肺结核(pulmonary tuberculosis,PTB)是一种由结核分枝杆菌感染所引起的慢性传染性疾病，属于常见的呼吸道疾病，传播途径主要是通过飞沫传播，据研究显示，结核病是全球十大死亡原因之一，每年都有超过100万患者死于结核感染[1]。在我国，肺结核的患病率仍处于较高水平，2021年世界卫生组织《全球结核报告》[2]提到，中国结核病新发病人数为84.2万，结核病的发病率为59/10万，在结核病高负担国家中排第二位。依从性是指患者按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为[3]。肺结核患者的服药依从性与其治疗效果存在密切联系，服药依从性较差的肺结核患者更容易出现耐药、治疗失败、治疗后复发等情况[4]。有研究报道，我国肺结核患者的服药依从性情况并不理想[5]。治疗依从性是结核病控制成功的关键[6,7]，目前，标准抗结核治疗方案是治疗肺结核的首选，但由于各方面原因导致肺结核患者的服药依从性不佳，从而导致抗结核治疗的进程中断，不仅威胁患者的身体健康，还加剧了其经济负担，只有找到服药依从性差的原因，才能更好地提升肺结核的治愈率，因而有必要对影响肺结核患者的服药依从性进行系统的分析，因国内外国情、政策、经济水平、医保报销政策等不同，本研究旨在探讨影响中国肺结核患者服药依从性的影响因素，为今后临床指导肺结核患者更好地进行抗结核治疗提供依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

计算机检索各数据库中发表的中国肺结核患者服药依从性影响因素的文献作为研究对象。

1.2选取标准

纳入标准：研究类型为队列研究、病例对照研究或横断面研究；研究对象为中国肺结核患者；研究内容为中国肺结核患者服药依从性的影响因素；可获取影响肺结核患者服药依从性影响因素的OR值和95%CI，或者可从文中提取数据转换为OR值及95%CI。排除标准：非中、英文文献；重复发表或重复报道的文献；无法提取数据的文献或数据不完整；文献质量评价小于5分的文献。

1.3方法

1.3.1文献检索策略

计算机检索Pub Med、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CBM、中国知网、万方、维普数据库，检索时间为各平台建立到2023年1月14日，采用主题词与自由词相结合的方法，中文检索词为肺结核、肺痨、结核病、服药依从性、顺从性、顺应性、依从性、合作性、用药依从性、影响因素、相关因素、关联和危险因素等。英文检索词为Tuberculoses、Pulmonary、Medication Adherence、influence factor等。

1.3.2文献筛选与提取

文献的筛选与提取数据由两名研究人员独立完成并相互核对，如果碰到分歧则由两名研究员共同协商，不能达成一致则咨询第三人。文献提取内容包括第一作者、发表年份、研究类型、研究工具、样本量、年龄、影响因素及其OR值和95%CI等关键要素。

1.3.3文献质量评价

由两名研究者采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的偏倚风险评价标准进行评价[8]，共11个条目，分别用“是”“否”“不清楚”作答，“是”计1分，“否”和“不清楚”计0分，总分分值为0～11分，分值越高说明文献质量越高，其中≥8分为高质量，6～7分为中等质量，≤5分为低质量[8]。

1.4统计学方法

采用End Note X20软件进行文献剔重和筛选，采用Review Manager 5.4软件进行Meta分析，将肺结核患者服药依从性的影响因素OR值和95%CI进行效应量的合并，采用Q检验和I2检验评估所纳入文献的统计学异质性，若P>0.1且I2<50%表明各文献之间不存在统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1或I2≥50%表明各文献之间存在统计学异质性，并采用随机效应模型进行Meta分析；对存在统计学异质性的危险因素进行敏感性分析或亚组分析。采用漏斗图和Egger's检验对文献量≥10篇的影响因素进行分析以判断有无发表偏倚。

2、结果

2.1文献筛选流程及结果

通过检索数据库初步获得文献1 152篇，使用Endnote剔除重复文献274篇，阅读题目和摘要后剔除不相关文献424篇，进一步阅读全文后剔除不相关文献444篇，最终纳入10篇文献，其中9篇[3,9,10,11,12,13,14,15,16]为中文文献，1篇[17]为英文文献，见图1。

图1文献筛选流程图  

2.2纳入文献基本特征及质量评价

纳入的10篇文献研究类型均为横断面研究，共纳入肺结核患者2 658例，使用美国卫生保健质量和研究机构推荐的偏倚风险评价标准进行评价，其中5篇为低质量，4篇为中等质量，1篇为高质量，文献质量符合要求，见表1。

2.3中国肺结核患者服药依从性Meta分析结果

本研究对10篇文献中≥2篇研究中的相关因素进行Meta分析，共纳入12项影响因素。其中涉及医保、疾病认知情况、单身(未婚、丧偶、离异)、文化程度、复治、药物不良反应因素文献之间存在统计学异质性(I2≥50%,P≤0.10)，采用随机效应模型进行Meta分析，涉及流动人口、医务人员随访、是否监督服药、不良心理、家庭收入、年龄因素文献间无统计学异质性(I2<50%,P>0.10)，采用固定效应模型进行Meta分析，12个危险因素中除复治、文化程度和不良反应外均是肺结核患者服药依从性的危险因素(P<0.05)，而复治、文化程度、药物不良反应对肺结核患者的服药依从性影响差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4敏感性分析与发表偏倚

2.4.1敏感性分析

采用不同效应模型对检验结果进行对比分析结果显示，除药物不良反应和复治2个影响因素外，其他因素的一致性较好，结果较稳定，表明本研究结果可靠，见表3。

2.4.2异质性来源分析

使用逐一剔除文献法分析其异质性来源：(1)针对疾病认知情况对肺结核患者服药依从性的影响共纳入文献7篇，异质性检验结果较高(I2=65%,P=0.008)，敏感性分析中，在剔除毛晓燕等[9]文献后，I2=35%，异质性明显降低，阅读此文献后发现毛晓燕等文献样本量较大，与另外6篇文献中样本量相差较大，异质性的来源考虑可能与此有关。(2)针对单身(未婚、丧偶、离异)对肺结核患者服药依从性的影响共纳入文献8篇，异质性检验结果较高(I2=57%,P=0.02)，敏感性分析中，在剔除Xue-hui Fang等[17]文献后，I2=25%，异质性明显降低，阅读此文献后发现此篇文献纳入的研究对象中超过一半(69%)都属于已婚人士，这可能是文献之间异质性较高的来源。(3)文化程度对肺结核患者服药依从性的影响中共纳入文献4篇，异质性检验结果高(I2=72%,P=0.01)，敏感性分析中，在剔除庄荣珍等[10]文献后，I2=32%，异质性明显降低，经过阅读文献后发现庄荣珍文献中对文化程度的划分界限较模糊，这可能是异质性较高的原因。其余影响因素纳入文献间异质性经逐一剔除法后无明显改变。

表1纳入文献基本特征及质量评价[(±s),n]  

表2异质性检验及Meta分析结果  

表3敏感性分析  

3、讨论

3.1危险因素分析

(1)流动人口：流动人口一般为外来人口，据统计，劳动力输出地比劳动力输入地的肺结核患病率高，容易将结核病带入到其他城市[18]；流动人口肺结核患者在治疗过程中往往会因为工作、经济等原因中断治疗而导致治疗失败或耐药，对肺结核的治疗和管理带来极大挑战，成为中国结核病控制的难点和瓶颈[19]。(2)无医务人员定期随访：我国肺结核患者治疗一般都是居家化疗，服药依从性无法把控，此时，医务人员的随访变得尤为重要，在居家化疗期间，应加强医务人员的定期随访，可以通过互联网+医疗的形式，也可将延续性护理应用到肺结核患者的用药护理当中，随时询问患者服药情况，确保其治疗疗程的完整性。(3)服药缺乏监督：有研究表明，在治疗过程中，家属也起到了很重要的作用[20]，家属大部分时间都会与患者相伴，本研究结果显示，未婚单身、离异或是丧偶的肺结核患者服药依从性更差，在治疗中，缺乏相应的督导，其服药依从性也会相应降低。(4)存在不良心理：患者在确诊感染肺结核后，需要长期治疗，患者可能会担心影响家庭、生活及工作等，同时也受到社会的歧视，容易出现焦虑、抑郁等不良心理。这些不良心理会降低患者的服药依从性[21]，中断其治疗进程，应加强对肺结核患者的心理重视，做好心理疏导，同时鼓励其与家人之间的沟通，必要时咨询医生，改善不良心理情绪。(5)无医保或自费：肺结核的治疗过程是一个比较长期的过程，患者的经济负担重，若无医保报销，会进一步加大患者的经济负担，所以相对于有医保报销的患者，无医保报销的患者服药依从性会较有医保的患者低。(6)对疾病认知低：在我国，公众结核病知识知晓率为57%[22]，而患者仅为47%，距我国85%知晓率的要求[23]，相差很大，在患病人群健康保健知识较低的状态下，医师、药师及护理人员的宣教就显得尤为重要[24]。还需多组织全社会共同参与结核病防治健康教育，促进肺结核患者发现水平和治疗效果，达到控制结核病的目的[25]。(7)单身(未婚、丧偶、离异)：单身、离婚或者丧偶是肺结核患者服药依从性的危险因素，可能与治疗疗程长、心理压力大，无伴侣陪伴，无伴侣进行督导有关，再加上面对肺结核治疗的各种费用以及社会歧视等方面，患者自身负担重，无法自己承担，所以出现自行漏服药物或停药。(8)经济收入低(<5 000元/年)：在我国，大多数抗结核药物都是免费发放的，但是肺结核患者还需要进行护肝治疗，而护肝药物的费用则大多需要患者自行承担，另外部分患者还需要承担辅助检查费用以及二线抗结核药物的费用，增加了患者家庭经济压力[26]。(9)年龄(≥50岁)：有研究表明约82.03%的老年人存在服药依从性差的现象[27]。随着年龄的增大，精神状态、记忆力和认知能力会有所下降，一些高龄患者常常会出现忘记服药、漏服药现象的发生；另外与患者身体机能有所减退或伴有其他疾病而排斥吃药，及家属照顾不周等也有关[13]。

3.2局限性

本研究存在以下局限性：(1)本研究纳入的文献相对较少，纳入文献中等质量较多，可能影响结果的可信度。(2)纳入研究中，由于部分因素的划分界限各不相同，导致无法进行合并分析。(3)个别因素纳入的文献较少，且文献间异质性较大，通过敏感性分析显示部分影响因素的结果有所变化，结果的稳健性有待进一步论证。(4)因各因素纳入的文献数均<10篇，故本研究未对其纳入文献的发表偏倚进行评价。

4、结论

本研究显示，流动人口、无医务人员随访，服药缺乏监督、存在不良心理、无医保、对疾病认知低、单身(未婚、丧偶、离异)、经济收入低下(<5 000元/年)、年龄(>50岁)是中国肺结核患者服药依从性的危险因素，在临床，应重点关注相应人群，及早干预，加强健康宣教，做好疾病知识的普及，关注患者心理健康，落实各项医保政策，尽最大可能提升肺结核患者的服药依从性，提高治愈率。

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文章来源:吴婷婷,云洁,毛雨婷等.中国肺结核患者服药依从性的影响因素Meta分析[J].中国疗养医学,2024,33(03):30-34.