Dravet综合征(DS)又称婴儿严重肌阵挛癫痫,是一种罕见的严重进行性癫痫性脑病,多数在3岁以前发病,与遗传和基因突变密切相关｡由于其癫痫反复发作,控制效果差,容易出现认知和行为障碍､运动及智力发育落后,因而治疗效果和生存质量缺乏保障,需要建立一套适宜有效的长程管理措施｡本研究探讨精准健康教育在DS患儿长程管理中的应用价值｡

1、资料与方法

1.1资料来源选取2018年1月—2019年12月在郴州市第一人民医院住院的29例DS患儿作为对照组,另选取2020年1月—2021年12月30例在该院住院的DS患儿作为观察组,两组观察期均为2年｡纳入标准:①入组年龄在5岁以下,诊断标准符合DS综合征诊断与治疗的中国专家共识[1];②正在使用抗癫痫药物(ASMs)治疗或曾经使用过ASMs治疗者;③能提供联系或定期来院复查者｡观察组入组时共30例,观察期间失访2例,其中男15例､女13例,入组时平均年龄(0.9±0.5)岁,入组时ASMs治疗平均时间(4.0±0.1)个月;对照组入组29例,观察期间死亡1例､失访2例,其中男12例､女14例,入组时平均年龄(1.0±0.4)岁,入组时ASMs治疗平均时间(3.5±0.2)个月,观察期间死亡1例,失访2例｡两组年龄､性别及病情等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)｡本研究经患者家属同意并签署知情同意书,符合医学伦理学要求,获郴州市第一人民医院伦理委员会批准(伦理文件批号2021082)｡

1.2方法

1.2.1干预方法对照组患儿采用常规健康教育干预方法,院内管理内容包括疾病知识､用药､饮食､安全指导及急救处理｡出院后随访病情,定期复查等｡观察组采用精准健康教育进行长程管理｡两组院内管理和出院后管理观察时间共2年｡

1.2.2精准健康教育长程管理方案的构建和应用

1.2.2.1组织由具有8年以上癫痫专科､康复医师､康复治疗教育师及神经心理治疗师各1名,1名儿童癫痫专科副主任护师及2名专科护师以上人员组成,共同制定方案并落实｡

1.2.2.2方案制定和实施严格执行国际抗癫痫联盟和中国抗癫痫协会提出《儿童癫痫长程管理专家共识》[2]要求,科学运用基因组学,做好患儿家属的个性化精准健康宣教｡①建立家长课堂,医患联动,教育家属参与长程管理｡邀请家属进入专属微信群,癫痫专科医师负责疾病知识､遗传学内容､临床表现及药物知识培训;康复医师和教育医师实施患儿康复措施制定和教育训练;心理治疗师负责心理辅导;饮食､睡眠及安全培训和监管,脑电图检查､日常行为监管注意事项的推送,医患联动沟通,资料信息收集等由护师负责｡每周五下午集中进行讲座培训｡一对一加QQ收取隐私文件和视频,如基因电子报告､发作视频,报告结果,方便随时对照和调取,QQ内不接受遗传咨询和风险评估(仅限于客观资料文件和讲课资料的推送,以免引起不必要的法律纠纷)｡微信群内共享推送一般疾病知识､公用视频､图片及文字资料等宣教､讲座知识｡出院后协调随访项目,制定个案教育训练计划,督促规范进行,指导做好癫痫日记,记录诱因､发作次数及临床表现,拍照或视频记录上传,耐心回答患者提出的问题,医护各司其职,答疑解惑｡②精准安全宣教,指导用药安全,按照特定的基因类型和个性特点选择敏感ASMs药物教育规范遵医用药,安全保管,评估潜在风险,加强环境安全和行为安全监督,指导癫痫急救､危险动作及危险行为的应急处理,根据基因症状学和个性特点教会与特殊患儿沟通交流技巧｡③有效避免诱因,DS患儿80%以上为SCN1A基因突变者,突变位于电压门控钠通道的核心区以外,多为错义突变,具有多态性､易感性､热敏性及不同类型的癫痫发作,如肌阵挛､局灶或全面性发作,容易发生癫痫持续状态,且发作的次数､持续时间与孤独谱系障碍具有明确的正相关关系[3],患儿癫痫首发在6月~1岁,出生第1年发育正常,1岁后无热也可诱发,进入平台期后,如无正确干预措施,发育逐渐倒退｡使用ASMs时避免卡马西平､奥卡西平､拉莫三嗪及苯妥英钠等钠离子通道阻滞剂,以免引发或加重肌阵挛发作｡针对DS中具有热敏感性的患儿,如SCN1A､SCN2A､PCDH19､GABRB2､SCN8A､GABRG2､SCN1B､GABRA1､HCN1､STXBP1､CHD2及KCNA2等[4-5]基因变异相关的患儿,宣教时应避免热相关因素,如感染､发热､水浴､环境温度过高､日光暴晒及疫苗接种等,对丛集性癫痫发作的PCDH19､SCN1A基因患儿尽早送医,对于具有光敏性或患有肌阵挛发作钠离子通道相关基因SCN1A､CHD2及GABRG2[5]等引起光敏或视觉缺陷的患儿,指导避免强光刺激,特别是电子屏幕,如手机､平板､电脑或电视机荧屏,以减少兴奋刺激以免诱发,出门时选择戴墨镜和遮阳帽｡④了解不同基因类型症状学特征和演变规律,制定个案教育训练和行为干预措施,出院后督导坚持执行,指导融入日常生活的方法技巧,对焦虑､抑郁者提供心理支持,减少负性情绪,经常鼓励强化,解决潜在问题,根据反馈效果随时加以纠正和调整｡SCN1A､SCN2A､STXBP1及CHD2基因容易并发孤独症,与人眼神交流少､语言发育落后[6],应引导患儿对声音､对物品的注意,出现刻板动作时要杜绝玩一些锐利的器具,减少咬指甲､吮手指及磨牙等行为,伴注意力缺陷患儿应因势利导[7],侧重适应性培训,防止过度应激｡STXBP1､SCN2A及SCN1A等基因变异患儿应减少发作频率[8],防跌倒发作,防光敏性,注意随时守护､监管;GABRA1､GABRB2等基因变异患儿应注意避免冷热､机械刺激[5];SCN2A､STXBP1及SCN1A等基因伴严重智力障碍[5-6]患儿应侧重认知､运动及语言发育能力的培养,促进智力运动发育,提高生存质量｡⑤饮食､睡眠与其他管理,指导患儿以清淡､易消化､高维生素及富含氨基酸的饮食为主,不饮用咖啡､可乐及雪碧等兴奋饮料,生酮饮食治疗时,应严格执行生酮饮食标准,提供配餐图片,指导家属制作口感好和患儿喜欢的食物以提高依从性｡药物调整期间,及时告知其发作形式的改变情况､癫痫的控制效果,注意观察服药过程有无皮疹､腹泻､厌食､恶心呕吐､体质量增加及嗜睡等不良反应｡同时指导患儿每36个月定时复查和随访｡

1.2.3观察指标

1.2.3.1两组DS患儿家属干预后对疾病知识的掌握程度采用自制癫痫共患病相关知识调查表[9]进行测评,该量表包括疾病常识､疾病预后､自我调节､药物治疗与管理､日常生活注意事项及癫痫发作急救处理6个维度,共计19个条目,得分越高表明疾病知识掌握越好｡α=0.897,KMO=0.911｡

1.2.3.2两组DS患儿干预前后的依从性DS患儿治疗依从性量表包括2个分量表｡分量表1为药物治疗依从性量表,采用Morisky[9]用药依从性问卷评估其依从性,总分8分,≤5分为依从性低,6~7分为基本依从,8分为完全依从;分量表2为本院自制的康复治疗与训练依从性量表,共3个维度,即专业治疗(机构/医院)6个条目､家庭训练9个条目及定期复查3个条目,共18个条目,量表采用Likert5级评分法[10],总分100分,评分<50分为依从性低,50分≤评分75分为依从性中等,评分≥75分为依从性高｡

1.2.3.3两组DS患儿干预后癫痫的控制效果癫痫控制效果评价[11],完全控制:癫痫发作频率较治疗前减少100%,显效:癫痫发作频率较治疗前减少≥75%,有效:癫痫发作频率较治疗前减少50%~<75%,无效:癫痫发作频率较治疗前未减少或减少<50%｡总有效率=(控制例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%

1.2.3.4两组DS患儿干预后的生活质量采用美国癫痫患儿生活质量量表对患儿生活质量进行评估[12],包括担忧发作情况､生活满意度､情绪状态､精力状态､认知功能､药物影响及社会能力｡

1.3统计学分析选择SPSS27.0软件对数据进行统计学分析,计数资料以[例(%)]表示,数据比较采用χ2检验;计量资料以(x±s)表示,数据比较采用t检验｡P0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组DS患儿家属干预后对疾病知识的掌握程度比较观察组疾病常规､疾病预后､自我调节､药物治疗管理､日常注意事项及癫痫发作急救评分均高于对照组,差异均有统计学意义(均P0.05)｡见表1｡

表1两组患儿家长对疾病知识掌握程度比较(x±s,分)

2.2两组患儿干预后服药依从性､康复治疗与训练的依从性比较观察组患儿的服药依从性､康复治疗与训练依从性均高于对照组,差异均有统计学意义(均P0.05)｡见表2｡

表2两组患儿的服药/康复治疗与训练的依从性比较[例(%)]

2.3两组患儿干预后癫痫控制效果比较观察组癫痫控制的总有效率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.460,P0.05)｡见表3｡

表3两组患儿癫痫控制效果比较[例(%)]

对照组26例患儿,在观察期2年后,根据项目实施原则,将其全部纳入了长程管理干预项目,又重点新增加了如生酮饮食､激素治疗､迷走神经刺激术等治疗,并加强康复训练,再次观察2年后,癫痫完全控制者3例,显效11例,有效10例,无效仅2例,有效率上升至92.31%,再次与观察组比较,差异无统计学意义(χ2=0.147,P>0.05)｡

2.4两组患儿干预前后的癫痫儿童生活质量量表评分比较干预后,两组患儿各生活质量评分均优于对照组,差异均有统计学意义(均P0.05)｡见表4｡

表4两组患儿干预前后的生活质量量表评分比较(x±s,分)

3、讨论

DS患儿病因复杂,治疗效果差,致残率高,病程长,管理困难｡随着精准医学的发展,对健康教育的要求也随之增加,而精准健康教育是以精准医学为基础[13],以整体功能医学技术为临床实践方法,通过信息传递和知识分享,帮助患者更好地认识自己的健康问题,并转化为促进健康的行为,从而改善健康状况,实现自我管理的一种教育方法｡多数专家[14]认为,精准医学综合了基因､环境及生活方式等因素,成为疾病预防和治疗的最佳手段｡Elsum等[15]研究结果显示,制定个性化的精准健康教育方案,能提供有效的健康管理,推动疾病规范发展､支持精准健康目标有序实现｡

DS患儿在常规健康教育的基础上,将遗传和基因组信息嵌入长程管理中,预防为主,精准避免诱因减少了癫痫发作｡DS是一种与神经突触相关的疾病,表观遗传学认为,对DNA甲基化和组蛋白修饰作用的基因表达可受外界因素调控,环境因素可通过改变表观遗传信息,影响神经元发育和联系,导致疾病发生｡因而本组方案在构建时,充分考虑了个体基因环境的诱发影响,正确预警规避,制定有效预防应对安全风险措施,并且由于药物基因学､分子生物学及神经调控技术的发展,控制癫痫的治疗方式和方法不断更新,通过长程管理互动沟通,家属及时的信息反馈可以让医师给予及时处理｡本研究结果显示,观察组癫痫的控制率显著高于对照组｡Haviland等[16]曾对602例患者进行随访观察,结果显示,精准诊断和健康教育影响超过70%的癫痫患者的医疗护理和预后,特别是2岁以下的患儿,48%影响护理措施的执行,36%影响ASMs选择,28%影响预后改变｡

DS患儿居家干预,主要由患儿家属监督和参与,因而提高家属认知和家庭支持水平,改善心理状况是关键｡Wirrell等[17]指出,癫痫共患疾病的治疗不仅仅集中在药物治疗,更应解决更广泛的行为､社会､心理､活动及认知功能｡疾病的预后使家属信心不足,需要面对各种各样的心理问题,因而建立家属信心和行动力,保证身心健康才能让家属积极参与,坚持执行方案的落实｡本组方案通过QQ建立MDT团队､微信病友群营造合力的氛围让家属不仅可以了解到最新最前沿的治疗方法､治疗药物的更新及新的基因学理念,而且从心理感受到自己不仅是单独的一个人力量,而是一群人的努力,还有来自病友､社会的支持,持续个性化不断更新的精准教育知识满足了家属对患儿的认知和对疾病的定位,减轻了患儿家属的焦虑感,治疗信心增加,因而观察组患儿家属对健康教育的知识掌握程度和依从性均高于对照组｡

本研究发现,观察组干预后癫痫生活质量评分高于对照组,其原因有可能为,癫痫发作频率越高,持续时间越长,越容易出现智力障碍及其他共患病,家属也越容易出现焦虑｡本研究针对基因特点､病因学及症状学制定精准教育方案,以控制癫痫发作为主,早期进行教育训练干预,既稳定了病情,又促进了脑功能的恢复和重塑,使心身发育得以进步发展,家属也不再焦虑,从而提高患儿生活质量,与李玮玮等[18]研究一致｡Phoebe等[19]对癫痫患者为期10年的调查结果也表明,癫痫严重程度与生活质量显著相关,有效的健康教育可改善癫痫患者及照顾者的生活质量｡

综上所述,个体化特征精准教育干预有利于患者认识疾病,对于健康问题的干预靶点及其调控路径需要发现更多精准的技术和理论支撑｡在长程管理中,DS患儿及家庭面临疾病､心理､睡眠､营养及教育等多方面的困惑,其生活质量需要医护人员､家庭成员及特殊教育机构多方的关爱和支持｡

参考文献:

[1]韩颖,张月华,李荔,等.儿童癫痫共患孤独症谱系障碍诊断治疗的中国专家共识[J].癫痫杂志,2019,5(1):3-10.

[2]中华医学会儿科学分会神经学组.儿童癫痫长程管理专家共识[J].中华儿科杂志.2013,51(9):699-703.

[3]中华医学会儿科学分会发育行为学组,中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会,儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组.孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识[J].中华儿科杂志,2017,67(12):890-897.

[4]徐瑜欣,钟建民.热敏感相关癫痫的早期识别与诊断[J].中国当代儿科杂志,2021,23(7):749-754.

[6]张月华.Dravet综合征临床诊治策略[J].中华儿科杂志,2023,61(5):478-480.

[7]陈文雄.儿童孤独症谱系障碍共患癫痫的诊治及管理[J].中国儿童保健杂志,2019,27(4):351-354,361.

[8]崔璀,郑显兰,李双子,等.癫痫患儿延伸照护表的构建及应用[J].中华护理杂志,2017,52(3):336-341.

[9]伍静薇,杨平,杨仙云,等.互联网+小儿癫痫长程管理模式的构建[J].中国卫生标准管理,2019,10(15):15-16.

[12]马素青,戴园园.丙戊酸钠､拉莫三嗪联合心理干预对癫痫患儿认知功能､生活质量及心理状况的影响[J].国际精神病学杂志,2023,50(6):1435-1438.

[14]王德年,杨智,陈勃江,等.浅谈精准医学诊疗模式中继续教育的实践与管理[J].华西医学,2023,38(8):1128-1132.

[18]李玮玮,张丹丹,刘晓鸣,等.探讨基于互联网技术的长程管理模式在难治性癫痫患儿中的应用研究[J].中国儿童保健杂志,2023,31(7):781-784.

基金资助:湖南省郴州市级技术创新引导项目(lcyl2021086);

文章来源:蒋忱冠,廉荣镇,肖能,等.精准健康教育在Dravet综合征患儿长程管理中的应用价值[J].中国妇幼保健,2025,40(06):1115-1119.