小儿肺炎喘嗽以发热、咳嗽、痰壅、喘促为主要特点，相当于西医的小儿肺炎[1]。该病发病率居小儿疾病首位[2]。目前西医治疗该病以抗病原体、解痉平喘、化痰止咳等对症治疗为主，但尚存在病情迁延反复、抗生素耐药等问题[3]。中医论治多从痰、热、瘀等入手，但由于病情复杂，辨证分型难以统一，给治疗用药带来一定干扰[4-5]。小儿肺炎喘嗽痰热壅肺证多见于肺炎急性期，胸部CT显示可伴炎性渗出，听诊可闻及湿啰音或哮鸣音，或病变侧呼吸音低，痰液不易排出，治疗较为棘手。印会河教授提出抓住主要的1～3个症状，就能定方定药，甚至定量[6]。因此，笔者认为，在治疗肺炎喘嗽痰热壅肺证时，抓住3个主要症状就能用固定专方专药，为治疗带来新思路。

1、肺炎喘嗽痰热壅肺证的主症特点及病机

肺炎喘嗽痰热壅肺证的主症为入睡后阵发性咳嗽连声、咳嗽痰深重浊、咳吐痰少。首先表现为入睡后阵发性咳嗽连声，常连续7～8声，甚则面部憋红，严重者咳嗽剧烈导致呕吐。咳嗽在入睡后较重，是由于睡眠期副交感神经兴奋，导致支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加[7]。其次表现为咳嗽痰深重浊，此为痰液黏在肺泡和气管中不易咳出。最后表现为咳吐痰少，吐痰少并不是因为痰量少，而是痰堵在体内咳不出。急性期痰热壅肺证多伴有舌红、苔腻，听诊闻及细湿啰音，胸部CT有急性渗出表现。此外，还需鉴别鼻涕倒流咳嗽，该类咳嗽也是入睡后咳嗽加重，但多为间断咳嗽，无阵发性咳嗽连声。喉源性咳嗽也可出现阵发性咳嗽连声，但多为干咳无痰。

肺炎喘嗽病机为痰热壅肺、顽痰伏肺、肺气不宣。痰热壅肺，肺热痰少质黏不易咳出，导致肺气不宣，顽痰伏肺，痰气搏结；热伤肺津，则痰黏痰深，量少不易咯出。肺热影响肺的宣发肃降功能，气逆不降，故出现喘嗽、咳嗽连声、呛咳阵作等。

2、定治法为宣肺化痰，定专方专药

肺气不宣不能单纯选用苦寒清热药，该类药会抑制肺的宣发，故治疗时当顺应肺的宣发特性，重在宣肺化痰。麻杏石甘汤中麻黄、苦杏仁宣肺化痰平喘。肺为娇脏，恐麻黄宣散太过，故配伍苦杏仁、射干、前胡降逆止咳。肺热痰黏不易咳出，重在宣降肺热，故选用生石膏清降肺热，甘草清热润肺。鱼腥草清热解毒，消痈排痰。现代药理学研究显示，鱼腥草具有抑菌作用[8]。食积为生痰化热之源，故用鸡内金、麦芽消食化积。痰黏不易咳出且成结块，故选用黛蛤散，其中青黛清热化痰[9],蛤壳生津润肺、软坚化痰。现代药理学研究显示，地龙可解除气管痉挛，缓解阵发性咳嗽症状[10]。肺为娇脏，药物过于寒热均伤肺，加干姜可制约清热药寒凉之性，寒热并用以达到阴阳平衡的目的。具体专方专药专量：麻黄6 g, 苦杏仁6 g, 生石膏20 g(先煎),甘草片6 g, 青黛6 g(包煎),生蛤粉10 g(包煎),地龙12 g, 鱼腥草30 g, 射干8 g, 前胡6 g, 鸡内金15 g, 生麦芽15 g, 干姜4 g。5～7岁儿童可以根据体质量、年龄酌情加减药量。

如伴有鼻流黏涕，定病机为肺胃胆热，可加用苇茎汤、霍胆丸合蒲公英。如伴有发热，可加大生石膏用量至30 g。若合并肺炎急性渗出期，听诊闻及小水泡音，加儿茶3 g以减少炎症渗出。

3、运用三步排痰法宣肺排痰

操作方法：医生位于患儿侧面，第1步为搓，即从上向下搓前胸后背区(前胸从胸骨上窝至剑突水平线，后背从大椎穴到第10胸椎水平线)。第2步为拍，即用空掌拍前胸后背，用双手掌可以覆盖双肺部，则从上到下整体拍双肺，如果双手掌不能覆盖双肺部，可以先拍一侧肺，再拍另一侧。第3步为揉，即揉催咳穴(天突穴上1寸),按揉此穴并向左或右推拨0.5寸左右，或左右探寻，以患儿深咳为度，一般深咳3～5次，咳嗽声音从浑浊到清脆为佳。可以重复搓拍动作3～5次。

4、典型病案

4.1 病案1

患儿，男，4岁，2024年7月1日就诊。主诉：发热伴咳嗽1 d。现病史：1 d前进食奶酪、饼干后出现发热，最高38.9 ℃,每5 h口服1次布洛芬混悬液，咳嗽痰深，夜间咳嗽连声，夜间咳嗽在10次以上，自行口服头孢克肟和布洛芬混悬液，但热峰和咳嗽次数未缓解，遂来就诊。刻下症：夜间阵发性呛咳，咳嗽连声，影响睡眠，痰黄质黏量少，不易咳出，高热，晨起体温39.1 ℃,咽痛，大便成形，每日1次。舌红，苔白厚腻，脉滑。既往史：反复呼吸道感染2年，每1～2个月发作1次。否认过敏史和家族史。体格检查：双肺呼吸音粗，双下肺喘鸣音，扁桃体Ⅱ度肿大，无红肿化脓。患儿家属因近2次咳嗽均口服中药后治愈，故拒绝检查血常规和胸片。西医诊断：发热原因待查，急性支气管炎。中医诊断：肺炎喘嗽，痰热壅肺证。治法：宣降肺热化痰。选用麻杏石甘汤加味。处方：麻黄6 g, 苦杏仁6 g, 生石膏30 g, 甘草片6 g, 青黛6 g, 生蛤粉10 g, 地龙12 g, 鱼腥草30 g, 射干8 g, 前胡6 g, 鸡内金15 g, 生麦芽15 g, 干姜4 g。5剂，代煎，每日1剂，每剂煎取2袋药液，每袋60 mL,每日早晚餐后半小时各服用1袋。

2022年7月3日二诊：患儿服用1剂后当日仅发热1次，且与前次发热间隔13 h, 次日早晨测体温36.7 ℃,整夜未咳嗽，晨起可自行深咳吐出痰液，续服前方。煎服法同前。

2022年7月5日三诊：患儿白天、夜间均无咳嗽，偶清嗓子，听诊呼吸音清，未闻及痰鸣音，腻苔明显减少，舌苔薄，中病即止，以调理脾胃积食为主。

按语：该患儿诊治时，虽无影像学证据，但听诊有喘鸣音，夜间阵发性咳嗽连声，入睡后咳嗽重，咳嗽痰深，按肺炎喘嗽痰热壅肺证治之。患儿病因为进食零食后出现食积化热，痰热壅肺，发热为肺炎喘嗽导致，需排除外感、积食、扁桃体化脓、其他系统感染等。患儿因无外感流涕、怕冷症状，望诊咽喉扁桃体无化脓，虽有积食，但积食发热多为低热，且不会出现阵发性咳嗽连声，若治疗以消食为主，热咳难消。患儿高热的主因是呼吸道感染，肺中有痰堆积所致，故加大生石膏用量至30 g, 方中青黛清热泻火，鱼腥草清热解毒化痰。患儿积食明显，故加入鸡内金、麦芽消食导滞；患儿咽痛，方中射干、鱼腥草、生石膏均可清肺胃热、利咽，故此专方也兼治肺热咽痛。

4.2 病案2

患儿，女，4岁，2023年12月6日就诊。主诉：发热伴咳嗽5 d, 加重伴高热2 d。现病史：12月1日因进食零食后出现低热，体温38.1 ℃,平卧睡着后咳嗽加重，每晚咳嗽5次以上，每次间断咳嗽几声，鼻流大量白黏涕，患儿线上远程就诊，笔者诊断为鼻窦炎、发热，按鼻窦炎治疗，选用苇茎汤合霍胆丸加减，处方：芦根6 g, 桃仁6 g, 冬瓜子10 g, 蒲公英60 g, 藿香6 g, 胆南星6 g, 白芷6 g, 天花粉6 g, 浙贝母6 g, 鸡内金15 g, 麦芽10 g, 莱菔子6 g, 蔓荆子6 g。代煎，每日1剂，每剂煎出2袋，每袋60 mL,每日早晚餐后半小时各服用1袋。服用3 d后，12月5日凌晨2点出现高热不退，口服布洛芬混悬液常规剂量，1 h后测量体温为38 ℃,后体温上升至40 ℃。患儿嗜睡，每6 h需要口服退热药1次，12月5日就诊于当地医院儿科，检查显示：病毒感染，C反应蛋白：48 mg/L,甲型流感病毒阳性，肺炎支原体阳性。双肺CT检查显示：右下肺肺炎。遂转诊于航空总医院儿科门诊，西医诊断为病毒合并细菌性肺炎、鼻窦炎、甲型流感病毒感染、支原体肺炎，予头孢曲松2.0 g静脉滴注抗感染，口服奥司他韦抗甲流，口服布洛芬混悬液退热。患儿虽鼻涕较前减少，但咳嗽次数增多，咳痰声音较前深。12月6日至中医科门诊就诊，刻下症：咳嗽痰深重浊，高热，半夜咳嗽5～7次，咳嗽不连声，痰量少不易咳出，鼻流少量黄黏涕，食欲不振，口臭，睡觉翻腾，大便成形，每日1次。舌尖红，苔中根部白厚腻，脉滑。既往史：反复鼻窦炎、慢性过敏性湿疹2年。否认家族遗传病史，无药物和食物过敏史。体格检查：双肺呼吸音粗，右下肺闻及小水泡啰音。中医辨病：肺炎喘嗽，痰热壅肺证。治法：宣肺清热化痰，解痉平喘，兼以清肺胃胆热。方以麻杏石甘汤、黛蛤散合苇茎汤加减，处方：麻黄6 g, 苦杏仁6 g, 生石膏30 g, 甘草片6 g, 青黛6 g, 生蛤粉10 g, 地龙12 g, 干鱼腥草50 g, 射干8 g, 前胡6 g, 细辛2 g, 蒲公英50 g, 桃仁10 g, 冬瓜子15 g, 藿香8 g, 胆南星6 g, 甜叶菊2 g。3剂，煎服法同前。给予头孢曲松2.0 g静脉滴注抗感染。

2023年12月7日二诊：12月7日凌晨2点发热39.2 ℃(发热间隔延长至11 h),后未再发热，当日夜间仅咳嗽3次，效不更方，停用头孢曲松，续服上方5剂。

2023年12月9日三诊：12月8日晚上整夜未咳嗽，白日仅咳嗽2～3次，咳声清脆，鼻涕明显减少，复查血常规白细胞、中性粒细胞正常，C反应蛋白降至39 mg/L。患儿家属考虑已无发热和咳嗽，停用抗生素。中药效不更方，续服2周。12月23日复诊患儿已不咳嗽，予六君子汤加减调理脾肺2周，预防咳嗽复发。

2024年6月随访：2024年3月及5月曾因饮食不节出现鼻涕倒流，引起晨起间断咳嗽，其他症状未发。

按语：该患儿高热3 d不退，咳嗽痰深，痰量少不易咳出，CT提示肺炎渗出，虽无阵发性咳嗽连声的表现，但仍考虑为肺炎喘嗽。该患儿既往有鼻窦炎病史、慢性过敏性湿疹病史2年，初期表现为上呼吸道鼻炎症状，但很快出现下呼吸道肺炎，符合小儿疾病传变迅速的病理特点。患儿表现为咳嗽痰深重浊、高热，按鼻窦炎治疗无效，故12月6日门诊就诊时以治疗肺炎喘嗽为主，兼顾鼻炎，选用麻杏石甘汤、黛蛤散合苇茎汤加减治疗，其中麻黄、苦杏仁宣肺化痰，生石膏清肺热，重用蒲公英至50 g, 与鱼腥草合用，加强清热解毒之力；青黛、生蛤粉软坚化痰，地龙解痉化痰；因有黏鼻涕，故加用桃仁、冬瓜子通大便，以消积食内热；天花粉消肿排脓涕；加藿香、细辛制约诸药寒冷，且能通鼻窍。全方寒热阴阳平衡，避免伤脾胃。患者鼻炎、肺炎反复发作的根本原因为患儿积食生痰化热，故家长应重视患儿的饮食调护，少食助热之品。

4.3 病案3

患儿，女，10岁，2024年1月8日就诊。主诉：咳嗽11 d。现病史：11 d前出现入睡后阵发性咳嗽连声，伴发热，就诊于儿科门诊，查胸部CT提示：双肺多发肺炎，累及范围超过50%,胸腔积液，心包积液。血常规正常。西医诊断：重症支原体肺炎。予米诺环素、雾化吸入布地奈德、特布他林等药物治疗3 d后热退，入睡后阵发性咳嗽连声消失，但听诊右肺呼吸音低，双下肺未闻及湿啰音。心电监护显示：血氧饱和度91%(未吸氧),建议洗肺治疗。因孩子恐惧拒绝治疗，请中医科会诊。刻下症：咳声不扬，痰深咳不出，仅白天咳嗽8～10次，入睡后不咳嗽，舌红，苔腻，脉滑。听诊闻及双肺呼吸音低，未闻及湿啰音。既往体健。否认过敏史和家族史。西医诊断：重症支原体肺炎。中医诊断：肺炎喘嗽，痰热壅肺证。治法：宣肺化痰。予麻杏石甘汤加味。处方：蜜麻黄6 g, 苦杏仁6 g, 生石膏12 g, 甘草6 g, 青黛8 g, 生蛤粉10 g, 地龙12 g, 鱼腥草60 g, 射干10 g, 前胡8 g, 鸡内金15 g, 生麦芽15 g, 干姜5 g, 儿茶3 g。代煎，每日1剂，每剂煎出2袋，每袋60 mL,每日早晚餐后半小时各服用1袋。同时给予三步排痰法排痰，排出30 mL左右痰液，排痰后听诊双肺呼吸音增强，可闻及少量湿啰音，血氧饱和度上升至93%,每周排痰3次，每次可排出5～20 mL痰液。

2024年1月11日二诊：患儿咳嗽基本消失，仅白天偶尔咳嗽3～5次，可自行咳出3～5口痰液，右肺呼吸音较前明显增强，右下肺可闻及湿啰音，因咳嗽减轻，上方去射干、前胡，续服2周。

2024年1月20日三诊：患儿复查胸部CT显示双肺炎症基本吸收，仅余少量斑点，胸腔积液、心包积液消失，已无咳嗽。

按语：该患儿因重症支原体肺炎采用常规西药治疗3 d后，入睡后阵发性咳嗽连声消失，但双肺呼吸音低，考虑与炎症面积大有关，起初用抗生素治疗，但痰液仍停留在体内未排出，自行咳痰量少，肺炎渗出多，仍按肺炎喘嗽治疗，单用抗生素和雾化治疗难以排出肺深部的痰，故用手法和中药排痰，痰出畅快，炎症易于吸收，内外合用，中西医优势互补，让重症肺炎患儿免于洗肺，缩短肺炎痊愈时间[11]。患儿有急性渗出，听诊闻及细小湿啰音，且胸部CT显示渗出面积较大，故加用儿茶清热活血、收湿敛疮。肺炎渗出取类比象，类似疮疡渗出，出现急性渗出时必用之[12]。二诊时因患儿咳嗽不重，故去降肺止咳之射干、前胡。三步排痰法直接作用于胸廓，直通肺系，使痰液直接排出，痰尽则咳止、炎症消。其中搓热局部可以改善肺部循环，拍肺部可以使黏痰脱离附着部位，催咳可以使痰液从气管排出肺外，通过排痰手法可以缓解患儿抗药、拒药的痛苦，减少病菌耐药情况，缩短病程[13]。

5、小结

治疗小儿肺炎喘嗽痰热壅肺证时，只要抓住入睡后阵发性咳嗽连声、咳嗽痰深重浊、咳吐痰少的主症，就可以选用固定专方，但临床症状具有复杂多变的特点，如见肺部炎症急性渗出，表现为听诊细啰音或CT提示急性渗出，均可选用固定专方宣肺降肺化痰，同时选用三步排痰法直接排出黏痰，内外合治，缩短病程，减轻抗生素耐药，增强患儿体质，减少咳嗽复发。

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文章来源:徐志强,王芳,吴昕妍,等.麻杏石甘汤加味治疗儿童肺炎喘嗽痰热壅肺证的思路探讨[J].中国民间疗法,2024,32(22):11-15.