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江西省会昌县2019—2022年涂阳肺结核患者耐药影响因素分析

2024-04-22 66 上传者：管理员

摘要：目的分析江西省会昌县2019—2022年结核杆菌痰涂片镜检阳性(简称涂阳)肺结核患者耐药情况及相关危险因素,为临床结核病治疗提供依据。方法收集和分析江西省会昌县2019—2022年耐药涂阳肺结核患者和非耐药涂阳肺结核患者的相关数据,对涂阳肺结核患者的痰标本进行结核菌培养和药敏试验,采用SPSS 22.0分析肺结核患者发生耐药的相关危险因素。结果 1 041例涂阳肺结核患者中,耐药肺结核416例(39.96%)、非耐药肺结核625例(60.04%);耐药率较高的抗肺结核药物分别为异烟肼(26.71%)、利福平(19.60%)、链霉素(17.20%)。多因素非条件logistic回归分析显示,复治(OR=3.780,95%CI:2.870～4.988)、不规范服药(OR=3.420,95%CI:2.567～4.549)、合并糖尿病(OR=1.850,95%CI:1.420～2.412)、肺部有结核灶(OR=3.830,95%CI:2.863～5.120)是涂阳肺结核患者发生耐药的危险因素。结论复治、不规范服药、合并糖尿病及肺部有结核灶是涂阳肺结核患者耐药的危险因素,应规范用药,提高肺结核治愈率,积极治疗肺结核的合并症,减少抗肺结核药物耐药的发生。

关键词：
危险因素
流行病学
耐药
肺结核
防控措施
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全国第5次结核病流行病学抽样调查结果显示,我国结核病耐药率高达42.1%[1]。肺结核耐药会增加患者痊愈的难度和治疗成本。影响肺结核耐药的危险因素很多,不同地区和人群结核病耐药的危险因素存在较大差异[2]。本文对会昌县2019—2022年结核杆菌痰涂片镜检阳性(简称涂阳)肺结核患者中耐药患者与非耐药患者进行对比分析,了解涂阳肺结核患者发生耐药的危险因素,为制定肺结核防治策略提供理论依据。

1、对象与方法

1.1调查对象

会昌县2019—2022年常住人口中的涂阳肺结核患者,均来自中国疾病预防控制信息系统。收集患者的一般情况、既往史、临床治疗情况等相关信息,会昌县疾病预防控制中心实验室对涂阳肺结核患者的痰标本进行细菌培养,再送至江西省疾病预防控制中心进行药敏试验,根据药敏试验结果进行分组,耐药肺结核患者作为耐药组,同期非耐药肺结核患者作为非耐药组。

1.2试验方法

肺结核杆菌痰涂片镜检采用抗酸染色法,结核杆菌培养采用罗氏培养基固体培养法。肺结核药敏试验采用传统固体药物敏感性试验法,所用培养基为无淀粉改良罗氏培养基[3]。药敏试验涉及到的一二线抗肺结核药物主要包括异烟肼(INH)、链霉素(SM)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、卡那霉素(KAM)、卷曲霉素(CPM)、氧氟沙星(OFX)、丙硫异烟胺(PTO)和对氨基水杨酸钠(PAS)。

1.3相关定义

耐药性肺结核指耐一种或一种以上抗结核药物的肺结核病人。包括耐单药肺结核、耐多药肺结核、多耐药肺结核、广泛耐药肺结核几种情况。耐单药肺结核,指仅对一种一线抗结核药物耐药。耐多药肺结核,对两种及以上抗结核药物耐药,且至少同时对异烟肼和利福平耐药。多耐药肺结核,除同时对异烟肼和利福平耐药之外,对一种以上的一线抗结核药物耐药。广泛耐药结核,在耐多药的基础上,还对任意的氟喹诺酮类药物以及任意一种二线的抗结核注射药(如阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素等)耐药。本文研究对象符合上述耐药中的一种即可,结核杆菌培养阴性视为未产生耐药,分母为所有涂阳肺结核患者。

初治与复治根据肺结核患者接受抗结核药物治疗情况分为初治和复治。初治,指从来没有用过任何抗结核药物进行治疗,或者虽然接受过抗结核药物的治疗,但是治疗时间没有超过1个月;复治,主要包括初治失败的患者、治疗后再次复发的患者以及接受治疗不合理或者使用抗结核药物不规律且治疗时间已达1个月以上的患者。

肺结核病灶指结核杆菌感染到肺部后,早期症状以渗出为主,进一步发展,结核菌破坏正常肺引起组织坏死,形成干酪样病变,从CT上看是密度增加的斑片状阴影(胸部CT显示伴有结核灶)。

1.4质量控制

会昌县疾病预防控制中心肺结核杆菌痰涂片镜检实验室定期接受省、市级疾病预防控制的督导和质量控制,仪器定期接受省质检中心校验,实验室人员定期接受市级考核。肺结核杆菌痰涂片镜检和细菌培养由会昌县疾病预防控制中心实验室按照规范进行操作,培养阳性菌株由江西省疾病预防控制中心实验室做菌种鉴定和药物敏感性试验。

1.5统计学分析

采用Excel2016录入数据,SPSS22.0进行χ2检验和多因素非条件logistic回归分析(变量筛选采用后退法,SLE=0.05、SLS=0.05)方法。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1一般情况

2019—2022年会昌县累计收治1041例涂阳肺结核患者,结核杆菌培养阳性1041例,无死亡病例。对结核杆菌培养阳性标本进行肺结核药敏试验,其中耐药肺结核患者416例,非耐药肺结核患者625例,耐药率为39.96%。涂阳患者中,年龄13～91岁,平均年龄(53.60±6.84)岁;男性769例,女性272例,性别比2.83∶1;城市居住347人,农村居住694人,城乡比1∶2;初治722例,占69.36%,复治319例,占30.64%;按照治疗方案规范服药764例,占73.39%,未规范服药277例,占26.61%;合并糖尿病331人,占31.80%;胸部CT显示伴有结核灶271人,占26.03%。见表1。

2.2涂阳肺结核患者耐药情况

769例男性涂阳肺结核患者中,未出现耐药460例,占59.82%;单耐药163例,占21.20%;耐多药62例,占8.06%;多耐药(7.54%)58例;广泛耐药26例,占3.38%。女性涂阳肺结核病例数少于男性,但各类耐药构成比与男性类似。185例≥65岁涂阳肺结核患者中,单耐药46例、耐多药8例、多耐药12例、广泛耐药5例,耐药率依次为24.86%、4.32%、6.49%、2.70%。复治涂阳肺结核患者未发生耐药的比例为37.93%,在构成比方面低于初治患者(占69.81%)。764例按照规范进行服药治疗的涂阳肺结核患者,530例未发生耐药(占69.37%);合并糖尿病、肺部有结核灶的涂阳肺结核患者总耐药率分别为50.15%和63.84%。复治、不规范服药、合并糖尿病、肺部有结核灶的涂阳肺结核患者耐药差异具有统计学意义。见表1。

表1会昌县2019—2022年涂阳肺结核患者耐药情况[n(%)]

2.3肺结核患者对不同抗结核药物的耐药情况

1041例涂阳肺结核患者中,耐药率较高的抗肺结核药物分别为异烟肼278例(26.71%)、利福平204例(19.60%)、链霉素179例(17.20%);发生耐药的其他肺结核药物有:乙胺丁醇62例、氧氟沙星50例、卷曲霉素26例、卡那霉素20例、丙硫异烟胺15例,耐药率分别为5.96%、4.80%、2.50%、1.92%、1.44%;对氨基水杨酸钠耐药的患者7例,耐药率(0.67%)最低。

2.4耐药组和非耐药组肺结核患者指标对比分析

耐药组和非耐药组肺结核患者在复治、不规范服药、合并糖尿病、肺部有结核灶等方面的差异有统计学意义,其他指标差异无统计学意义。见表2。

2.5涂阳肺结核患者耐药的多因素分析

将耐药组与非耐药组涂阳肺结核患者之间差异有统计学意义的变量纳入logistic回归分析,是否耐药为应变量,耐药为1,不耐药为0,复治、规范服药、合并糖尿病和肺部有结核灶为自变量。分析结果显示,复治(OR=3.780,95%CI:2.870～4.988)、不规范服药(OR=3.420,95%CI:2.567～4.549)、合并糖尿病(OR=1.850,95%CI:1.420～2.412)、肺部有结核灶(OR=3.831,95%CI=2.863～5.120)是涂阳肺结核患者耐药的影响因素。见表3。

表2会昌县耐药组和非耐药组肺结核患者指标对比分析

表3涂阳肺结核患者耐药多因素分析

注:首次治疗=0,非首次治疗=1;规范服药=0,未规范服药=1;合并糖尿病=1,未合并糖尿病=0;肺部有结核灶=1,肺部无结核灶=0。

3、讨论

2019—2022年会昌县涂阳肺结核患者耐药率为39.96%,与所隶属的赣州市接近[3],但高于江西省临近的吉安县(16.98%)[4],高于天津市(31.58%)[5]和甘肃省(23.47%)[6]。会昌县耐药率较高的3种一线抗结核药物是INH、RFP、SM,与安徽省寿县抗结核药物耐药率情况类似(INH15.5%、RFP13.4%、SM15.5%)[7],提示会昌县在肺结核耐药率控制方面存在薄弱环节,需要优化药物搭配。

研究发现,性别不是会昌县肺结核患者耐药的影响因素,不同于李志鹏等[8]认为男性结核病患者更容易产生耐药,以及范大鹏等[9]认为女性是耐多药结核病的危险因素。年龄也不是会昌县结核病患者产生耐药的影响因素,与陈榕[10]耐药结核病年龄差异统计结果相同。黄必为等[11]发现耐药结核病居住地差异有统计学意义,而本文研究显示会昌县居住在城市和农村肺结核患者差异无统计学意义。

logistic回归分析结果提示,复治、不规则服药、同时患有糖尿病、肺部有结核灶是会昌县肺结核患者容易产生耐药的危险因素。曹金凤等[12]发现反复多次治疗是产生耐多药肺结核的主要危险因素,考虑复治肺结核患者多为机体免疫力较差或者初始治疗不规范,多次、长时间用药容易增加药物的耐受性,产生耐药。秦洵等[13]调查显示不规范用药是涂阳肺结核患者产生耐药的危险因素,考虑抗结核药物存在较大副作用,部分病人难以耐受,容易造成治疗中断,可通过合理搭配抗结核药物及增加辅助药物来减轻或消除,避免患者中断治疗,争取一次治疗成功。王乐乐等[14]认为肺结核合并糖尿病患者是产生耐药的危险因素,推测抗结核药物和降糖药物之间可能存在影响,常规药物浓度可能达不到单纯肺结核患者体内抗结核菌所需正常血药浓度,提示对于该类患者,应调整药物结构。本次调查发现肺结核患者肺部有结核灶更容易发生耐药,与张敬华等[15]和周永等[16]调查相同。

综上,复治、不规则服药、合并感染糖尿病和肺部有结核灶的肺结核患者更容易产生耐药,是会昌县近几年产生耐药结核病的主要危险因素。在今后的肺结核复治工作中,建议加强初始肺结核患者的药敏检测,尽量使用敏感抗肺结核药物,避免使用容易产生耐药的药物,提高初治患者的治愈率,同时积极治疗肺结核患者的基础疾病。

参考文献:

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