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从“浊邪害清”探讨耳石症的病机演变与治疗

2025-07-05 182 上传者：管理员

摘要：以浊邪害清理论为指导，认为耳石症发病以清阳不升、痰浊内生为因，痰饮交结、清浊相干为标，脾肾不足、元气亏虚为本。临证根据不同分期分别施治，急性期治以温化痰饮，方选苓桂术甘汤合泽泻汤加减；残余期治以益气升清，方选升陷汤合生脉散加减；巩固期治以益肾填精，方选杞菊地黄丸加减。

关键词：
浊邪
清窍
清阳
痰饮
耳石症
良性阵发性位置性眩晕
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良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）又称耳石症，是一类常见的外周性前庭疾病，以头位变动诱发的短暂眩晕为突出特征，常伴恶心、呕吐等症状，位置试验中可出现特征性眼震［1］。耳石症是一种自限性疾病，但由于眩晕反复发作带来的痛苦感受，患者往往迫切需要治疗。Epley法、Barbecue法等手法复位是耳石症的首选疗法，大部分患者复位后可完全治愈，但临床仍存在复位后残余头晕（residualdizzi⁃ness，RD）、易复发等问题［2-3］。耳石症属中医“眩晕”范畴，中医药治疗本病常用化痰熄风、平肝潜阳等治法，具有降低复发率、减少不良反应等优势［4-5］。本团队结合长期临床实践经验，以浊邪害清理论为指导，认为耳系清空之窍，有赖于气血津液的荣养，一旦脏腑气血亏虚、清窍失养、浊邪停聚为害，清浊相干则发为耳石症。临证根据耳石症不同时期的特点，采用急性期“温化”、残余期“升清”、巩固期“补虚”的分期治疗思路，取得了良好疗效。现将相关经验总结如下。

1、浊邪害清理论内涵

“浊邪害清”首见于叶桂《温热论》大纲，言：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”，阐释了湿浊之邪与温热邪气相搏闭阻清窍的过程，也点明了浊邪黏滞、重浊的致病特点。从浊邪内涵而言，凡具有胶结、黏滞、重浊、稠厚、浑秽等特性的邪气，如痰、饮、水、湿、瘀血等，都可划入浊邪范畴［6］。诸窍清虚，易被邪扰，痰湿、瘀血等病理产物停聚而成浊邪，清浊相干，则为窍病。临床上此理论常被应用于认知功能障碍、急性脑卒中、鼻窦炎等符合浊邪害清病机特点的头面诸病［7-9］，均获良效。耳石症属耳窍为病，研究认为耳石症以痰饮致病居多［10］，这也与浊邪害清理论一致。本文即从“痰饮”这一核心病因出发，结合浊邪害清理论，将耳石症的病机演变分为“上虚为因”“痰饮为标”“脾肾为本”三层次进行论述，并据此提出急性期“温化”、残余期“升清”、巩固期“补虚”的分期治疗原则。

2、耳石症浊邪害清病机探微

2.1　清阳不升、痰浊内生为因

耳石脱落是引发耳石症的直接原因，这一观点已为大多数研究者接受并在临床用以指导复位治疗［11］。耳石是碳酸钙结晶与蛋白形成的复合结构，位于椭圆囊壁与球囊壁，借蛋白黏附于耳石膜表面，发挥感知位置觉的功能［12］。耳石在生理状态下遵循“生成-脱落-溶解”的循环规律，一旦耳石脱落过多、超出溶解能力的上限，就会堆积在半规管或黏附在嵴顶，成为耳石症发病的病理基础［13］。脱落的耳石作为一种阻于机体局部的病理产物，有形而质黏，致病往往缠绵反复，取其象而比以类，可纳入无形之“痰浊”的范畴［14］。《素问·阴阳应象大论篇》云：“清阳出上窍”，提示耳窍生理功能的正常发挥有赖于上出之清阳的温煦、滋养。若清阳升发受限，一方面无力推动津液敷布四达，聚而成痰；另一方面清窍失于濡养，易被邪扰。然而痰邪初酿、尚未与他邪抟聚，邪气不彰，因此症状并不明显。结合临床所见，耳石症患者往往在发病前期有熬夜、失眠或过度劳累等经历，正气耗伤，清阳不升因而为病。研究发现，许多耳石症患者在复位后出现的头昏沉、乏力、不稳定感等残余头晕表现［3］，也体现了清阳不升这一基础病机。

2.2　痰饮交结、清浊相干为标

耳石症急性期眩晕反复发作，是多数患者症状最严重的时期，也是临床干预的重要节点。在发病前期痰浊邪气已逐渐形成，而痰浊内停日久，妨碍水液正常布散，使其进一步停聚，就会形成饮邪。痰饮两邪交结，蒙蔽清窍，发为眩晕。其中饮邪清稀易受扰动，故眩晕往往在头位变动时发作；痰邪重浊趋下，清阳因之不得升发，中焦气机无力斡旋，胃失和降则可见恶心呕吐。在有关耳石症发病机制的诸多假说中，管结石症学说认可度较高。该学说提出在头位变动时半规管中的耳石会牵引内淋巴移位，进而诱发眩晕与眼震［13］，这也与中医理论中饮邪致病的特点类似。急性期之后，堆积的耳石可经复位或自发性的体位变动后离开半规管，痰饮之邪虽经疏导渐消，而正虚仍在，故眩晕、恶心、呕吐等症状消失，代之以头昏沉、乏力等残余头晕的症状。

2.3　脾肾不足、元气亏虚为本

耳石症的发作亦与脾肾二脏密切相关。《素问·经脉别论篇》认为“脾气散精”为饮食物在体内转输布散的重要一环，脾气健运，水谷之清气得以上达、输布百脉。脾虚升发不能，气、血、精、液无力上达，清窍失养，日久邪气内生而成窍病。脾虚清阳不升，耳窍失养则可表现为头昏头重、乏力等残余头晕症状；中土不足，易遭肝木克伐，则常见焦虑、急躁；脾失健运，水谷内停则可兼见腹胀、纳呆等表现。肾与耳的关系更为密切，《素问·阴阳应象大论篇》云：“肾主耳”，肾之精气充沛，肾气蒸化、肾精上腾，以助清阳化生，上注耳窍，发挥听觉、位置觉等功能。《格致余论·养老论》言：“人生至六十、七十以后，精血俱耗……头晕目眵，肌痒尿数，鼻涕牙落。”老年人肾气亏虚，精血化生乏源，脑髓为之不满，诸窍失于濡养。故而相较于中青年人，老年患者的耳石症发病率更高，也更易反复发作［15］，究其原因往往与肾精亏虚有关。脾肾亏虚既是耳石症发病之源，又可因病情迁延加重脾肾虚损。痰饮留滞经脉，气机升降失常，耗损脾气，湿浊下流，病久亦可及肾。病程越长，眩晕复发和出现残余症状的风险也就越大［16-17］。因此，尽早诊断和干预对本病预后尤为重要。

综上，耳石症的病机主要由“上虚为因”“痰饮为标”“脾肾为本”三个层次构成。从病程来看，耳石症急性期以痰饮内阻为主，残余期则以脾虚清阳不升为主，病程缠绵反复者则往往以肾精亏虚为主。掌握疾病演化趋势，根据各期病机变化及时防范和治疗，以便改善症状、缩短病程、预防复发。

3、基于浊邪害清的耳石症的分期治疗

3.1　急性期——温化痰饮为先

耳石症急性期以痰饮内阻证为主，主要表现为与体位相关的发作性眩晕，伴见视物旋转、恶心、呕吐，以耳石复位为主要治疗手段。有研究发现，手法复位配合中药治疗可有效改善患者生活质量，减少复发［18］。对于复位治疗配合不佳、不能耐受或经多次复位疗效不佳者，中药治疗可明显减轻眩晕症状。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言：“病痰饮者，当以温药和之。”痰饮性属阴邪，当以温化为基本原则，常以苓桂术甘汤合《金匮要略》泽泻汤加减治疗。临床常重用茯苓、泽泻至30g，甘淡渗下，利水除饮功专效佳，佐以白术既可祛已成之痰饮，又可制生痰之源；桂枝可温阳化气，助诸药化痰蠲饮，又可推动津液的重新输布。若眩晕明显，甚则起卧不能者，可伍以质轻味薄、气辛升散之品以清宣头目、透邪外达，如蝉蜕、桑叶、菊花、蒺藜等；若眩晕日久未见缓解，多为痰饮胶固难祛，可酌情加用藤类药物搜风通络、化痰散结，如钩藤、络石藤、海风藤等；若浊阴阻遏，气机升降失常而致呕恶频频者，可加半夏、生姜和胃止呕。

3.2　残余期——益气升清为要

耳石症残余期以非旋转性头晕，不稳定、漂浮或昏沉感等残余头晕表现为主，辨证以清阳不升为主。轻者以益气升清为法，方选升陷汤合生脉散加减，方中重用黄芪为君以益气升阳，柴胡、升麻助黄芪升举阳气，党参健脾益气，桔梗引诸药上行头目，知母、麦冬、五味子养阴生津以濡养耳窍。重者常兼见乏力气短，纳呆腹胀、便溏，为脾虚清阳不升所致，当兼顾脾胃，以补中益气汤合生脉散加减治疗，较前方重用党参，增白术、陈皮、当归等品，以彰健脾理气之功。若仍有眩晕、恶心等表现，乃痰饮浊邪未尽，可伍以桂枝、茯苓、白术、泽泻，温化痰饮，涤清余邪；气虚甚者，可易党参为红景天以增补气升清之功；气虚及阳，畏寒肢冷者，可伍以炮附片、巴戟天、淫羊藿等品温壮阳气。

3.3　巩固期——益肾填精为本

耳石症在症状消失后的一段时间内仍有可能再发眩晕，因此有必要进行巩固治疗，我们将这一阶段称作“巩固期”。研究数据［19-20］也印证了这一观点，耳石症6个月的再发率为5%~13.5%，1年的再发率可达10%~32%。《景岳全书》言：“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根。”巩固期辨证以肾精亏虚为主，治疗以益肾填精为法，方用杞菊地黄丸加减，方中熟地黄、山萸肉、山药三药滋养肝脾肾，泽泻、牡丹皮、茯苓泄浊清热，枸杞子滋补肝肾、菊花清肝平肝，诸药同用，补而不滞。若病程中再发眩晕，可加天麻、钩藤、蒺藜、僵蚕等品平肝定眩。年老体衰者病程往往缠绵反复，可易汤为丸，坚持服药，日久方显疗效。

4、病案举隅

患者，女，30岁，2022年2月22日初诊。主诉：突发眩晕1天。患者1天前起床时突然发作眩晕，持续10秒左右，伴视物旋转、恶心呕吐、耳鸣，自行服用天麻素片后症状稍有好转，此后阵作眩晕，每次持续数秒即止。刻下症见：眩晕，向右侧翻身时有明显视物旋转，恶心，无耳鸣，倦怠，纳差，眠欠安、偶有夜醒1次，多梦，大便每日1或2次、便溏、排不净感，小便可；舌淡、边有齿痕，苔白腻、水滑；左脉沉弦，右脉沉细弦。既往史：平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认偏头痛病史。查体：自发性眼震（-），右侧迪克斯-霍尔派克（Dix-Hallpike）试验可见逆时针上跳性眼震。辅助检查：头颅核磁未见明显异常。纯音测听提示：双耳正常。眩晕障碍量表（dizzinesshandicapinventory，DHI）［21］评分36分。中医诊断：眩晕（痰饮内停证）。西医诊断：良性阵发性位置性眩晕。诊疗措施：1）予以右侧Epley法复位，复位后再次进行位置试验结果阴性，患者诉仍有头昏沉感，不伴视物旋转，仍有恶心。2）中医治以温化痰饮为法，方选苓桂术甘汤合泽泻汤加减，用药如下：茯苓皮30g，桂枝15g，白术15g，炙甘草10g，泽泻30g，生姜30g，蒺藜15g，天麻10g。7剂，每日1剂，水煎早晚温服。

2022年3月2日二诊：患者诉服药后头昏沉感减轻，近3天频繁加班后头昏沉感明显，仍有乏力、困倦，气短懒言、语低，纳后脘胀，无夜醒，仍有多梦，大便每日1次、便溏，排不尽感减轻；舌淡红、边有齿痕、苔白略腻；双脉沉细。DHI评分4分。予初诊方去茯苓皮、生姜、天麻，白术减至10g、炙甘草减至6g、桂枝减至9g、泽泻减至12g、炒蒺藜减至10g，加黄芪30g，党参15g，陈皮10g，升麻6g，北柴胡12g，茯苓12g，荷叶6g，7剂，煎服法同前。

2022年4月23日电话随访，患者诉服药后头昏沉感消失，乏力、困倦明显改善，做梦减少，大便每日1次、基本成形，DHI评分0分，故未再复诊。2022年12月17日电话随访，患者未再发作眩晕。按语：本案患者以突发眩晕为突出表现，眩晕持续时间＜1分钟、与体位变动相关、时作时止，结合典型眼震表现，考虑右后半规管耳石症。患者首诊时以眩晕、视物旋转、恶心呕吐等急性期症状为突出表现，舌淡、边有齿痕、苔白腻水滑为痰饮之征，双脉沉弦为水饮内停之象，右脉兼细则提示素体气虚。综观舌脉症，考虑为痰饮内停、困蒙耳窍，故见眩晕、耳鸣；痰饮阻滞气机，胃失和降故见恶心、纳差。宗张仲景“病痰饮者，当以温药和之”原则，治以温化痰饮，方选苓桂术甘汤合泽泻汤加减。方中茯苓皮、白术、泽泻化痰蠲饮，桂枝、甘草温化痰饮，生姜温中止呕兼杜生痰之源，天麻、蒺藜平肝熄风定眩。二诊时患者服药后症状改善，提示前方治疗有效，然又因劳累致头晕复发，无视物旋转、恶心呕吐等症状，提示疾病已进入残余期，又兼乏力、困倦，气短懒言，纳后脘胀，便溏等表现，此时痰饮浊邪渐退而清阳不升、耳窍失养之象逐渐显露。当以补中升清为要，兼祛余邪。故取补中益气汤遣方思路，于方中加黄芪、升麻、北柴胡三药升提清阳，其中重用黄芪至30g为君药，升阳兼以补气；加党参培补脾胃，佐陈皮理气，斡旋中焦，升清降浊；加荷叶取其轻清上浮之性，载诸药上行头面；患者呕恶未再发作，胃气已和，故去生姜；痰饮之象渐退，故将桂枝、甘草、泽泻、白术减量，并将长于利水的茯苓皮改为兼可安神的茯苓；去天麻、蒺藜盖因患者中焦不足，气血生化乏源，恐其燥伤阴血之弊。治疗全程随证施治，一诊温化痰饮以平眩，二诊补中升清以止晕，为临床辨治耳石症提供参考。

参考文献:

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基金资助:国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函[2022]1号);

文章来源:孔妍,匡紫訸,吴斌,等.从“浊邪害清”探讨耳石症的病机演变与治疗[J].中医杂志,2025,66(13):1405-1408.