1、对冠状动脉自发夹层的认识

冠状动脉自发夹层(SCAD)被定义为[1]与冠状动脉医源性、创伤性以及继发于动脉粥样硬化性或主动脉穿透性溃疡或斑块破裂而导致的夹层无关的少见疾病,是公认的急性冠脉综合征(ACS)、急性心肌梗死(AMI)和猝死的重要原因之一,特别是在年轻女性和传统心血管危险因素较少的个体中[2]。SCAD所引起的AMI属于2型心肌梗死[3]。SCAD是指冠状动脉内膜自发撕裂或者是冠状动脉壁内滋养血管破裂出血导致血管壁内血肿(IMH)的急性形成、发展,引起冠状动脉部分或完全阻塞,而使冠脉血流量急剧减少,甚至闭塞,主要表现为不稳定型心绞痛、AMI、心力衰竭、心源性休克等一系列严重的临床症状,甚至导致猝死[4]。

SCAD又称为心外膜冠状动脉夹层,过去认为[5]SCAD可发生在冠状动脉壁(内膜、中膜、外膜)的任意二层之间,甚至可累及三层。最新美国心脏协会的科学声明提出SCAD通常在冠状动脉内膜的中膜外三分之一处形成,其主要原因仍不清楚,有两种潜在的机制[1]:“内-外”和“外-内”的机制,由内到外是内皮和内膜不连续或“撕裂”的发展,使血液穿过内部弹性层并在介质中积聚;而由外到内是分布于中膜的营养血管即滋养小血管的自发破裂导致血管壁内局限性出血。这两种情况均随着假腔的扩展导致真腔压迫,血液沿轴向传播,但是SCAD中是否存在一个单一的主导机制,或者两者均衡都是可能的。最近一项冠状动脉内高分辨率光学相干断层成像(OCT)研究显示,在假腔和真腔之间没有显著的连通,表明至少在某些情况下,这种“外-内”的机制是存在的。

冠状动脉外膜周围常存在炎症性浸润,以嗜酸性粒细胞为主[1]。然而,关于嗜酸性粒细胞浸润的病理生理意义存在争议,有的人认为它是SCAD的病征,而有的人将其归因于血管损伤的非特异性反应。但夹层周围炎性细胞浸润的存在可能有助于鉴别SCAD和死后医源性夹层。

2、诊断方法

准确的诊断不仅是提供早期治疗的关键,也是SCAD患者争取最佳经皮冠状动脉介入治疗(PCI)重大决策的需要,SCAD的PCI与动脉粥样硬化疾病的PCI相比,技术成功率较低,并发症发生率较高[6,7,8,9],因此SCAD诊断率的提高至关重要。SCAD容易与冠状动脉粥样硬化性ACS、冠状动脉痉挛、Takotsubo心肌病、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉非阻塞心肌梗死(MINOCA)等疾病相混淆,且一直被认为是ACS少见的原因之一,主要与怀孕和围生期有关。在ACS患者中利用高敏感性肌钙蛋白检测和早期血管造影术,同时随着病例资料和临床经验的积累,诊断率可随之升高。最新研究显示目前SCAD主要发生在年轻或中年女性,大多数病例没有近期怀孕的背景[1]。

2.1冠状动脉造影术(CAG)

CAG目前仍是临床诊断SCAD的一线诊断方法,一旦怀疑SCAD,应尽早行CAG评估病情。同时,在血压条件允许的情况下[1],给予硝酸甘油扩张血管,以排除冠状动脉痉挛的可能性。大多数SCAD病例仅通过CAG即可诊断,尽管传统CAG存在固有局限性,即二维的“腔照相术”,不能明确生动地为动脉壁成像,但它能显像SCAD的多个放射腔和腔外对比染色,表现为[10]:①冠状动脉腔内可见内膜分离所形成的平行、斜行或呈螺旋形、环形薄而透亮的线样影;②冠脉内造影剂充盈假腔,真腔受压变窄、闭塞或无改变,假腔内造影剂排空延迟或滞留;③冠状动脉管腔内孤立的随血流摆动的内膜撕裂片;④假腔扩大或血栓形成压迫真腔,造成血管闭塞。对充盈假腔,目前广泛采用的是Saw分类[11],它将SCAD分为3种类型,1型(大约占SCAD病例的25%):动脉壁多处放射性透腔造影染色即双腔造影(SCAD病理血管造影表现);2型(大约占SCAD病例的70%):弥漫性平滑狭窄,严重程度不一,长度不一(一般>20mm),动脉口径从正常直径到弥漫性平滑狭窄,常发生细微改变。弥漫性变窄可能与正常动脉节段IMH近、远段(2A型变异型)交界,也可能延伸至动脉远端(2B型变异型);3型(大约占SCAD病例的5%):局灶性或管状狭窄(通常<20mm),类似动脉粥样硬化,需要通过冠状动脉内成像确诊。

2.2冠状动脉内成像

对于疑似SCAD病例,如表现不明确的3型SCAD或者需要指导冠状动脉介入治疗时[12,13],可行冠状动脉内成像进一步明确诊断和指导介入治疗。冠状动脉内成像方法,包括血管内超声成像(IVUS)和OCT,它能通过详细的动脉壁可视化,协助诊断SCAD。在广泛的血肿存在的情况下[14],由于支架尺寸过小而导致的血肿吸收不达标也可以通过使用IVUS/OCT仔细评估近端和远端血管尺寸来规划支架的最佳长度,以尽量减少壁内血肿的蔓延。研究表明,相比IVUS,OCT在指导PCI效果更佳,应用前景较好。

2.2.1IVUS:

IVUS是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合,通过使用末端连接有超声探头的特殊导管进行的医学成像技术。这种技术使得超声技术,如压电晶体的超声换能器或者超声换能器能够探测血管内、血管壁及其周围组织的结构,指导疾病诊断和治疗。IVUS的空间分辨率(100～150μm)相对OCT(10～20μm)较差,但组织穿透性较好,不需要加压注入造影剂以清除血液[15],在IVUS检查中SCAD撕裂的内膜片表现为搏动的高信号条线影,并且至少有一端与动脉内膜的高信号相连,夹层的破口表现为高信号条线影中断。因此,IVUS检查能够很清楚地显示冠状动脉壁和内腔结构,并分辨出孤立的呈新月状的组织斑块及其后的环形无回声区。IVUS还能够判断夹层沿血管纵向和横向撕裂的范围、程度以及有无血栓。然而IVUS也有一定的局限性,如果病变处严重狭窄,导管无法通过病变,会带来伪像(环晕伪像、导丝伪像等);而且IVUS分辨率有限,对斑块的判断依赖于回声强度,因此无法识别厚度<0.7mm的纤维帽和小的破裂口[10];当夹层斑块位于钙化后方时,强回声钙化一般会影响夹层的判断。

2.2.2OCT:

OCT是一种新的光学诊断技术,是利用光波对动脉壁成像的先进技术。OCT空间分辨率大,需要通过高压造影剂注射来清除血液,对近端1型SCAD来说,有扩大假腔的潜在风险,但血管内OCT[16,17]能更清晰地显示夹层长度、部位及内膜厚度,区分真假腔并可测量其直径,更好地指导冠脉介入(支架的位置和大小)治疗。OCT因具有较高的空间分辨率、成像速度快、穿透能力强、无衰减效应,且相对安全,常被用于SCAD成像[18]。

2.3冠状动脉计算机辅助断层摄影术血管造影(CCTA)

CCTA是经静脉注射造影剂后利用螺旋计算机辅助断层摄影术(CT),扫描后再经过计算机的处理、重建,得出的心脏冠状动脉成像的一种检查方法。CCTA常用于临床评估急性胸痛,但CCTA诊断SCAD的病例有限[18],临床常不首选该检查。冠状动脉粥样硬化在CCTA上通常表现为离散钙化或局灶性致密、非钙化斑块,而SCAD血管在CCTA上与造影剂在解剖平面上可表现为双腔[19]。值得注意的是,2型和3型SCAD中可能存在IMH的情况,因此使用CCTA检查可能容易漏诊[20]。一般来说,CCTA禁用于高危ACS患者,而且正常的CCTA结果不能排除SCAD,且缺乏CCTA用于早期诊断的临床研究数据支持,不建议作为急性SCAD的一线检查[21,22,23]。CCTA的优点是非侵入无创性检查,不增加侵入性血管造影的医源性夹层风险。CCTA的缺点是空间和时间分辨率低于CAG[24],对管径<2.5mm冠状动脉评价困难,比如中远端血管SCAD;CCTA成像无法细微观察,容易产生容积效应;而且要求患者高度配合,避免移动伪影[25]。综合来说,CCTA更适用于疾病随访,提供动态演变图像,特别是对于近端或大口径冠状动脉的自发夹层。一项对24名接受CCTA随访的SCAD患者进行的研究发现,CCTA是一项有价值的、无并发症的非侵入性检查,而且大多数患者(83%)的愈合情况得到了确认[26],其愈合期多为3～6个月,预后良好。

3、管理策略

近年来,由于缺乏有力的循证医学证据,SCAD的治疗方案仍无明确金标准,临床常根据患者的症状、血流动力学是否稳定、夹层有无进展及冠脉累及的程度综合个体化选择治疗措施。SCAD的管理策略主要包括保守药物治疗和血运重建治疗,根据相关观察性研究数据表明[27],保守药物治疗要比血运重建治疗具有更好的远期预后,SCAD患者固有破裂且脆弱的冠状动脉血管壁,致血运重建极具挑战难度,但SCAD药物治疗方案的最佳选择目前仍有争议。

3.1保守药物治疗

药物保守治疗常针对于无显著临床症状、血流动力学稳定、不适宜行PCI术(夹层位于血管远端,直径<2.5mm)的SCAD患者[28]。由于大多数保守治疗策略失败的病例发生在随访早期,因此建议延长SCAD患者保守治疗的住院监测时间(5d)。

3.1.1抗血小板治疗:

抗血小板药物有出血及扩大夹层的风险,甚至部分女性患者存在月经过多的问题,一般不推荐常规使用。OCT研究[1]发现SCAD患者存在严重狭窄,有时还伴真腔血栓,为抗血小板治疗提供了理由,多数主张急性期采用双抗治疗(通常是阿司匹林+氯吡格雷,并避免使用静脉内抗血小板药物)。一些研究认为应终生服用阿司匹林,而另一些学者对此表示质疑。根据指南对ACS后抗血小板治疗的使用规定,一些专家建议SCAD后至少1年的双抗血小板治疗和延长或终身的单药治疗(通常使用阿司匹林)。其它抗血小板药物如糖蛋白(Gp)Ⅱb/Ⅲa抑制剂因考虑其效能强、出血风险高、存在潜在夹层扩展风险,不推荐使用[29]。

3.1.2抗凝及溶栓治疗:

抗凝和溶栓药物也同样存在出血与扩大夹层的潜在风险,如果一开始在没有其他全身抗凝指征的情况下就选择全身抗凝,应严格排查,一旦诊断为SCAD,应立即停用。在血运重建过程中,抗凝治疗应限于急性期给药,长期使用需评估临床适应证(如左心室血栓或血栓栓塞)。尽管个别SCAD病例成功地进行了溶栓治疗,但也有报道称,溶栓后患者夹层扩大甚至冠脉破裂导致心脏压塞。因此,SCAD急性期治疗禁止溶栓[2]。

3.1.3血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)及β受体阻滞剂(β-RB):

SCAD患者合并左室收缩功能下降时可使用ACEI/ARB类、β-RB、MRA等药物[1],由于这些药物也是治疗高血压的一种选择,因此需注意低血压的相关风险,生殖年龄的女性患者须警惕肾素-血管紧张素系统拮抗剂的致畸性。左室收缩功能正常的SCAD存活者的治疗争议更大。最近一项前瞻性队列的多变量分析报告了高血压与复发性SCAD风险增加和β-RB治疗降低复发风险之间的关系[30]。β-RB可以减少心肌耗氧以及局部剪切应力,对降低SCAD复发风险有一定意义,这些发现不是随机研究的结果,还需进一步验证。同时β-RB还可减少恶性心律失常的发生,改善远期预后[31]。

3.1.4血管扩张剂治疗:

SCAD事件急性期胸痛和复发性胸痛或者伴发冠脉痉挛时可使用血管扩张药物,例如硝酸酯类和钙通道阻滞剂。目前研究显示,无论是SCAD住院病人或长期使用血管扩张剂者治疗意义都不大。对不适合血管重建术或有证据表明冠状动脉血管痉挛或冠状动脉微血管功能障碍的患者,可用硝酸酯类、钙通道阻滞剂或雷诺拉嗪来减轻缺血和症状。但它们常有低血压和头痛的副作用[2]。

3.1.5他汀类药物:

过去研究表明,他汀类药物的使用在SCAD复发的患者中相关性较高。但最新大型前瞻性队列研究结果显示[1],他汀类药物适用于常规适应证(如合并有动脉粥样硬化或血脂异常)的患者,与SCAD复发事件并无相关性。因此,不建议在SCAD后常规使用他汀类药物治疗,除非存在动脉粥样硬化或血脂异常。

3.1.6避孕和激素替代疗法:

研究表明,SCAD的发生与围产期体内激素水平改变及女性性别优势相关,因此,采取避孕措施或者SCAD后激素替代治疗似乎可行。然而,这种疗法的确切性仍有待进一步阐明。

3.2血运重建治疗

血运重建治疗主要针对持续性缺血、血流动力学不稳定、显著冠状动脉血流不畅[心肌梗死溶栓(TIMI)分级0～1级]、左主干或严重近端2支血管夹层、经药物规范治疗后冠状动脉夹层未愈反而进展的SCAD患者[25],SCAD的血运重建术包括PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)。

3.2.1PCI:

PCI术是SCAD患者血运重建的第一选择,研究表明[2],其成功治愈率不高,因PCI与SCAD的高并发症呈正相关,且SCAD患者假腔管壁较薄,PCI术易引起夹层血管破裂而致急性心包填塞。对此,为优化SCAD患者的PCI术,目前行之有效的策略[2]有:①桡动脉途径会增加医源性夹层的发生,故临床上常首选股动脉途径;②球囊扩张和支架置入也会增加夹层延长或IMH从血管上、下游扩散的风险,导致血管阻塞加重,故常在IMH近端和远端边缘植入长度超过5～10mm的药物洗脱支架;③对于较长的病变,需要植入多个支架时,处理夹层顺序为远端、近端,最后中间部位,以防止IMH的扩展;④无球囊扩张倾向者直接支架植入,避免IMH延长的额外风险;⑤单纯球囊成形术恢复冠脉血流,无需支架植入;⑥对于支架材料选择多使用生物可吸收性支架,原因在于避免血肿吸收后支架贴壁不良和血栓形成,因为生物可吸收冠脉支架可在2年内完全吸收;⑦PCI术前后可通过IVUS、OCT进行辅助引导,以确定夹层或血肿的程度;⑧IMH潜孔开窗术可将假腔内血池减压至真腔内,无论是否需要额外支架置入(考虑到冠状动脉破裂的理论风险,对于较小的球囊,应谨慎切开球囊充气)。最后,成功PCI后,应据支架植入情况给予双联抗血小板治疗。基于目前PCI相关病例报告显示,为避免踩雷,建议PCI适用于周围分支较少且夹层或血肿长度较短的SCAD患者。相比治疗效果,CABG往往要比PCI治疗SCAD患者的远期疗效要好。

3.2.2CABG:

当SCAD累及左主干或近端多支血管夹层所致大面积心肌缺血梗死,伴发血流动力学障碍者,特别是当无法置入支架或PCI失败时,建议紧急行CABG;同时,当冠脉血流TIMI分级0～1级,建议先行球囊成形术改善心肌供血,再行CABG[28]。若夹层长度超出移植物吻合部位,那么移植成功率将会降低,术中须更加小心以确保吻合到真正的管腔。CABG中移植物选择多为自身动脉或静脉导管,关于SCAD中CABG的文献仅限于病例报告、小病例系列和小样本量的回顾性观察研究[8]。从这些有限的数据中显示,随访中移植失败率很高,这可能与固有冠状动脉的愈合导致竞争性血流和导管血栓形成有关[8]。研究表明,CABG不能预防SCAD事件复发,考虑到晚期移植物可能需要多次利用,进而衰竭,为保留动脉导管,建议选择静脉移植[8]。

4、总结

综上所述,SCAD的远期预后相对较乐观,但SCAD的心脏不良事件并不少见,包括SCAD的复发,故在随访中应保持长期密切关注,并进行前瞻性研究,进一步探索改善心血管疾病的策略。此外,SCAD患者予以镇痛镇静、严重高血压者严格血压管理也至关重要,生活中清淡流质饮食、避免劳累及情绪波动、保持大便通畅等也对SCAD治疗有帮助[25]。相信随着对SCAD的研究进一步深入,SCAD的诊疗将会得到更多的循证医学支持。

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