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肺结核患者继发肺部真菌感染的菌种分布及其危险因素分析

2025-04-30 60 上传者：管理员

摘要：目的探究肺结核患者继发肺部真菌感染的菌种分布及其危险因素。方法本研究调查河南省胸科医院2023年1月—2023年12月收治的70例肺结核患者的临床资料，详细统计继发肺部感染患者数量，统计病原菌分布情况，并单因素、多因素logistic分析肺部真菌感染危险因素，绘制ROC图，探讨肺部真菌感染的预测因子。结果 70例肺结核患者中，继发肺部真菌感染17例(24.29%);感染病原菌中，烟曲霉菌最多，共8例(47.06%)。在病程、合并慢阻肺、呼吸衰竭、低蛋白血症、糖尿病、住院次数、住院时间、联用抗菌药物、抗菌药物使用时间、使用糖皮质激素方面，感染组与非感染组有明显差异(P<0.05)。非感染组患者与感染组患者抗菌药物联合用药种类比较，无差异(P>0.05)。将伴合并症(慢阻肺、糖尿病、低蛋白血症、呼吸衰竭)、住院次数多(≥2次)、使用抗菌药物、抗菌药物使用时间长(≥14 d)、应用糖皮质激素输入logistic回归方程中发现，P<0.05。绘制ROC图发现，对肺结核继发肺部真菌感染有预测价值的因子包括合并症(慢阻肺、糖尿病、低蛋白血症、呼吸衰竭)、住院次数多(≥2次)、使用抗菌药物、抗菌药物使用时间长(≥14天)、应用糖皮质激，同时出现上述多个因子会增加预测价值。结论肺结核继发肺部真菌感染患者以烟曲霉菌为主要致病菌，其危险因素包括合并症(慢阻肺、糖尿病、低蛋白血症、呼吸衰竭)、住院次数多(≥2次)、使用抗菌药物、抗菌药物使用时间长(≥14 d)、应用糖皮质激素。上述危险因素也是肺结核继发肺部真菌感染的预测因子，且同时出现上述多个因子会增加预测价值。

关键词：
肺结核
肺部感染性疾病
肺部真菌感染
菌种分布
预测价值
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肺结核是感染结核分歧杆菌引起的肺部感染性疾病,具有较高致死率｡调查[1]显示,全球2021年罹患结核病患者高达1060万人,其中我国新发病例约78万人,在全球结核病高负担国家中排名第三｡肺结核患者病程漫长,且患者因长期营养消耗导致免疫力下降,加上患者的支气管壁纤毛清除能力降低,为真菌感染创造了机会｡与此同时,抗结核药物的种类增加与广泛应用,明显提高了肺结核患者的治疗效果,但所伴随的耐药问题也更突出,尤其是应用激素､抗菌药物等治疗患者,其肺部感染发生风险更高[2]｡而肺部感染会加重患者的气道炎症反应,使患者病情恶化,甚至引起死亡｡肺部真菌感染者缺乏特异性症状,甚至在早期无症状,极易漏诊,还可能与细菌性肺部感染混淆,导致医师无法准确选择药物治疗,影响恢复,故应当明确肺部感染的危险因素｡本研究将以70例肺结核患者为对象进行研究,现报告如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料本研究调查河南省胸科医院曾收治的70例肺结核患者的临床资料,病患均来自于2023年1月—2023年12月｡纳入标准:(1)参考《中国结核病预防控制工作技术考核手册》[3],确诊结核病,入组时无肺部真菌感染;(2)肺部真菌感染参考《肺真菌病诊断和治疗专家共识》[4]诊断,①确诊:组织病理结果有真菌感染,或有1项及以上的宿主因素､1项主要临床特征或2项次要临床特征,且血液､无菌液结果是真菌;②临床诊断:满足宿主因素､临床特征､微生学依据;③拟诊:满足宿主因素､临床特征,无微生物学依据｡宿主因素:体温>38℃或<36℃,伴以下情况:a获得性免疫缺陷综合征;b近一个月内接受免疫抑制剂治疗;c有慢性基础疾病,或长期在ICU接受治疗,长期接受广谱抗生素治疗､全胃肠外营养治疗,长期接受机械通气治疗,体内留置导管;d伴侵袭性真菌感染史;c使用类固醇时间≥3周｡(3)年龄在18~80岁间;(4)规范化抗结核治疗;(5)无精神疾病或心理疾病;(6)资料齐全｡排除标准:①肺外结核;②感染非结核分歧杆菌;③恶性肿瘤,心肺等重要器官功能障碍;④精神疾病,心理疾病;⑤资料不全;⑥哺乳期,妊娠期｡

1.2方法

1.2.1临床资料搜集详细统计所有患者的临床资料,包括性别､年龄､体重指数(bodymassindex,BMI)､病程､吸烟史｡记录患者的合并症情况,包括慢阻肺､糖尿病､低蛋白血症､贫血､呼吸衰竭､慢性肺源性心脏病､肾功能不全或慢性肝病｡记录患者治疗情况,包括是否行机械通气治疗､是否应用糖皮质激素资料､是否应用抗菌药物治疗､抗菌药物治疗时间､抗菌药物使用种类,记录住院次数｡

1.2.2病原菌分离与鉴定采集肺泡灌洗液､痰标本,置于一次性无菌痰液收集器内,在1h内送检｡痰液标本制作痰涂片,在痰涂片合格后,将标本接种于巧克力色血琼脂平板培养基和血/中国蓝琼脂平板培养基(郑州安图生物工程股份有限公司),肺泡灌洗液标本接种于血/中国蓝琼脂平板培养基,整个过程严格执行无菌要求｡在接种完成后,将培养基置于35℃培养箱(5%CO2;HealFroce力康仪器有限公司)中｡使用全自动病原菌鉴定与药敏分析系统进行｡

1.3观察指标详细记录继发肺部真菌感染患者数量,统计其病原菌分布情况,对比非感染组与感染组患者的临床资料,分析肺部真菌感染的危险因素｡

1.4统计学方法将完整数据录入Excel表格,使用MicrosoftExcel数据库整理､排序､统计,使用绘图､列表方式综合分析,统计数据应用SPSS26.0统计软件进行统计分析,感染组与非感染组患者的临床资料､抗菌药物使用情况应用χ2检验,应用多因素logistic分析肺结核患者继发肺部真菌感染的影响因素｡之后,绘制ROC曲线图验证其危险因素,差异有统计学意义(P<0.05)｡

2、结果

2.1肺部真菌感染的菌种分布情况70例肺结核患者中,继发肺部真菌感染17例(24.29%)｡病原菌分布情况如表1所示｡

表1肺部真菌感染的菌种分布情况

2.2感染组与非感染组患者的临床资料比较在病程､合并慢阻肺､呼吸衰竭､低蛋白血症､糖尿病､住院次数､住院时间､联用抗菌药物､抗菌药物使用时间､使用糖皮质激素方面,感染组与非感染组有明显差异(P<0.05),如表2所示｡

表2感染组与非感染组患者的临床资料比较[x±s,例(%)]

2.3感染组与非感染组患者抗菌药物使用情况分析非感染组患者与感染组患者抗菌药物联合用药种类比较,无差异(P>0.05)｡如表3所示｡

2.4肺结核患者继发肺部真菌感染的多因素logistic分析以肺部真菌感染为因变量,将伴合并症(慢阻肺､糖尿病､低蛋白血症､呼吸衰竭)､住院次数多(≥2次)､使用抗菌药物､抗菌药物使用时间长(≥14d)､应用糖皮质激素输入logistic回归方程中发现,P<0.05,如表4所示｡

表3感染组与非感染组患者抗菌药物使用情况分析[例(%)]

表4肺结核患者继发肺部真菌感染的多因素logistic分析

2.6ROC曲线图分析绘制ROC图发现,对肺结核继发肺部真菌感染有预测价值的因子包括合并症(慢阻肺､糖尿病､低蛋白血症､呼吸衰竭)､住院次数多(≥2次)､使用抗菌药物､抗菌药物使用时间长(≥14天)､应用糖皮质激｡同时存在多个危险因素的预测价值更高｡详细如图1､表5所示

图1ROC曲线图

表5ROC曲线图分析

3、讨论

结核疾病是临床常见疾病,据调查,全球每年新增结核疾病病例约800万,死亡者约300万｡在全部结核疾病中,肺结核约占80%,此类患者因免疫力下降､肺组织功能障碍､身体状况差､侵入性检查､支气管黏膜结构受损等,肺部真菌感染发生风险高[5]｡而肺结核患者一旦合并肺部真菌感染,治疗难度增加,且易发生低氧血症､全身器官衰竭,甚至死亡｡烟曲霉是死亡率最高的真菌病原体,约41%~51%[6]｡本研究中,感染病原菌中,烟曲霉菌最多,共8例(47.06%),隐球菌次之｡肺烟曲霉菌感染是一种机会性感染,当机体免疫力下降时,极易经呼吸道吸入引起感染｡一般情况下,少量烟曲霉菌吸入机体并不会致病,但近几年免疫轻度受损患者发生烟曲霉菌感染的情况逐渐增多[7]｡肺结核患者病程漫长,机体免疫力下降,极易发生烟曲霉菌感染｡临床可依据肺结核伴肺部真菌感染患者的病原菌情况,合理

选择药物治疗,以缓解临床症状,同时,明确真菌感染的危险因素并及时干预也十分重要｡

相关研究指出,抗菌药物是治疗肺结核抗菌感染患者的首选药物,能在短期内抑制菌种繁殖[8],缓解临床症状,但抗菌药物也能作用于正常菌属,尤其是长时间使用或多种联合用药,会导致正常菌群失调,提供真菌繁衍生殖的有利环境,最终引起真菌感染｡本研究中,非感染组患者与感染组患者抗菌药物联合用药种类比较无差异｡这一结果说明真菌感染与抗菌药物用药种类无很大关系｡而本研究也发现,使用抗菌药物､抗菌药物使用时间长(≥14d)对是否发生肺部真菌感染产生影响｡临床医师在治疗肺结核患者时,应当严格把握抗菌药物使用指征,并遵循抗菌药物使用指南选择抗菌药物,并定期复查,减少抗菌药物的使用时间,以预防继发性真菌感染[9]｡

糖皮质激素具有提高患者氧合能力､改善肺功能的作用,但长期使用会影响免疫功能,易诱发感染｡另外,糖皮质激素还影响患者的静脉血糖水平与肺泡吞噬功能,增加真菌感染发生风险｡本研究中,非感染组与感染组患者的使用糖皮质激素差异明显,且多因素logistic回归分析P<0.05｡提示使用糖皮质激素是继发真菌感染的危险因素｡糖尿病是以多食､多尿､多饮､消瘦等为主要表现的全身代谢紊乱疾病[10],其发病机制是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗引起血糖水平持续升高｡机体的免疫功能会受到高血糖状态影响,对于高血糖状态患者,其病原菌清除能力下降,且合并微循环功能障碍｡肺结核合并糖尿病患者多为老年人,组织器官功能衰退,免疫力､抗感染能力下降,加上住院时间侵袭性操作､使用抗菌药物,感染风险明显增加｡本研究中,非感染组与感染组患者的糖尿病发生率差异明显,且多因素logistic回归分析P<0.05｡提示合并糖尿病是继发真菌感染的危险因素｡因此,临床应当重视肺结核合并糖尿病患者的管理,积极控制患者的血糖水平,严格控制抗菌药物使用指征､侵袭性操作｡低蛋白血症即血清白蛋白水平<35g/L,以老年人为高发人群,是炎症严重程度的反映指标[11]｡低蛋白血症会影响机体免疫力与白细胞水平,导致真菌感染发生风险增加｡本研究中,感染组患者低蛋白血症发生率高于非感染组,证实了上述结论｡另外,本研究发现低蛋白血症是继发肺部真菌感染的危险因素｡临床医师应当密切关注肺结核伴低蛋白血症患者的管理,加强营养指导,及时纠正低蛋白血症｡

慢阻肺是慢性气道炎症性疾病,以气道重塑､肺气肿为特征性病理改变,伴随炎症细胞浸润,且病情越重,炎症反应越严重,真菌感染发生风险越高[12]｡本研究发现,合并慢阻肺是肺部真菌感染的危险因素｡慢阻肺引起的肺损伤会加重肺结核患者的病情,导致患者肺空洞､干酪样坏死等表现加剧,为真菌增殖与生长提供良好条件[13]｡临床应当加强合并慢阻肺的肺结核患者的管理,及时治疗疾病,避免肺损伤｡重症肺结核患者会出现呼吸衰竭症状,而呼吸衰竭会导致CO2滞留､细菌厌氧糖酵解,引起机体酸碱失衡､电解质紊乱,从而增加并发症发生风险｡另外,重症肺结核患者多采用糖皮质激素与广谱抗菌药物治疗,进一步加剧免疫功能损伤,增加真菌感染发生风险[14]｡本研究中,非感染组与感染组患者的呼吸衰竭发生率差异明显,且多因素logistic回归分析P<0.05｡临床医师应当密切关注肺结核患者的临床症状,警惕呼吸衰竭｡

本研究中,ROC图结果可见,绘制ROC图发现,对肺结核继发肺部真菌感染有预测价值的因子包括合并症(慢阻肺､糖尿病､低蛋白血症､呼吸衰竭)､住院次数多(≥2次)､使用抗菌药物､抗菌药物使用时间长(≥14d)､应用糖皮质激,同时存在多个危险因素的预测价值更高｡这一结果提示存在多个危险因素能有效预测肺结核继发肺部真菌感染,这也意味着,临床医师应当高度重视上述继发肺部真菌感染的危险因素,及时筛查与管理,必要时采用预防性抗真菌治疗｡

综上所述,肺结核继发肺部真菌感染患者以白念珠菌为主要致病菌,其危险因素包括合并症(慢阻肺､糖尿病､低蛋白血症､呼吸衰竭)､住院次数多(≥2次)､使用抗菌药物､抗菌药物使用时间长(≥14d)､应用糖皮质激素｡上述危险因素也是肺结核继发肺部真菌感染的预测因子,且同时出现上述多个因子会增加预测价值｡

参考文献:

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[9]郭鹏豪,廖康,伍众文,等.侵袭性肺部真菌感染的实验室检测方法[J].中国临床新医学,2021,14(3):225-230.

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[14]范稚坚,张琳.重症肺炎伴肺结核患者病原菌分布情况及耐药性分析[J].生命科学仪器,2023,21(z1):105.

基金资助:河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20220233);

文章来源:孙艳芳,崔晓华,邵丽波,等.肺结核患者继发肺部真菌感染的菌种分布及其危险因素分析[J].医药论坛杂志,2025,46(08):819-824.