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不同方式治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的临床病例报告研究

2020-08-31 130 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同方式治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的临床疗效。方法回顾性分析2016年1月至2017年12月在北京妇产医院生殖调节科手术治疗的225例Ⅱ型CSP的临床资料,其中114例行宫腔镜手术(非介入球囊组),72例行宫腔镜手术联合子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)(介入组),39例行宫腔镜手术联合宫腔球囊压迫(球囊组),分析不同治疗方式的临床疗效。结果 ①3组在年龄、孕次、剖宫产次数、流产次数、距离前次剖宫产时间、孕囊处最薄肌层厚度及是否保胎方面比较,差异无统计学意义(P>0.05);但介入组在停经天数、孕囊大小、术前血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)值、宫腔积血率及活胎率方面高于非介入球囊组(P<0.05),术前血hCG值及孕囊大小在3组间差异有统计学意义(P<0.05)。②介入组手术时间短且术后血hCG下降快,但术后血hCG恢复正常时间、月经恢复时间及住院时间长,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 Ⅱ型CSP患者行宫腔镜手术,部分联合宫腔球囊压迫或UAE治疗疗效确切。大部分未予UAE治疗的Ⅱ型CSP患者术后恢复快。对有多个高危因素如停经天数长、孕囊较大、术前血hCG值高、活胎且有宫腔积血的Ⅱ型CSP患者优先考虑UAE。

关键词：
剖宫产瘢痕妊娠
宫腔镜手术
异位妊娠
治疗方式
生殖健康
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剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠,因可造成术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围脏器损伤甚至子宫切除,严重威胁女性生殖健康,引起临床上的高度关注[1,2]。近年来,随着二胎政策的全面放开及超声诊断水平的提高,CSP的发病率也逐年增加[3,4]。目前CSP的诊断已并不困难,但其最佳治疗方案的选择仍是十分棘手的问题[5,6],尤其对于II型CSP的患者。本研究回顾分析了225例宫腔镜手术治疗的II型CSP患者的临床资料,其中153例未予子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)进行术前预处理,39例患者术中应用宫腔球囊压迫止血均取得了良好的治疗效果,为临床选择适宜的治疗方式提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年1月至2017年12月在北京妇产医院生殖调节科手术治疗的II型CSP患者225例。根据225例II型CSP患者是否应用UAE及宫腔球囊压迫将患者分为3组,分别为介入组72例(32.0 %),球囊组39例(17.3 %)和非介入球囊组114例(50.7 %)。患者年龄24～45岁,平均(34.2±4.7)岁,住院时间3～11 d,平均(6.0±1.7)d,本次妊娠住院时停经天数35～102 d,平均(53.9±10.7)d,流产次数0～6次,平均(1.7±1.2)次,剖宫产次数1～3次,平均(1.3±0.5)次,本次妊娠距离末次剖宫产时间1～20年,平均(6.4±3.8)年,活胎110例(48.9 %),孕期保胎治疗19例(8.4 %),我院首诊34例(15.1 %)。

1.1.1临床表现

无症状者108例(48.0 %),下腹隐痛和(或)少量阴道出血100例(44.4 %),下腹痛和(或)似月经量阴道出血17例(7.6 %)。所有患者均无恶心、呕吐、血管炎、过敏、盆腔感染、子宫穿孔、失血性休克及死亡等治疗性并发症发生。

1.1.2诊断及病例入选标准

CSP诊断及分型根据2016年中华医学会妇产科学分会计划生育学组制定的共识,CSP II型诊断标准:① 妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚至达宫底部宫腔;② 妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角;③ 妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度≤3 mm;④CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。入选病例均符合以上标准且入院前均未行药物或手术治疗。

1.2研究方法

1.2.1观察指标

收集和记录患者住院一般情况,包括术中出血量、术后有无再出血、宫内残留情况、住院时间及术后并发症情况;记录和随访患者出院后血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)降至正常时间、月经恢复时间和并发症情况等。

1.2.2监测指标

采用全自动化学发光免疫分析仪(北京佳康瑞德公司)测定血清中β-hCG水平,于术前24 h内测1次、术后24 h、术后48 h分别测1次,术后每周测定1次,直至血β-hCG降至正常(北京妇产医院正常值<5IU/L)。术后24 h血β-hCG下降百分比=(术前血β-hCG-术后24 h血β-hCG)/术前血β-hCG值×100 %。

1.2.3 B超监测下宫腔镜手术

225例CSP患者治疗均采用B超监测下宫腔镜手术。用5 %葡萄糖溶液或生理盐水膨宫,膨宫压力为100～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。宫颈钳钳夹宫颈,置入宫腔镜,由外向内仔细观察宫颈膨大情况、宫腔形态、子宫瘢痕部位有无憩室及孕囊着床位置等。B超监测下行宫腔镜下妊娠胚物清除/切除术,再次宫腔镜检查有无残留组织、瘢痕部位有无明显活动性出血,若有出血给予双极电凝止血,观察瘢痕部位无明显活动性出血则手术结束。

1.2.4宫腔球囊压迫术

宫腔镜手术后观察5～10 min阴道出血情况,若出血量>80 mL呈持续活动性出血者,则及时采用B超引导宫腔球囊压迫。把导尿管置入宫腔,注入0.9 %生理盐水10～20 mL使气囊扩张,向下牵拉压迫瘢痕出血部位,直至宫颈口无新鲜血液流出,连接负压引流袋,观察阴道流血及引流袋内的血流量,阴道填塞碘伏纱布,留置尿管。回病房4 h后宫腔及阴道均无明显出血,超声引导下宫腔减压5 mL,12～24 h后仍无明显出血,可取出球囊;若仍有出血症状,则重新放置球囊。

1.2.5子宫动脉栓塞术

患者取平仰卧位,局麻下右侧股动脉为穿刺点,采用Seldinger法进行股动脉穿刺置管,在PHILIPS-CV 20数字减影血管造影机下置入5 F子宫动脉导管行双侧子宫动脉造影,仔细观察供血动脉。双侧子宫动脉及分支造影成功后将微导管送入并注入甲氨碟呤50 mg,后缓慢注入用PVA颗粒(700～900μm)及明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm)分别栓塞双侧子宫动脉,直至重复造影显示子宫动脉及末梢闭塞,表明UAE手术成功。

1.3统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件处理数据,结果以x¯±s表示,计量资料采用单因素方差分析及秩和检验,计数资料采用χ2检验,两两比较应用Bonferroni方法,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 3组术前一般基础资料比较

3组在年龄、孕次、剖宫产次数、流产次数、距离前次剖宫产时间、子宫前壁孕囊附着处最薄肌层厚度及是否保胎方面比较,差异无统计学意义(P>0.05);孕囊大小在3组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。介入组在停经天数、孕囊大小、术前血hCG值、宫腔积血率及活胎率方面明显高于非介入球囊组,介入组和球囊组术前血hCG值均高于非介入球囊组,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表1。

2.2 3组患者术中及术后指标比较

3组患者的手术时间、术中出血量、术后血hCG下降率及血hCG恢复正常时间、月经恢复时间及住院时间比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。介入组手术时间短,球囊组术中出血量多,介入组术后血hCG下降率快于其他两组、但术后月经恢复正常时间及住院时间长于其他两组,介入组及球囊组血hCG恢复正常时间长于非介入球囊组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

3、讨论

CSP是受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处,孕囊被子宫瘢痕纤维组织包绕的一种特殊类型的异位妊娠,是剖宫产术后风险极大的一种并发症。早期诊断和及时正确治疗是减少术后并发症的关键因素[7,8]。本研究对225例II型CSP患者应用宫腔镜手术治疗,部分联合应用UAE或宫腔球囊压迫均成功治愈,无术中大出血、二次手术及介入相关并发症发生。153例(68.0 %)术前未予UAE预处理,其中39例宫腔镜术中放置宫腔球囊压迫止血,治疗效果满意且术后血hCG降至正常时间及月经恢复时间都短于应用UAE者。有3例术前予UAE预处理但术中出血多,术中同时行宫腔球囊压迫,在有效止血同时及时清除宫腔妊娠组织物,手术预后良好。我们认为在术前充分评估高危因素如停经天数、孕囊大小、术前血hCG情况、血流情况、是否活胎及是否伴有宫腔积血,大部分II型CSP患者可考虑应用宫腔镜手术联合宫腔球囊压迫治疗且治疗简单有效。

表1 3组患者一般资料比较

表2 3组患者术中及术后各项指标比较

3.1宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗II型剖宫产瘢痕妊娠

目前,临床上尚无治疗CSP的统一标准,主要根据患者临床表现、孕龄、子宫受损程度以及生育意愿采取相应治疗措施。文献报道的CSP治疗方案多达30多种,但至今仍无公认的最佳治疗方案[9]。临床首选手术治疗,因为手术治疗成功率高、更安全、术后并发症发生率低且术后随访时间短,与大多数研究一致[6,10]。有报道手术治疗,尤其是宫腔镜辅助下的腹腔镜切除手术是II型CSP的最佳治疗选择,在切除病灶的同时修补缺损,然而手术对患者再生育能力的影响及CSP复发的风险仍有待研究[11]。对于II型CSP患者,同超声引导下清宫术相比我们更倾向于宫腔镜治疗,因为术中能辨别胎囊附着位置、憩室缺损,宫腔形态且能及时电凝止血。有研究认为CSP患者UAE后分别行B超下清宫术及宫腔镜手术,两者治疗效果相似,但宫腔镜手术并发症少、术中出血少且住院时间短[12]。宫腔镜联合UAE治疗也是近年来应用较广的综合治疗方案,有研究报道其治愈率可高达90 %以上[13]。本研究225例II型CSP患者应用宫腔镜综合治疗治愈率达100 %。

但UAE治疗费用高且对生育功能的影响不明确,大部分学者认为使用新型明胶海绵等可完全降解材料作为栓塞剂的UAE治疗对于年轻患者的卵巢储备功能没有影响[14],但也有学者认为UAE对生育功能的影响还不明确,尤其是45岁以上女性,尚需要进一步评估[15]。

3.2宫腔镜联合宫腔球囊压迫治疗II型剖宫产瘢痕妊娠

本研究的225例II型CSP中,有153例患者术前未予UAE预处理,其中39例因术中出血较多应用宫腔球囊压迫都取得良好的治疗效果。我们发现孕囊大小在不同治疗方式间差异有统计学意义,介入组停经天数(孕周大小)、术前血hCG值、活胎率及宫腔积血率高于非介入球囊组,球囊组孕囊大小及术前血hCG值高于非介入球囊组。孕囊大,术前血hCG值高伴有丰富血流,活胎及有宫腔积血者是II型CSP患者的高危因素,对于II型CSP患者术前是否应用UAE预处理应充分考虑这些因素,同大多数研究结果一致[16,17]。一项多因素分析研究将出血高危因素进行权重和量化,认为病灶血供是CSP出血相关性最高的风险因素,孕囊大小、孕周及术前血hCG值都是出血的高危因素[16]。

研究发现介入组手术时间短、术后血hCG下降速度快,但术后血hCG降至正常时间、月经恢复正常时间及住院时间都明显延长,因此合理选择UAE预处理是非常必要的。球囊组术中出血偏多但均少于500 mL,术后恢复情况包括血hCG下降率、血hCG降至正常时间及月经恢复时间介于介入组和非介入球囊组之间,表明应用宫腔球囊压迫是有效的治疗方法且无明显并发症。选择性宫腔球囊压迫通过气囊注水,柔软有弹性、适应子宫形态并与子宫壁紧密结合促进周围组织血管闭塞,有效达到止血作用;同时球囊尾端连接尿袋进行引流,方便观察阴道出血情况并能及时引流淤血,可有效预防子宫切口局部血肿形成,但放置时间不超过24 h。Timor-Tritsch IE等[18]单独应用双气囊导管成功治疗CSP及宫颈妊娠,接受性高而且耐受性良好,但气囊导管的单独应用还需要进一步验证。我们有3例介入组患者(术前血hCG>100 000 IU/L,子宫下段瘢痕处血运丰富、孕囊最薄处肌层厚度<2 mm且孕囊直径>5 cm)术前给予UAE预处理,术中仍出血量多,及时给予宫腔球囊压迫止血后出血量明显减少,有效避免了二次介入的损伤和风险。

本研究225例II型CSP患者术后第1 d血hCG下降率为60 %～80 %,术后第2 d血hCG下降率为80 %～90 %,血hCG恢复正常时间约3～5周,术后月经恢复正常时间约5～8周。对于术后第1 d血hCG下降<50 %的患者要高度重视,及早给予甲氨碟呤或米非司酮补充治疗防止持续性异位妊娠的发生,术后每周严密监测血hCG下降情况。子宫下段切口处非均质回声包块无明显血流信号者无需特殊处理,每个月监测超声情况,包块消失时间约1～3个月。

尽管CSP存在高风险及有可能造成严重的后果,但在及时诊断并选择适当的治疗方法下也可以有良好的安全的治疗结局。对于大部分II型CSP的患者术前系统地评估CSP患者的病情及出血风险,单独应用宫腔镜手术,部分配合宫腔球囊压迫治疗,在保证安全、减少损伤及降低治疗费用方面是可行的。病例数少是本研究的主要限制,需进一步扩大样本量对照研究探讨最佳的治疗方法;且研究中CSP患者的再生育结局也需要我们持续追踪随访。

胡乔飞,李长东,陈素文,罗岚蓉,张晓峰,李坚.不同方式治疗225例Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的临床病例分析[J].中国计划生育和妇产科,2020,12(08):19-23.

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