首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 儿科论文 > 儿童神经科论文 > 从“四不足，三有余”论儿童抽动障碍

从“四不足，三有余”论儿童抽动障碍

2023-07-06 39 上传者：管理员

摘要：儿童抽动障碍是危害儿童健康的常见病之一。近年来，该病的发病率逐渐上升。目前，现代医学未能明确本病的病因病机，也未能获得理想的治疗效果。明代医家万全将小儿体质特点高度总结为“四不足，三有余”,通过解析“四不足，三有余”论治儿童抽动障碍，以期为临床诊疗提供参考。

关键词：
三有余
四不足
小儿
抽动障碍
病因病机
加入收藏

抽动障碍(Ticdisorders,TD)是一种神经精神障碍性疾病,临床以不自主、反复、突发、快速的、重复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和(或)发声抽动为主要特征[1]。本病起病年龄为2～21岁,以5～10岁最多见,10～12岁最严重;男性明显多于女性,男女之比为(3～5)∶1[2]。本病易对患儿学习、生活、心理、社交等造成重大影响,同时也给家庭、学校、社会造成极大危害。现代医学对TD的发病机理尚未明确,临床治疗多采用α受体激动剂、多巴胺受体阻滞剂及其他药物等,但因用药时间长、不良反应多而存在争议[3]。中医学将本病归属于“慢惊风”“瘛疭”“抽搐”“肝风”“筋惕肉瞤”等范筹。现代医家多认为病位在肝,与肺、脾、心、肾密切相关,病理基础为阳动有余、阴静不足,病理因素为风、痰、火、虚,病机关键为肝气失调[4]。

万全,号密斋,明代著名医家,对儿科学、养生学、妇科学等方面有独到建树,著有《幼科发挥》《育婴家秘》《养生四要》等十部著作。万全通过结合朱丹溪“阳常有余,阴常不足”和钱乙“五脏虚实”的理论基础,通过大量临床实践,提出小儿“四不足、三有余”的体质特点。其中“四不足”包含肺常不足、脾常不足、肾常虚、阴常不足,“三有余”包含肝常有余、心常有余、阳常有余,为后世儿科疾病的研究提供理论基础,而且对中医临床治疗儿童抽动障碍有指导意义。

1、“四不足,三有余”与儿童抽动障碍的病因病机

1.1脾常不足与抽动障碍

《育婴家秘》云:“儿之初生,所饮食者,乳耳,水谷未入,脾未用事,其气尚弱,故曰不足。”[5]所以脾常不足是指小儿为纯阳之体,如草木之方萌,发育迅速,脾运化水谷之精气有限,且饮食等方面的问题,易导致小儿脾胃受损。脾气虚弱,且小儿肝常有余,根据五行规律,土气虚弱,更加增长木气旺盛,肝亢风动,如《黄帝内经》曰:“水位之下,土气乘之;土位之下,风气乘之……亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰,害则败乱,生化大病。”[6]脾气虚弱易酿生痰饮,痰火上扰,引动肝风也可发为抽动,并且“怪病多为痰作祟”故抽动常有病情反复无常的特性。

1.2肺常不足与儿童抽动障碍

《育婴家秘》云:“肺亦不足者,肺为娇脏,难调而易伤也。”[5]小儿脏腑轻灵,形气未充,容易受外邪侵扰,风邪为百病之长,风邪上受,首先犯肺,肺受外邪,病首发于上焦,外风引动内风,“高巅之上,唯风可至”,故抽动障碍也以眨眼、耸鼻、咧嘴头面部抽动为多见。咽喉为肺胃之门户,邪气循经上逆,痹阻咽喉,故也常出现咽干、咽痒等症状。加之小儿心火、肝火偏旺,木火刑金,则无以平肝木,肝阳过亢也加重抽动。

1.3肾主虚与儿童抽动障碍

万全认为肾病主虚无实,肾虚则精气不能内守,精亏则神机不安,精神不专,导致精神、意识、运动等调控能力下降,如《中藏经》云:“肾者精神之舍,性命之根。”[7]肾主水,若肾气虚衰,不能运化水液,使水液上泛形成痰湿,加之小儿肺常不足、心常有余等特点,也易导致风痰或者痰热作祟导致抽动。《石室秘录》云:“肾生肝也,肾之中有火存焉,肾水干枯,肾不能生肝木矣……至于肝为木脏,木生于水,其源从癸”[8],故肾为肝之母,肾内育有真阴真阳,可与肝阴肝阳互根互用,有相互制约的作用。倘若肾阴不足,阴不能制阳,水不涵木,易导致肝阳上亢,阳亢不受制约,引动肝风,发为抽动。

1.4肝常有余与儿童抽动障碍

《幼科发挥》云:“肝常有余,盖肝乃少阳之气,儿之初生,如木方萌,乃少阳生长之气,以渐而壮,故有余也。”[5]肝旺于春,属少阳木气,小儿生长力旺盛,如同春之草木萌芽,故肝常有余为小儿生理特点之一。肝为刚脏,主疏泻而喜条达,主藏血,在窍为目,变动属握,五声为呼,然而小儿心智不成熟,情绪波动较大,或因哭闹引动内火,或受外界环境压力所致,肝脏疏泻失常,肝气郁结,肝阳上亢,导致肝风内动。尽管现代医家对抽动障碍病机的阐述不尽相同,但大多认同本病病位在肝。现今的家长要么对孩子过于宠溺,任其所为,一旦稍有不顺,便抑郁难解,易肝郁化火,热极生风而致肝风内动,亦或父母抱望子成龙之心态,易往孩子身上施加过多压力,减少孩童外出游玩时间,有如王阳明《传习录》云:“大抵童子之情,乐嬉游而惮拘检,如草木之始萌芽,舒畅之则调达,摧挠之则衰萎。”[9]孩童背负过多压力减少游玩时间,也易导致肝气郁滞,化为肝风引起抽动。

1.5心常有余与儿童抽动障碍

心乃君主之官,主神明,为五脏六腑之大主。《育婴家秘》云:“心亦曰有余者,心属火,旺于夏,所谓壮火之气也。”[5]中医学的“神”包含人的意识、精神和思维活动等,心主神明功能异常,心神失养,心火过旺或心血心气不足,故临床上抽动障碍患儿常见性格、睡眠方面的问题,多表现为脾气急躁、易兴奋、易紧张、性格内向、入睡困难等。《黄帝内经》有云:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”[6]临床上患儿常表现为眨眼、努嘴、鼓肚、耸鼻、耸肩、蹬腿、扭颈、清嗓子等头面部、四肢及躯干的运动性抽动和发声性抽动。

1.6阳常有余、阴常不足与儿童抽动障碍

儿之初生,阴随阳长,阳随阴生,构成小儿生长发育的总体特征。从阴阳划分脏腑,心肝属阳,肺脾肾属阴,小儿心肝有余,肺脾肾不足,是为“阳常有余,阴常不足”。从五脏分阴阳来说,小儿形体未充,阴精不足,同时生长迅速,阳气蓬勃,又存在着相对阴阳不平衡。本病患儿总体表现为阴静不足、阳动亢进,故表现出不自主抽动、烦躁易怒、口出怪声秽语等抽动症状。但临床上不应一味认为小儿阳气旺盛而过用凉药,需认识到顾护阳气的重要性。

2、基于“四不足,三有余”论治儿童抽动障碍

2.1从“脾”论治

王素梅认为儿童抽动障碍的标证是风痰,而脾虚既导致痰液生成,也是肝木化风的的重要因素之一,风痰上扰,邪犯经络引起抽动的发生[10]。临床治疗上认为外风与内风、有形之痰与无形之痰需同时兼顾,以扶土抑木为法,自拟健脾止动汤、将运脾、健脾、益脾阴、养肝兼顾,缓解期以运代补,润燥相兼,调节脾胃升降功能,以恢复脾胃运化功能,使得气血充盈,肝木得养,诸证皆除。

王春荣[11]认为本病主要特征为肌肉抽动,脾主肌肉,故本病与脾密切相关。认为抽动障碍发生的根本原因为脾胃运化功能失调,治疗上应注重调整脾胃功能。分为脾虚痰凝、脾胃积热,脾虚肝旺三个证型。脾虚痰凝用四君子汤合香砂异功散,并加入钩藤、天麻、僵蚕、蝉蜕等以平肝熄风。脾胃积热用加味止痉散合泻黄散,并加入蜈蚣、全蝎、僵蚕、蝉蜕以活络舒筋,熄风止痉。脾虚肝旺用四逆散合六君子汤。

2.2从“肺”论治

刘弼臣认为本病“病发于肺”,肺为华盖,易受外部邪气所侵袭,抽动障碍患儿常因外感而诱发或加重病情,且常伴随咽部不适、鼻塞流涕等肺系疾病症状,因此认为本病多为“外风引动内风”[12]。治疗上强调“治肺以平肝”,根据临床症状灵活选用药物,缩鼻常用苍耳子、辛夷;频繁眨眼常用菊花、黄连,摇头症状常加钩藤、天麻;肢体摇动常用木瓜、伸筋草;腹痛加予炙甘草、白芍;异常发声用板蓝根、蝉蜕、僵蚕、玄参;秽语常用石菖蒲、半夏、郁金以豁痰开窍;症状严重的加用全蝎、蜈蚣以祛风通络,散结化痰。

原晓风发现本病患儿发病常与呼吸道感染相伴随,加之小儿肺常不足的特点,易感受外邪,肺开窍于鼻,鼻失所养,故出现耸鼻、鼻痒、鼻干等症状,咽喉为肺胃之门户,故抽动患儿也常可见清嗓子、干咳等症状[13]。治疗上注重用黄芩清肺中之热,如有鼻部症状则加用苍耳子、辛夷等宣通鼻窍,咽部症状重则加用蝉蜕、挂金灯等清喉利咽。

2.3从“肾”论治

阎兆君以肾论治,结合志意角度出发,认为“肾志不足”本病的基本病因,“肾志不足”则自制力较差,心肾不交则表现为入睡困难,肾虚则不能滋养后天脾阳,则饮食减少,形体偏瘦[14]。临床治疗以自拟强志组方,方药为巴戟天、清半夏、茯神、远志、山药、大枣,咽部症状明显加山豆根,眼部症状明显加菊花,鼻部症状明显加辛夷花,肢体症状明显加伸筋草,脾气暴躁加柴胡、白芍,胆怯明显加益智仁,临床上也取得较好的疗效。

杨之藻在“肝肾同源”的基础上认为儿童抽动障碍是以肝风内动为标,肾阴亏虚为本[15]。肾为先天之本,小儿形气未充,肾气不固,而先天肾阴不足或后天喂养不当导致肾阴亏损,肾阴不能制约肝阳,水不涵木,导致肝风内动,阳亢阴虚,筋脉失养,则肌肉抽动,治疗上以自拟滋阴熄风汤,方中药物包括生龙骨、枸杞子、生地黄、白芍、葛根、僵蚕、钩藤。腹部症状明显加姜黄,四肢抽动加地龙、全蝎、木瓜;眨眼者加菊花、夏枯草,好动加珍珠母、磁石,喉咙声重加山豆根、射干;注意力差加远志、郁金、柏子仁、石菖蒲;胸闷不舒加薤白、瓜蒌;秽语明显者加琥珀、茯神;病程久者加水蛭、丹参、桃仁等活血散瘀药物。

2.4以“肝”论治

韩新民以《黄帝内经》中“诸风掉眩,皆属于肝”为理论基础,认为本病辨证当以肝为本,治疗上以调肝为主,兼顾他脏,治疗全过程不忘治“风”[16]。并且认为疾病初期以实证居多,治疗以平肝清肝,化痰定痉为法,予自拟熄风涤痰汤,方中石菖蒲、菊花、胆南星、天麻、郁金、钩藤、蝉蜕、僵蚕、潼蒺藜、青礞石、天竺黄、炙远志。久病治以滋养肝肾、养血补血为主,用以生地、白芍、鳖甲、龟板等调补肝肾,并加鸡血藤、当归之类补血活血,以防病久生瘀。

周正教授以“肝主疏泄”理论为基础,分别从肝气郁和肝气逆两个方面论治[17]。认为肝气郁以情志问题为诊断依据,因气机郁滞于中焦,故多见吸腹、甩手、耸肩,面部抽动及发声抽动较少,治疗以逍遥散、柴胡疏肝散加减。肝气逆表现为类狂躁症状,并分为肝气上逆、肝气横逆两个证型,肝气横逆以发声性抽动为主,伴随脾气急躁、嗳气等,肝气上逆以面部抽动症状为主,伴有耳鸣眩晕、失眠头疼等,疾病初期治以四逆散合天麻钩藤饮加减,久病脾虚肝旺,治以四逆散合归脾汤加减。

李乃庚以“肝常有余”为理论基础,加之平素过于娇宠,稍有不顺则情志失和,气机不畅,气郁化火引动肝风,或因学习负担过重,劳累过度,睡眠不足等引动肝风[18]。结合儿童肾常虚的临床特点,肾阴不足以滋养肝阴,肝阴无以涵摄肝阳,引起肝阳偏亢,治疗上自拟清肝饮,由生地、钩藤、麦冬、枸杞、白芍、山萸肉、蜈蚣、地龙、女贞子、白蒺藜、甘草等组成,如肢体抽动明显加用鸡血藤、伸筋草以活络舒筋;喉中异声加板蓝根、桔梗清咽解毒;耸肩摇头加蔓荆子、葛根;眨眼频繁加菊花、谷精草疏风明目;睡眠差者加夜交藤、酸枣仁。

2.5以“心”论治

韩斐认为抽动障碍患儿心主神明功能失调可引起性格反面的问题[19],并且中医学认为心主神明,目乃神窍,同时心主血脉,诸脉属目,因此本病患儿常出现眼部抽动症状明显的问题。韩斐以心论治抽动障碍患儿的眼部抽动症状,治疗以调养心神为主,兼顾肝、肺二脏,自拟静心止动方,方中药物为酸枣仁、煅龙骨、珍珠母、煅牡蛎、白芍、柴胡、白芷、柏子仁、炒僵蚕,对抽动障碍患儿常见兼症如鼻炎、复发性口腔溃疡、遗尿也有一定的临床效果[20]。

李少春[21]认为儿童抽动障碍的主要病因为气滞血瘀,心火上炎。《难经》有云:“血主濡之”,患儿因气血运行不畅,瘀血内生,筋骨皮肉失其濡养,而出现皱眉、眨眼、耸鼻、咧嘴、扭肩、仰颈、四肢抽动等症。临床以活血化瘀、养心安神为治法,自拟静宁汤,药物组成:牡丹皮,丹参,白芍,琥珀,郁金,生栀子,合欢皮,麦冬,茯苓,龙骨,甘草,在120例患儿的治疗中,疗效明显优于西药泰必利组。

2.6以“阴阳”论治

王俊宏以“阴平阳秘,精神乃治”为理论基础,认为抽动障碍的病机为阴阳平衡失调[22]。阳主动,阴主静,阴阳平衡和谐,则机体健康协调,而小儿脏腑阳亢有余,阴静不足,常易导致阴虚阳亢,阴虚则内热,热盛则耗气伤津,病久则气阴两虚为本病特点。临床常以由菊花、白芍、郁金、黄连、钩藤、全蝎、远志、法半夏、石菖蒲等为基础用药,以达平肝熄风、化痰通络之功。

吴振起认为儿童抽动障碍病机关键为少阳枢机不利,脏腑阴阳失调,提出从“和解少阳”论治该病,并灵活运用柴胡类方,常用方为柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加桂枝汤、柴芩温胆汤、柴桂温胆汤,清化少阳郁热,调和脏腑阴阳,疏利气机,以达到阴平阳秘、精神乃治的疗效[23]。

3、讨论

中医药治疗抽动障碍具有广阔前景,不仅可有效控制抽动症状,还可降低疾病的复发[24]。本病病因病机及治疗在中医古籍中论述较少,现代医家对本病的认识仍有不同看法,临床上可根据小儿体质“四不足,三有余”的特点辨证施治,并且重视日常生活调护,减少患儿外感,注重患儿平素情绪疏导,减少电子产品使用,饮食方面在兼顾营养的基础上应清淡饮食,中医治疗与日常调护并重,临床疗效堪佳。

参考文献:

[1]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M].8版北京:人民卫生出版社,2015:2089 -2089.

[2]中华医学会儿科学分会神经学组儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版)[J]中华实用儿科临床杂志,2017,32(15):1137-1

[3]张建华,康冰瑶,李丹,等药物治疗儿童抽动障碍的系统评价再评价[J].中国药房,2021,32(21):2647-2654.

[4]张馨心,马融,李亚平.儿童抽动障碍的中医研究进展[J]中华中医药杂志,2020,35(12)-6241-6244.

[5]傅沛藩,姚昌绶,王晓萍万密斋医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:475 ,475,607.475

[6]佚名黄帝内经[M].汕头:汕头大学出版社,2018:291-302,666-672.

[7]华佗中藏经[M]北京:中医古籍出版社,2014:89-98.

[8]陈士铎石室秘录[M].北京:中国中医药出版社, 2019:235-238.

[9]王阳明传习录[M].北京:台海出版社,2020:114-118.

[10]刘芳,王素梅王素梅运用扶土抑木法治疗儿童抽动障碍经验[J].中医杂志,2021,62(24):2131-2134.

[11]王春荣.从脾胃论治小儿多发性抽动症浅析[J]中西医结合研究,2017,9(2):109-110.