脉造影,其操作过程较为复杂,且存在创伤性和滞后性,因此,血清学指标辅助诊断对提高DVT诊断准确性具有重要意义[3]｡中性粒细胞外诱捕网(NETs)是由DNA､组蛋白和中性粒细胞颗粒成分组成的一种网状结构,可促进凝血和血栓形成,且能通过促炎途径间接影响肺泡血管内皮 功 能,进而引发慢性阻塞性肺疾病[4]｡趋化因子配体3(CCL3)是一种炎症细胞趋化因子,可与免疫细胞上的G蛋白偶联受体结合共同参与调节炎症反应[5],而 当 炎 症 反 应 发 生 时,大 量 免 疫 细 胞 所分泌的细胞因子通过直接或间接激活凝血级联反应,进而导致血栓形成[6]｡基于此,本研究通过联合检测血清NETs和CCL3评估MRF术后DVT发生的预测价值,以期为临床在诊治DVT方面提供参考｡

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2020年3月至2023年2月于本院就诊的112例MRF患 者,以 及 同 期112例 体 检健康者作为研究对象｡MRF患者纳入标准:(1)经临床诊断,确诊 为MRF[7];(2)接 受 手 术 治 疗;(3)临 床资料完整｡排除标准:(1)恶性肿瘤;(2)肺栓塞､肺部感染及其他肺部疾病;(3)血流不稳､血管性疾病｡于MRF患者术后1周采用彩色多普勒超声(彩超)诊断患者是否发 生DVT[8],根据彩超检查结果将有实质性回声患者纳入无DVT组(78例),少量或无血流信号患者纳入DVT组(34例)｡其中,无DVT组男42例,女36例;年龄46~68岁,平均(60.52±4.14)岁,DVT组 男18例,女16例;年 龄46~68岁,平 均(61.79±4.96)岁｡本研究获得本院医学伦理委员会批准,审批号为2020伦理审查KY(017)｡所 有 受 试者已签署知情同意书｡

1.2方 法

收 集 患 者 年 龄､性 别､创 伤 严 重 程 度(AIS)评分､基础疾病等临床资料｡采集DVT组和无DVT组患者术前及术后24h空腹肘静脉血,室温静置30min,待析出血清后于4℃,3500r/min离心10min,收集 上 清 液,转 至-20℃保 存 待 测｡采 用 酶 联免疫吸附试验(ELISA),并根据试剂盒检测步骤,加入待测血清及相应抗体,待反应终止,采用HBS-1101型酶标 仪(南京德铁实验设备有 限公司)测 定 血 清NETs和CCL3水平,其中 人NETs和CCL3ELISA试剂 盒 购 自 上 海 酶 联 生 物 科 技 有 限 公 司(货 号:ml060524､ml063395)｡

1.3统 计 学 处 理

采 用SPSS25.0软 件 进 行 数 据 处理,计数资料以n(%)表示,组间比较行χ2检验;计量资料符合正态分 布 时 以x±s表 示,组 间 比 较 行t检验;采用Pearson相关分析血清NETs与CCL3水平的相关性,多 因 素Logistic回 归 分 析MRF患 者 术 后发生DVT的影响因素,绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估血清NETs与CCL3水平对MRF患者术后发生DVT的预测价值｡P<0.05表示差异有统计学意义｡

2、结 果

2.1两组临床资料比较

与 无DVT组 相 比,DVT组患者 糖 尿 病 人 数 占 比 较 高,手 术 时 间 较 长(P <0.05),两组 年 龄､性 别､胸 部AIS评 分､骨 折 数､手 术类型､术中输血､糖尿病､高脂血症人数占比差异均无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡

表1 两组临床资料比较

2.2血清NETs和CCL3水平比较

术前,MRF组患者的NETs[(0.44±0.12)μg/mL､(12.01±2.72)pg/mL]和CCL3水 平[(0.35 ± 0.11)μg/mL､(10.72±2.97)pg/mL)均 高 于 对 照 组,差 异 均 有 统 计学意 义(t=5.851､3.389,均P<0.001)｡术 前DVT组和无DVT组血清NETs和CCL3水 平 比 较,差 异无统计学意义(P>0.05);与术后无DVT组比较,术后DVT组NETs和CCL3水平均 明 显 升 高,并 且 术后NETs､CCL3水平均高于术前,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

2.3患者血清NETs与CCL3水平的相关性

Pear-son相关分析结 果 显 示,血 清NETs水 平 与CCL3呈正相关(r=0.406,P<0.05)｡

2.4 MRF患者术后发生DVT的多因素Logistic回归分析

以MRF患者术后是否发生DVT为因变量(是=1,否=0),以 是 否 有 糖 尿 病(有=1,无=0)､手2.2血清NETs和CCL3水平比较 术前,MRF组患者的NETs[(0.44±0.12)μg/mL､(12.01±2.72)pg/mL]和CCL3水 平[(0.35 ± 0.11)μg/mL､(10.72±2.97)pg/mL)均 高 于 对 照 组,差 异 均 有 统 计学意 义(t=5.851､3.389,均P<0.001)｡术 前DVT组和无DVT组血清NETs和CCL3水 平 比 较,差 异无统计学意义(P>0.05);与术后无DVT组比较,术后DVT组NETs和CCL3水平均 明 显 升 高,并 且 术后NETs､CCL3水平均高于术前,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

2.3患者血清NETs与CCL3水平的相关性

Pear-son相关分析结 果 显 示,血 清NETs水 平 与CCL3呈正相关(r=0.406,P<0.05)｡2.4 MRF患者术后发生DVT的多因素Logistic回归分析 以MRF患者术后是否发生DVT为因变量(是=1,否=0),以 是 否 有 糖 尿 病(有=1,无=0)､手术时间､NETs和CCL3水 平(实 测 值)为 自 变 量,行Logistic回归分析｡结 果 显 示,有 糖 尿 病､手 术 时 间､NETs和CCL3水平 是MRF患 者 术 后 发 生DVT的危险因素(P<0.05)｡见表3｡

表2  DVT组与无DVT组血清NETs和CCL3水平  比较(x±s)

2.5血 清NETs和CCL3水 平 对MRF患 者 术 后 发生DVT的 预 测 价 值

结 果 显 示,NETs和CCL3水平单独及二者联合预测MRF患者术后发生DVT的曲线下面积(AUC)分 别 为0.829､0.837､0.934,且 二者联 合 预 测 优 于 单 独 预 测(Z =2.241､2.094,P =0.025､0.036)｡见表4｡表3 多因素Logistic回归分析MRF患者术后发生   DVT的影响因素

表4 血清NETs和CCL3水平对MRF患者术后发生DVT的预测价值

3、讨 论 

MRF术后 活 动 受 限 会 减 慢 静 脉 回 流 速 度,患 者极易发生DVT｡据报道,创伤后DVT的发生率高达11.1%,严重者可能导致肺栓塞､残疾,甚至死亡,而早期清除血栓 可 迅 速 缓 解 症 状 并 防 止 病 情 进 展[9]｡近年来,有关MRF的研究大多集中在治疗方面,尤其是材料学的发展使手术治疗MRF变得方 便 简 单,且 有效降低了并发 症 发 生 率,术 后 患 者 恢 复 较 快[1],尽 管如此,部 分 患 者 术 后 仍 会 发 生DVT,这 提 示 在 提 高MRF治疗技术的同时,DVT形成的早期发现和诊断亦不容忽视｡研 究 表 明,导 致DVT形成的主要因素有静态血流､静脉壁损伤和血液高凝状态,因此,寻找相关 生 物 标 志 物 对 预 测 和 诊 断DVT具 有 重 要意义[10]｡NETs由DNA和 多 种 蛋 白 质 组 成,其 中NETs中的组蛋白能刺激血小板聚集和黏附,并能与纤维蛋白相互作用,进而导致血栓形成并维持其稳定[11]｡研究表明,老年静脉血栓栓塞患者由于血管内皮细胞功能障碍,中性粒 细 胞 被 激 活 并 诱 导NETs形 成,从 而引发内皮细胞损伤,造成血栓的进一步发展[12]｡在本研究 中,术 后DVT组 血 清NETs水 平 明 显 高 于 无DVT组,提示NETs可能在MRF术后DVT的形成中发挥了重 要 作 用｡研 究 表 明,血 小 板 活 化､血 管 损伤等均可刺激中性粒细胞激活并通过吞噬､合成活性氧及募集其他 免 疫 细 胞 等 发 挥 免 疫 作 用,然 而,多 种刺激下产生的一系列反应会导致染色质去凝结并形成NETs,其可损伤内皮细胞,并进一步促进中性粒细胞活化产生NETs及 促 炎 细 胞 因 子,形 成 恶 性 循 环,最终导致血栓形成[13]｡而有研究发现,中性粒细胞的减少可减缓NETs的产生,血栓大小也明显减小[14]｡以上研究表明,NETs与DVT形成密切相关｡相关研 究 报 道,NETs与 冠 心 病､缺 血 性 卒 中､DVT等多种血栓 性 疾 病 密 切 相 关,其 中,在DVT形成中,由于血液 流 速 减 缓 或 静 止,血 小 板 和 红 细 胞 聚集形成血栓,而 中 性 粒 细 胞､单核细胞等炎症细胞浸润血栓边缘会引发炎症反应,进 而 导 致 血 栓 形 成 加剧[15-16]｡CCL3是一种 促 炎 趋 化 因 子,在 急 性 炎 症 期间,其能诱导中性粒细胞､巨噬细胞､T细胞等免疫细胞募集到炎症部位参与炎症反应[17]｡有研究表明,宫颈癌术后下肢DVT患 者 血 清CCL3水 平 升 高,其 水平与炎症和血液高凝状态 密 切 相 关[18]｡郭 攀[3]研 究表明,血清CCL3与 髋 部 骨 折 术 后 下 肢DVT形 成 有关,且其血清水 平 对DVT发生诊断价值较高｡在 本研究 中,术 后 与 无DVT患 者 相 比,DVT患 者 血 清CCL3水 平 显 著 升 高,与 前 人 研 究 结 果 相 似,说 明CCL3可能也参与了MRF术后DVT的形成,推测其可能通过促进炎症细胞分泌IL-6等炎症因子,进而诱导组织因子表达,导致血小板､纤维蛋白原生成,血液黏性增 强,血液难以通过血管,血 流 变 慢,增 加 了DVT形成的风险[19]｡ZHOU等[20]研究 表 明,炎 症 和 凝 血 反 应 会 相 互作用影响DVT的形成,在此过程中,血小板活化因子和内皮素1的增加会导致血管收缩并加剧炎症性血栓形成,而炎症会加剧外源性凝血通路激活和静脉血管中纤维蛋 白 的 形 成,进 而 导 致 疾 病 恶 化｡ZHANG等[21]通过生物信息学分析发现,NETs与CCL3在脊柱炎导致低骨密度中发挥着重要作用,并均与中性粒细胞浸润有关,CCL3还可通过MAPK信号通路参与NETs的形成,二者之间具有良好的相关性｡

本研究结果显示,血 清NETs与CCL3水 平 成 正 相 关,提 示NETs和CCL3可能会共同调节DVT的形成｡ROC曲线结果显示,血清NETs和CCL3对MRF患者术后发生DVT均具有一定 预 测 效 能,而二者联合预测的AUC为0.934,灵敏度为91.18%,说明血清NETs和CCL3对MRF术后DVT发生的预测价值较高,二者可能是临床 诊 断DVT的 潜 在 标 志 物｡此 外,本 研究还表明,有糖尿病､手术时间及血清NETs和CCL3水平升高均为MRF患者术后发生DVT的危险因素｡研究表明,糖尿 病 患 者 的 胰 岛 素 抵 抗､高 血 糖 均 可 诱导凝血通路激活和纤维蛋白溶解障碍,导致患者出现血液 高 凝 状 态,且糖尿病通常伴有血管内皮功能障碍,极易造成血管损伤,引发慢性炎 症[22]｡而 手 术 时间长使患者创口暴露时间延长,可能会增强术后患者应激状态,从而 影 响 炎 症 因 子 分 泌,导 致 血 液 促 凝 反应加剧,但目前有关手 术 时 间 与DVT的 相 关 性 研 究较少,具体机体仍需深入探索[2]｡综上所述,本 研 究 结 果 表 明,MRF术 后DVT发生患者血清NETs和CCL3水平升高,联合检测二者血清水平对DVT发 生 的 预 测 价 值 较 高｡此 外,本 研究还发现,NETs与CCL3存在明显相关性,但二者如何相互作用共同参与DVT的 形 成 尚 不 清 楚,后 续 将以此为方向进行试验研究,以期为临 床 诊 断MRF术后DVT提供一定依据｡

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基金资助:陕西省延安市科技计划项目(SL2019ZC SY-017);

文章来源:李鹏飞,王伟,张军朝,等.血清NETs､CCL3联合检测对多发肋骨骨折患者术后发生深静脉血栓的预测价值[J].国际检验医学杂志,2025,46(05):629-632.