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非单纯外半规管型迷路瘘管临床分析

2025-07-17 55 上传者：管理员

摘要：目的对10例非单纯外半规管型迷路瘘管患者行临床资料分析,提高对复杂性迷路瘘管临床诊断、影像、治疗的认识。方法回顾性分析2020年3月至2023年12月于无锡市第二人民医院诊治的10例非单纯外半规管型迷路瘘管患者。其中男性6例,女性4例,年龄18～75岁,病程为2周～60年不等。术前所有患者均行纯音测听以评估气骨导听阈、气骨导差等。结果 10例患者术前均存在不同程度的听力下降,以混合性聋居多,伴眩晕症状4例。9例能通过术前颞骨CT获得阳性诊断。手术均在显微镜下行开放式乳突改良根治术+鼓室成形术+迷路瘘管修补术,术中见迷路瘘管位于外、上半规管2例,外、后半规管3例,外、后、上半规管2例,后半规管1例,耳蜗1例,前庭窗、外半规管1例。根据Dornhoffer分型,所有患者均为Ⅲ型。紧张部与松驰部穿孔各5例,8例出现镫骨结构不同程度的破坏,其中4例出现镫骨底板缺失。小瘘管予颞肌填塞半规管加颞肌筋膜修补,如遇迷路骨质缺损较大者,则予颞肌填塞半规管后,采用“三明治”法或四层法修补。术后干耳时间为(70.4±19.6)d,术前术后骨、气导听阈相比无显著差异。术后8例出现眩晕症状,大多能在1个月内缓解。结论非单纯外半规管型迷路瘘管临床发病率极低,术前瘘管试验阳性率不高,瘘管破坏程度相对较大,累及耳蜗者骨导听力受损严重,术前颞骨CT阳性诊断率高,修复中需耐心细致操作,需要具备良好的CT影像和解剖基础以及娴熟的手术技能。

关键词：
临床特征
局限性迷路炎
慢性化脓性中耳炎
手术方式
非单纯外半规管型迷路瘘管
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迷路瘘管亦称为局限性迷路炎｡多因胆脂瘤或肉芽组织破坏迷路骨壁,导致局部产生瘘管,使中耳病变与迷路骨内膜或外淋巴隙相通,是慢性化脓性中耳炎最常见的颅外并发症之一｡以往的报道中,迷路瘘管在胆脂瘤型中耳炎患者中的发病率约为2.4%~16.7%,其可发生于迷路的任何位置,瘘管数量多为单个,90%位于外半规管[1]｡非单纯外半规管型迷路瘘管是指不单纯发生于外半规管的迷路瘘管,包括同时累及外半规管与其他半规管,或累及前庭､耳蜗乃至整个迷路瘘管,其发病率较低,目前罕有报道｡

1、资料与方法

1.1研究对象

选取2020年3月至2023年12月无锡市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治的10例非单纯外半规管型迷路瘘管患者,男性6例,女性4例;年龄18~75岁,平均年龄51.6岁,病程为2周~60年不等｡症状包括耳漏､耳痛､听力下降､眩晕等｡术前所有患者均行纯音测听以评估气骨导听阈､气骨导差等,瘘管试验初步判断迷路功能,并行薄层颞骨CT冠状位+平扫以评估中耳与内耳病损情况｡术前患者一般临床资料(表1)｡纳入标准:(1)慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤;(2)颞骨CT显示不同程度的瘘管,术中探查见病变为中耳内胆脂瘤或肉芽组织｡排除标准:(1)因外伤颞骨骨折所致迷路瘘管;(2)存在先天性中耳或内耳畸形､单纯外半规管瘘｡本研究已通过无锡市第二人民医院伦理委员会审查(2024伦理审查第Y-206号),患者及家属对研究知情同意｡

1.2方法

所有患者手术均在全麻插管下进行,取耳后弧形切口,在显微镜下行“开放性乳突改良根治术+鼓室成形术+迷路瘘管修补术”｡轮廓化乳突､开放鼓窦､断桥､充分清除乳突､鼓窦及上鼓室病灶组织｡术中寻找迷路瘘管,清理侵及迷路的胆脂瘤或肉芽组织｡对于小瘘口,给予地塞米松注射､颞肌填塞,加之筋膜覆盖;对于迷路骨质缺损较大者,地塞米松注射后,则给予颞肌填塞半规管后,采用颞肌筋膜+骨粉+颞肌筋膜的“三明治”法修补或颞肌筋膜+骨蜡+骨粉+颞肌筋膜的四层修补法进行修补｡经鼓室成形､耳甲腔成形术后,乳突腔､外耳道放置碘仿纱条,间断缝合切口,加压包扎｡术后辅以抗炎､激素､改善眩晕类药物治疗｡卧床休息,适时换药,碘仿纱条于术后1~2周取出｡术后随访3~6个月直至干耳｡

1.3统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析,计量资料数据经正态性检验后符合正态分布,采用(x±s)表示,采用配对样本t检验比较术前和术后骨导或气导听阈,P<0.05差异具有统计学意义｡

表110例非单纯外半规管型迷路瘘管患者术前临床资料

2、结果

2.1术前情况

10例患者中,9例出现脓性耳漏,5例耳痛,7例为混合性聋,3例为传导性聋,平均气骨导差为32dBHL｡7例混合性聋中,除1例骨导听阈为95dBHL,其余6例250Hz~2kHz骨导听阈平均值为22~35dBHL不等｡10例患者术前250Hz~2kHz骨导听阈平均值为(30.5±23.58)dBHL,250Hz~2kHz气导听阈平均值为(51.89±12.11)dBHL｡仅4例术前发生眩晕,2例瘘管试验阳性,4例耳鸣为蝉鸣声或机器轰鸣声引起,鼓膜紧张部与松驰部穿孔各5例｡所有患者均未出现面瘫｡

2.2术中情况术中见迷路瘘管位于外､上半规管2例｡外､后半规管3例｡外､后､上半规管2例(图1)｡耳蜗1例(图2)｡前庭､外半规管1例､前庭1例｡根据Dornhoffer分型[2],所有患者均为Ⅲ型,均为胆脂瘤破坏所致｡二次乳突改良根治术1例,面神经管破坏3例,均位于锥曲段｡所有患者均有不同程度的听骨链破坏,8例出现镫骨结构不同程度的破坏,其中4例出现镫骨底板缺失｡除1例仅累及前庭的瘘管外,术中所见迷路瘘管的受累情况基本与术前颞骨CT影像所显示的相符合｡术中清理完病灶后使用环切刀测量并估算瘘管直径,10例非单纯外半规管型迷路瘘管患者术中情况(表2)｡

图1患者8外､后､上半规管瘘

表210例非单纯外半规管型迷路瘘管患者术中情况

图2患者6耳蜗瘘

2.3术后情况

所有患者术后随访6个月,术后干耳时间为(70.4±19.6)d,均未出现面瘫｡8例患者术后出现眩晕,伴有眼震,恢复时间为4d~1周不等｡其中1例为轻度平衡功能障碍,并未诱发出眼震｡4例术前耳鸣患者中有2例出现不同程度的减轻｡干耳后行纯音听阈检查,10例患者术后6个月随访时的250Hz~2kHz骨导听阈平均值为(33.5±23.18)dBHL,250Hz~2kHz气导听阈平均值为(55.67±13.53)dBHL｡除2例同时累及外､后､上半规管的患者术后骨导存在约10~20dBHL左右的下降外,其余患者骨导与术前相近(表3)｡术前术后骨､气导听阈相比无显著差异(P>0.05)｡

表310例非单纯外半规管型迷路瘘管患者术后与随访资料

3、讨论

非单纯外半规管型迷路瘘管为罕见迷路瘘管｡韩亮等[3]统计的52例迷路瘘管中非单纯外半规管型迷路瘘管有3例｡其他关于迷路瘘管的文献也报道了非单纯外半规管型迷路瘘管的占比较少[4-5],目前尚无该病的专门性研究报道｡韩亮等[3]统计发现迷路瘘管CT阳性率为55.8%,而Ⅲ型瘘管的CT阳性率更是达到了100%｡本研究中10例非单纯外半规管型迷路瘘管的分型均为Ⅲ型,CT阳性率高达90%,基本与文献报道相符,这可能是因为非单纯外半规管型迷路瘘管的破坏程度更大,所以CT表现上更为显著｡韩亮等[3]报道瘘管试验阳性率为68.9%,张威等[5]报道为37.5%,前两者阳性率相差较大可能与样本量不一有关｡而本组10例患者仅2例瘘管试验阳性,阳性率仅为20%,推测造成较高的假阴性率可能是由于胆脂瘤或肉芽组织侵及迷路的范围较大并引起堵塞所致,亦有可能因样本量过少有关所致｡因此,瘘管试验在诊断非单纯外半规管型迷路瘘管的作用没有薄层CT突出｡

文献报道迷路瘘管患者手术后总体听力下降的发生率为2.8%~26.9%[6],约12.2%的患者术后骨导阈值提高>10dB,且瘘口直径越大,听力损失越大[7]｡本组10例术前混合性聋居多,占80%,除耳蜗瘘管为极重度骨导听力下降外,其余混合性聋的骨导阈值均为轻度提高,提示除耳蜗瘘管外,累及其他解剖区域的非单纯外半规管型迷路瘘管对耳蜗功能的影响不大｡Westerhout等[8]分析了21例迷路瘘管患者资料,发现术后与术前气骨导无显著差异,瘘管尺寸大小与术后听力无关联｡本组10例患者术前后骨､气导阈值差异无统计学意义(P>0.05)｡其中除2例同时累及外､后､上半规管的患者术后骨导阈值存在约10~20dB左右的提高外,其余患者与术前相近,这与报道相符,提示手术对听力的影响并不大｡当然,修复中需耐心细致操作,医师需要具备良好的CT影像和解剖基础,部分骨导阈值的提高可能与术中电钻声振动与温度刺激所致｡而对于较大瘘口(如患者5､8),为彻底清理病变,对迷路进行反复电钻､吸引器等刺激较难避免｡术中需尽量避免对瘘口的直接吸引并且防止骨屑进入内耳以造成内耳损害｡所有非单纯外半规管型迷路瘘管患者中,瘘口均由胆脂瘤病变侵袭所致,有3例术中探及面神经裸露位于椎曲段,为累及外､上､后半规管的患者｡分析可能因外､上半规管与椎曲段更为接近,易受侵犯,术前需仔细阅片｡考虑到有迷路瘘管的患者要特别警惕面神经的裸露,术中需小心分离胆脂瘤与面神经｡上述3例患者术后均未发生面瘫｡较术前相比,除了耳蜗瘘患者,所有患者的气骨导差均无明显变化｡推测原因可能是这些患者在胆脂瘤病变范围均较大,而且听骨链受损较重(其中8例患者出现镫骨板上结构缺失或镫骨板上结构与底板同时缺失),而术中未进行人工听骨重建术所致｡建议此类患者可考虑行二期人工听骨链重建术｡

Sanna等[9]根据尺寸将迷路瘘口分为小瘘口(0.5~1mm),中瘘口(1~2mm)和大瘘口(>2mm)｡对于小瘘口,可在术中去除胆脂瘤基质后快速用颞肌筋膜､肌肉､软骨膜､骨膜､自体骨或生物蛋白胶等封闭瘘口;对于中､大瘘口,可采用自体颞肌筋膜+骨粉+颞肌筋膜“三明治”式进行修补[4,10]｡研究表明,采用“三明治”式进行修补对于胆脂瘤性迷路瘘管术后听力的保留与抗眩晕等方面起着正向作用[11]｡本组10例非单纯外半规管型迷路瘘管中,对于孤立的小瘘口采用颞肌填塞半规管､筋膜覆盖,对于融合性的大瘘口亦采用“三明治”法修补,对于乳突腔与迷路均破坏较大或者气化型乳突留取骨粉不多者,采用颞肌填塞半规管后+骨蜡+骨粉+颞肌筋膜的四层修补法｡术后8例患者(80%)出现不同程度的眩晕,大多数为术后耳部压力或强声引起的一过性眩晕,且术后1月个内均能恢复｡

综上所述,非单纯外半规管型迷路瘘管临床发病率极低,术前眩晕率不高,主要依赖颞骨薄层CT确诊｡瘘管破坏程度相对较重,累及耳蜗者骨导听力受损严重,术后听力改善不理想｡累及半规管与前庭者手术对骨导听力的损害不大,术前CT阳性诊断率高,修复中需耐心细致操作,避免损伤面神经,避免对瘘口的直接吸引并且防止骨屑进入内耳以造成内耳损害｡这要求术者具备良好的CT影像和解剖基础以及娴熟的手术技能｡

参考文献:

[3]韩亮,吴贤敏,陈晓云,等.中耳胆脂瘤并发迷路瘘管的临床特征[J].中华耳科学杂志,2021,19(1):11-15.

[4]陈晓红,陈寻,李海同,等.中耳病变合并迷路瘘管患者手术治疗效果观察[J].浙江医学,2019,41(10):1062-1064.

[5]张威,袁艺昕,孙鹏程,等.慢性中耳炎并发迷路瘘管的诊治分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,32(13):1013-1015.

[6]王方园,吴南,侯昭晖,等.并发于胆脂瘤型中耳炎的迷路瘘管临床特征分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(10):869-873.

[7]安飞,田海月,王茂鑫,等.一期手术清除胆脂瘤并发迷路瘘的疗效分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2021,27(4):424-427.

基金资助:无锡市太湖双百拔尖人才项目(BJ2020038);

文章来源:徐婷,易新盛,张永胜.非单纯外半规管型迷路瘘管临床分析[J].中华耳科学杂志,2025,23(04):556-560.