动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是一种以血 管壁脂质沉积､纤维化和钙化为主的病变,是心脑血管疾病的病理基础,全身大､中动脉均可累及,其发 病部位广泛,所致疾病众多,严重损害人类的生命健 康｡ 中医学认为 AS 属于“脉络-血管系统病”范畴, 其随 病 程 长 短 依 次 表 现 为 “ 脉 损” “ 脉 浊” “ 脉 痹” [1] ,国医大师周仲瑛认为 AS“病在血脉,根在脏 腑” [2] ,对此,临床医家多从脏腑气化的角度论治本 病｡ “肝为气化之始”理论源于古圣先贤,是中医象 数思维､天人合一思想的体现｡ 天三生木,在人为 肝,故肝数三;又三生万物,因此肝木被认为是造化 之始､万物之起源｡ 清末医家张锡纯认为肝作为机 体气化活动的开端,是一种透达上下左右､广泛贯通 全身的能量运动,可促进全身气机流通透达｡ 肝之 气化作用涵盖了与 AS 发病部位及发病机制相关的 血脉､络脉｡ 故本文基于张锡纯“肝为气化之始”理 论,分期探讨 AS 的病机特点与辨治思路,以期提高 临床疗效｡

1、“肝为气化之始”的理论内涵

肝为春木之脏,其气温而性喜条达,通少阳春升 之气,自然界万物生､长､化､收､藏的气化规律都是 从春天生发之气开始,“人以天地之气生,四时之法 成”,人生于气交之中,必然顺应此规律｡ 《素问· 阴阳别论篇》云“一阳为游部……一阳者,少阳也”, “游部” 体现并强调了少阳之气游行全身的特性｡ 肝为厥阴,中见少阳,阴之极尽即为阳气之始｡ 沈金 鳌《杂病源流犀烛》述“一阳发生之气,起于厥阴,而 一身上下,其气无所不乘｡ 肝和则生气,发育万物, 为诸脏之生化” [3] ｡ 又肝在体为筋,脏腑形骸均由肝 系筋膜联系在一起;肝为刚脏,其性刚强,疏泄之力强 大｡ 因此,肝之气化可达全身上下,表里内外｡ 正如 周学海《读医随笔》云“故凡脏腑十二经之气化,皆必 籍肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病” [4] ｡

张锡纯在前人论述的基础上,于《医学衷中参 西录》中全面阐述了“肝为气化之始”理论｡ “而肝 主疏泄,原为风木之脏,于时应春,实为发生之始,肝 膈之下乘之者,又与气海相连,故能宣通先天之元 气,以敷布于周身,而周身之气化,遂无处不流通 也” [5]396 ,“盖人之元气,根基于肾,萌芽于肝,培养 于脾,积贮于胸中为大气” [5]202 ｡ 肝通过萌芽生发先 天元气,施行气化以斡旋全身｡ 从整体来看,肝之疏 泄与心肺宗气敷布､脾胃中气运化､肾脏元气潜藏､ 六腑浊气传化等脏腑气化密切相关｡ 因此,张锡纯 认为,肝脏是人体气化过程中最活跃且最为关键的 脏腑,是“人身元气萌芽之脏”“气化发生之始” [6] ｡

有学者对健康人体的红外热像变化进行了四季观察,发现两胁热值由冬经春至夏逐渐升高,由夏经 秋至冬热值逐渐降低,符合四季阳气消长变化规律, 以此阐释了肝作为五脏应时功能发挥之始的科学内 涵,也初步确立了肝主疏泄的本质为“肝疏泄阳气 以应春之变” [7] ｡ 《素问·阴阳应象大论篇》云“阳 化气,阴成形”,机体气化与阳气关系更为密切,元 气､中气､大气等具有温煦､推动､兴奋等作用的气均 属于阳气的范畴,此即张锡纯所述“人之一身,皆气 所撑悬也｡ 此气在下焦为元气,在中焦为中气,在上 焦为大气,区域虽分,而实一气贯之” [5]215 ｡ 据此,笔 者认为肝疏泄阳气以促进脏腑气化周流不息,维持 升降出入平衡协调是张锡纯“肝为气化之始” 的理 论内涵,具体表现在以下三方面:肝助元气萌发,阳 气旭动,宣发出表;肝疏中土而助脾阳,阳气流通,清 升浊降;肝体阴而用阳,阳气潜藏,合阴入里｡

2、肝之气化可达周身血脉,助脉道通利

AS 病在血脉,临床依据“心主血脉” 理论从心 论治,常疗效欠佳｡ 有学者认为,“心主血脉” 只是 体现心气推动血液运行,而动脉血管柔软､舒缩弹性 良好的特性可从肝主筋来考虑[8] ,“肝生筋,筋生 心”及柯琴《伤寒论注》 “血道由肝” [9] 均阐述了这 一观点｡ 相关基础研究发现以治肝为主的方药能有效促进缺血心肌新生血管的形成[10] ,对“ 肝主血 脉”理论进行了科学佐证｡ 《素问·六节藏象论篇》 “肝……其充在筋,以生血气” 及张璐《张氏医通》 “气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而化 清血” [11]190 ,则表明血气化生与肝之气化密切相关｡ 唐容川《血证论》云“肝属木,木气冲和条达,不致遏 郁,则血脉得畅” [12] ｡ 基于以上论述,结合张锡纯 “肝为气化之始” 理论,对肝之气化进行总结｡ 首 先,肝之疏泄助肾精化气,元气自肾达肝,经肝萌芽, 达于胸中为大气;大气斡旋,以三焦为通道,借肺脏 吸气之力节节下移,下行中焦,疏布温运之力助脾胃 腐熟､化生水谷精微,补助中气;凭脾胃升清降浊之 能,上资大气,下助肝肾精血｡ 如此升已而降,降已 复升,如环无端｡ 因肝萌芽生发之大气,斡旋全身, 故肝之气化可达周身血脉,助脉道通利｡

3、肝失气化,络脉不畅贯穿

AS 病程始终 AS 的发病与血管内皮细胞损伤､脂质浸润､免 疫炎症反应等有关｡ 此外,有研究报道 AS 的发生 与大脑活动关系密切,其发病涉及神经-免疫-心血 管界面[13] ｡ 络脉是经脉“支而横出者”,把经脉比作 树木的树干,络脉则是其细小分支,层层细分犹如网 络沟通内外,这恰与 AS 形成中复杂的神经-内分泌免疫网络类同｡ 络脉既是气血运行的通路,又是脏腑 气化功能实现的主要场所,各脏腑均通过其络脉完成 物质代谢与能量转换,然络脉分布广泛､结构狭窄､细 小迂曲,唯肝作为气化发生之始,疏泄之力强大,才能 到达全身络脉联属之溪谷､腠理并促进其气化｡ 络脉 中气血运行缓慢,易虚易瘀｡ 若肝失于疏泄,则络脉 中脏腑经络之气化虚滞,气血津液等物质代谢与能量 转化失常,痰浊､瘀血､热毒等病理产物滋生,阻滞于 脉络形体,发为本病[14] ,故肝失气化､络脉不畅贯穿 AS 病程始终｡ 主要体现在 AS 早期内中膜增厚之 “玄府郁闭”､AS 中期斑块形成之“脉生痰核”､AS 后 期易损斑块致变之“络风内动”三个阶段｡

3. 1 肝失敷和,阳气不宣,玄府郁闭

《素问·五常政大论篇》记载“敷和之气木德周 行,阳舒阴布,五化宣平”｡ 肝敷布阳和之气以生万 物,阳气敷散宣通则万物生发[15] ｡ 此过程即张锡纯 所述“人之元气,自肾达肝,自肝达于胸中,为大气 之根本” [5]195 ｡ 若肝失敷和,则肾中命门元阳不能上 达胸中以资助胸中大气,元气失于萌发,大气失于斡 旋,甚则“阳微阴弦”发为胸痹心痛,或“上气不足, 脑为之不满,耳为之苦鸣”发为眩晕耳鸣｡ 《灵枢· 本脏》云“上焦出气,以温分肉而养骨节,通腠理”, 《黄帝内经太素·杂病》曰“汗之空名玄府者,谓腠 理也” [16] ｡ 若肝失敷和,出于表之阳气虚弱,不能温 散宣通,则腠理､玄府郁闭｡ 有学者认为络脉上之 “络玄府” 与血管内皮细胞的结构和功能高度相 似[17] ,故 AS 早期血管内皮细胞损伤所致动脉内中 膜增厚[18]与络脉之玄府郁闭有关,是 AS 形成的病 理基础｡

3. 2 肝失条达,痰瘀互结,脉生痰核

《素问·宝命全形论篇》云“土得木而达”,肝气条达助中焦脾胃运化,中气培养于脾,上行资助大 气,并滋养心脉,此即《素问·经脉别论篇》所述“食 气入胃,浊气归心,淫精于脉”｡ “脾为生痰之源,肺 为贮痰之器”,杨清溲《仙传外科集验方》 述“其常 道,则自胃脘达肺脘而出,其失道,自胃脘而流散冷 肌肉皮毛之间” [19] ｡ 肝气条达,则痰自肺脘而出; “肝与大肠相通” [20] ,体内代谢产物经肝之疏泄自 大肠传导排出｡ 肝失条达,脾胃运化不利,升清降浊 之功失常,酿生痰浊,行于血府;又因宿痰失道,有形 之痰排出不畅,流散脉道,留聚阻脉致脉生痰核｡ 或 肝失条达,络脉中阳气内郁,气郁化火,炼液成痰,血 灼成瘀,痰瘀互结,以脉为窠,闭阻血脉｡ 以上两种 斑块形成的病理过程均与气化失常有关,正如朱丹 溪《局方发挥》 所述“自气成积,自积成痰,痰挟瘀 血,遂成窠囊” [21] ,故肝失条达､痰瘀互结､脉生痰核 是 AS 斑块形成的病机核心｡

3. 3 肝体失柔,阳气逆乱,络风内动

叶天士《临证指南医案·肝风》提出“肝体阴而 用阳” [22] ,肝脏以物质基础为前提发挥疏泄之功,肝 藏血则肝之阴血化生濡养肝气,并对肝气疏泄具有 收敛制约之功[23] ｡ 正如肖京《轩岐救正论》 所述, “血主乎阴,以静为体,阴中蕴阳,静处寓动,盖此静 非沉寂之静,为生化之静” [24] ｡ AS 斑块形成以后, 脉道气机阻滞,肝为使机体气化如常,疏泄之力消耗 更甚,长久以往必然消耗下焦肝肾精血｡ 若机体元 气､精血充足,肝气疏泄促进络脉气机通畅,斑块稳 定甚至逆转,是机体自我调节修复的正常生理过程, 不致病变｡ 若年老而精血亏虚,肝体失柔,肝气疏泄 太过失于制约,气血失衡,气机逆乱,则阳动化风｡ 在络脉则具体表现为络风内动,斑块内血管新生,炎 症反应加剧;甚则络道亢变,斑块脱落､破裂出血引 发急性心脑血管事件[25] ,这是 AS 易损斑块致变的 病进转归｡

4、AS 治疗总则———调肝理气,通脉和络

基于本病“肝失气化,络脉不畅” 的基本病机, 提出“调肝理气,通脉和络”的治疗总则｡ 通过调节 气化之始,或补肝､条肝､柔肝以恢复肝之气化,从而 调节全身脏腑气机,祛除导致血络滞涩､瘀闭､损伤 的病理因素,使络脉通利,血脉和调,阴阳平衡｡ 主 要有三方面具体治法:一是益气､行气以通阳,阳气 宣发,脉之玄府流通;二是条达中焦气机,健运脾胃, 使清升浊降,气血津液代谢归于正常,减少痰浊和瘀 血的化生;三是与补虚药协同作用,使下焦精血充 足,不致内虚生风｡ 针对 AS 各期不同的病机特点, 以上三方面的治法在临证中各有侧重｡

4. 1 温补肝木,益气升阳,开通玄府

AS 早期肝失敷和与肝之生气不足､生气受阻有 关,张璐《张氏医通》云“肝藏生发之气,生气旺则五 脏环固,生气阻则五脏留著” [11]66 ｡ 生气不足,临床 可见患者乏力､气短､心悸､畏寒等气虚､阳虚之证; 生气受阻,患者多表现为情绪抑郁､善太息､胁肋胀 痛等肝郁之象｡ 虽应根据辨证分别治以补肝､疏肝, 然张 锡 纯 认 为 “ 凡 物 之 萌 芽, 皆 嫩 脆 易 于 伤损” [5]201 ,元气之萌芽易损,因此疏肝耗气等开破之 品应当慎用｡ 对此张锡纯主张采用黄芪以温补之, “肝属木而应春令,其气温而性喜条达,黄芪性温而 升,以之补肝,原有同气相求之妙用” [5]15 ｡ 杨保林 临床对此借鉴,对于肝失敷和之生气不足与生气受 阻均治以温补肝木,益气升阳,开通玄府,方用黄芪 建中汤合用羌活､葛根等风药加减｡ 黄芪建中汤温 中补虚,助肝萌芽生发元气,而后“大气一转,其气 乃散”,肝之生气受阻自除;“肝欲散,急食辛以散 之,以辛补之”,配以少量风药,借其轻扬开泄､发散 透达､无所不至等特性,助肝气敷和,鼓舞脏腑气化, 开启玄府郁闭,脉之玄府流通,痰瘀无法内留为患｡

4. 2 调和肝脾,辛开苦降,化痰祛瘀

AS 中期斑块形成,其好发于颈动脉,临床对于 此部位的斑块性质尤为重视｡ 《灵枢·寒热病》 云 “颈侧之动脉人迎,人迎,足阳明也”,人迎脉即解剖 学之颈动脉,属足阳明胃脉｡ 《素问·金匮真言论 篇》云“东风生于春,病在肝,俞在颈项”,故位于颈 项部之人迎脉因肝失气化而易受到邪气侵袭｡ 肝失 条达,中焦气化不利,升清降浊失常,酿生痰浊､膏脂 等病理产物｡ 若人迎之脉气血亏虚,虚处容邪,积聚 日久,则易形成颈动脉斑块｡ 张锡纯《医学衷中参 西录·论肝病治法》述“《内经》谓‘厥阴不治,求之 阳明’,《金匮要略》谓‘见肝之病,当先实脾’,先圣 后圣,其揆如一,此诚为治肝者之不二法门也” [5]462 ｡ 故针对 AS 斑块形成之肝失条达,痰瘀互结,脉生痰 核,为恢复肝之气化,可从中焦脾胃论治｡ 临床常见 此期患者中焦壅滞､寒热错杂之象,典型表现为脘腹 痞满､肠鸣下利､苔腻微黄等,故治以调和肝脾,辛开 苦降,化痰祛瘀,方用半夏泻心汤加减以“调其中 气,使之和平” [5]463 ｡

4. 3 平肝潜阳,柔肝通络,补益精血

“肝为风木之脏,动则生火,静则生风,动者实 而静则虚也” [26] ,肝易动难静,体内外任何导致肝体 失柔､肝木失和的病理因素均可引发风动,如感受外 邪､情绪波动､内生肝火､痰湿阻滞等｡ AS 后期易损 斑块致变之络风内动,即是根据临床急性心血管疾 病骤然发病,变化多端,表现复杂等特点提出的病机 概念[26] ｡ 如急性冠脉综合征发病时,常见突发的剧 烈胸痛､压榨样绞痛,伴心悸气短､面色苍白､冷汗自 出等症｡ “急则治其标”,有学者对此自拟络衡方, 以地龙为君清热通络､徐长卿为臣祛风活血,佐以三 七､黄芪益气固表,冰片清热开窍,全方共奏祛风通 络,益气活血之功[27] ,对于缓解心绞痛症状､稳定斑 块疗效显著｡ “缓则治其本”,临床上对于 AS 易损 斑块之心脑血管疾病高风险人群应尤其注重疾病的 预防｡ 基于肝为气化之始理论,细究其络脉风动之 因,主要责之于肝肾精血亏虚,肝体失柔,肝阳上亢; 阳气逆乱,失于潜藏,则水寒土湿木郁生风｡ 故当治 以平肝潜阳,柔肝通络,补益精血,方选镇肝熄风汤 合一贯煎加减,并根据症状灵活用药,如情绪抑郁者 加柴胡､合欢皮疏解郁滞,睡眠障碍者加酸枣仁､刺 五加宁心安神｡

5、结语

AS 是心脑血管疾病的重要病理基础,其引发的 心肌梗死､脑梗死等急性心脑血管事件具有高发病 率､高致残率和高病死率等特点,极大增加了疾病风 险和医疗负担｡ 中医学整体､辨证地看待疾病,对于 心脑血管疾病的防治,优势显著｡ 本文基于“肝为 气化之始”理论,探讨了 AS 不同时期的病机特点与 治法方药,为临床辨治 AS 提供了新思路｡

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基金资助:国家重点基础研究计划(973计划)项目(2015CB554406);

文章来源:何一鑫,杨保林.基于“肝为气化之始”论治动脉粥样硬化[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(12):2020-2022.