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刘淑琴主任治疗排卵障碍型异常子宫出血经验

2024-10-23 111 上传者：管理员

摘要：排卵障碍型异常子宫出血是妇科临床上的常见病和疑难病之一，青春期、育龄期、绝经期等各个年龄段均可发病，对女性身心健康造成巨大伤害。刘淑琴主任专业理论和临床经验丰富，擅长将古代经典理论与自身临证经验相结合，认为该病主要原因是冲任受损，同时涉及肝、脾、肾三脏。治疗方面主张追本究源，详析病机，同时根据起病的缓急，病程新久及出血的量、色、质等权衡病证虚实寒热的主次，辨病与辨证相结合，达到改善排卵、调整月经周期的目的，有效地发挥了中西医结合治疗该病的优势。

关键词：
AUB-O
妇科临床
崩漏
排卵障碍型异常子宫出血
疑难病
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排卵障碍型异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding, AUB-O)指因稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常而引起的异常子宫出血[1]。该病是妇科临床上的常见病和疑难病之一，青春期、育龄期、绝经期等各个年龄段的女性均可发病[2]。西医治疗AUB-O常采用雌孕激素序贯疗法或内膜诊刮术进行调经和止血，可以达到暂时止血的目的，但副作用明显且易复发。而中医药在治疗AUB-O上有其独特优势。

刘淑琴主任，中华医学会山西省妇产科学会委员，山西省中西医结合学会委员，全国功血协作组山西组负责人，从事中医临床与科研工作40余年，中医学基础扎实，专业理论和临床经验丰富，擅长将古代经典与自身临证经验相结合，对异常子宫出血、月经不调、外阴疾患、盆腔炎等妇科常见病症的中医诊疗方法有着独到见解并取得了显著疗效。现将刘主任治疗AUB-O的临证经验总结如下。

1、病因病机

AUB-O在中医学中归属于“崩漏”范畴，经血非时暴下称为“崩中”,淋漓不断称为“漏下”。《素问·阴阳别论》中最早有 “崩”的概念，即“阴虚阳搏谓之崩”。而汉代的《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》首次描述“漏下”之名。崩和漏的中医学发病机制较为相似，“漏为崩之渐，崩为漏之甚”,二者之间常相互转化、交替出现，故临床统称“崩漏”。

历代医家对崩漏病机的认识大体可归为“虚、热、瘀”3类[3,4]。《万氏女科》有言： “妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血所致”,阐述了气虚封藏失司，冲任不固，不能制约经血发为崩漏的病机。血热则可分为实热证和虚热证，实热者如《傅青主女科·血崩》云： “冲任太热而血即沸腾，血崩之为病，正冲脉之太热也”,说明邪热灼伤冲任，迫血妄行，形成崩漏；虚热者如李东垣《兰室秘藏》记载： “肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也”,表明了肾阴亏虚，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行而致崩漏。瘀血也是导致崩漏的重要机制之一，瘀血阻滞胞宫，瘀迫血流，血不循经，发为崩漏，而离经之新血又能成为新的致病因素，如此反复以至崩漏经久不愈。宋代《妇人大全良方》提到： “血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼”。唐容川在《血证论》也有：“离经之血与好血不相合，是谓瘀血”的表述，更明确地阐述了瘀血是造成崩漏的病理关键。

刘主任通过对崩漏病因病机的综合分析，结合现代医学理论知识的研究成果和自身临床经验，认为崩漏的主要原因是冲任受损，同时涉及肝、脾、肾三脏。《妇人大全良方》云：“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损而致”,冲为血海，任主胞胎，冲任损伤，不能制约经血，而致月经非时妄下，形成崩漏。同时，冲任二脉通于肾，而脾肾为先后天之本，相互资生，肝肾又同处下焦，共同调节气血藏泄，故冲任二脉依赖于肝脾肾三脏发挥作用。

在肾，肾为先天之本，藏精、主生殖。不同年龄的女性崩漏发病机制略有不同[5],青春期女性肾气渐充，天癸泌至，月经的潮止取决于肾气是否充盛，肾气亏虚，则天癸难至或至而无序，经血非时而下。围绝经期女性肾气渐弱，天癸渐衰而将竭，此时肾气亏虚，封藏失司，容易引起冲任不固，胞宫藏泄失调，而成崩漏；若肾阴亏虚，则容易产生内热，热伏冲任，迫血妄行，从而导致经血非时而下。在肝，肝藏血，主疏泄。“大抵妇人，情多执拗，偏僻愤怒妒忌，多伤肝气”。肝气郁结，肝失疏泄，冲任损伤，血海蓄溢失常可致崩漏。而七情过极，皆从火化，热扰冲任血海，迫血妄行也可产生崩漏。在脾，脾为后天之本，主统血。《金匮要略·下血》有言： “五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。《血证论》也有记载： “古曰崩中，谓血乃中州脾土所摄，脾不摄血，是以崩溃，名曰崩”。由此可见，脾虚生血无力，脾不统血也是崩漏发生的另一重要原因。

2、临证经验

刘主任认为，在AUB-O的临床治疗中，决不能见血止血，必须追本究源，详析病机。同时需要根据起病的缓急，病程新久及出血的量、色、质等权衡病症的虚实寒热的主次，辨病与辨证相结合，才能正确掌握疾病的诊疗方法。

2.1 虚则补而止之

临床表现：阴道出血量大或淋漓不净，色淡质稀，精神倦怠，气短懒言，纳眠不安，舌苔白润，舌体胖大，脉沉缓无力。诊疗思想：脾为阳气化生之源，是阴血生成的动力。阳气既能化生阴血又能统摄阴血。同时注意脾为心之母，母病必传子，子又令母虚。故应养心健脾以壮子益母，方用归脾汤加减。

2.2 热则清而止之

临床表现：青年人多实热，老年人多虚热，实热者多病程短，起病急，出血量多、色红或夹有血块，舌红，苔黄，脉数；虚热者多病程长，出血量少，伴有两颧潮红、五心烦热、盗汗等症。诊疗思想：热移于血海，灼伤胞脉而使阴血外溢。治疗上采用清热凉血之法，同时兼顾益气补血以防伤阴，自拟坤血宁汤(现为山西省中医院院内制剂榆柏止血颗粒),若有腰酸者，可加续断、狗脊，使热清血静崩止。特别注意的是，阴虚型崩漏在治疗时，应禁用苦寒之品，治法为养阴清热，引火归元，方用上下相资汤加减。

2.3 郁则疏而止之

临床表现：育龄期的女性患崩漏者常伴有心烦、易怒、头部及两侧太阳穴处疼痛，乳房及下腹胀甚于痛等症状，舌红、苔薄，脉弦。诊疗思想：肝属木乃生气之所寓，气有余便是火，必须以水涵木，培土抑木，使木气冲和调达，血脉自然安宁。方用丹栀逍遥丸加减。

2.4 瘀则行而止之

临床表现：月经淋沥不净，量或多或少，经质有块，块去痛减，少腹或小腹刺痛满胀，舌红，边有瘀斑瘀点，脉沉涩或弦。诊疗思想：血为阴质，得热则行，在活血化瘀之时必须兼互温下，以助血运行之力。方用少腹逐瘀汤加减，痛者加乳香、没药、延胡索，既能温固下元，又能祛瘀止血，达到止崩的目的。

3、医案举隅

患者，女，48岁。2023年3月17日初诊。主诉：阴道不规则出血10余日。患者近半年月经欠规律，5～10/25～30 d, 量、色正常，有血块，伴腰酸。末次月经：2023年3月4日，前5 d正常月经量，后少量出血至今。色暗红，有血块，伴腰酸，乏力，纳差，恶心，心烦失眠，舌质紫暗，脉弦细。阴超：内膜5.3 mm, 余未见异常。HCG(-),血常规未见异常。西医诊断：异常子宫出血。中医诊断：崩漏(肾虚血瘀证)。出血期治以益气固冲止血，方用：黄芪15 g, 党参15 g, 白术10 g, 炙甘草15 g, 当归10 g, 陈皮6 g, 升麻6 g, 女贞子 15 g, 墨旱莲15 g, 姜半夏15 g, 竹茹12 g, 炒酸枣仁20 g, 首乌藤30 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2023年3月24日二诊：患者服药后阴道出血基本停止，现恶心感较前明显减轻，仍倦怠乏力、腰酸、头痛、烦躁易怒，舌质暗，脉弦滑。治以补肾活血，方用：黄芪15 g, 党参15 g, 女贞子15 g, 墨旱莲15 g, 菟丝子15 g, 续断15 g, 当归15 g, 丹参15 g, 赤芍12 g, 香附12 g, 延胡索12 g, 川楝子12 g, 陈皮6 g, 橘核12 g, 荔枝核12 g, 益母草20 g, 茜草12 g, 马齿苋30 g, 白茅根15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

3月31日三诊：患者服药后头痛、乏力等症较前明显好转，仍有腰酸、烦热，舌质暗，苔黄，脉弦滑。查白带常规：清洁度(3+);TCT、HPV未见异常。治以上方去黄芪，加土茯苓20 g, 薏苡仁20 g, 金银花 20 g, 连翘20 g。服法用量同前。患者服药后症状改善，随访未见明显不适。

按语：患者七七之年，肾精亏虚，天癸欲绝，再加上近期家庭、工作事务繁杂，劳思伤脾，肝气失和，损伤冲任，不能制约经血发为崩漏。初诊时崩漏日久，倦怠乏力、纳眠欠佳，按照“急则治其标”的原则，首先考虑止血，故以补中益气汤为主方，益气健脾止血，加二至丸补益肝肾，姜半夏、竹茹和胃止呕，酸枣仁、首乌藤安神助眠。二诊时虽血止，但久漏必有瘀，为改善其腰酸、乏力、头痛等血瘀症状，组方中采用“补肾健脾以固本，活血化瘀以治标”的原则，并增加香附、橘核、荔枝核等疏肝理气之品，使气行则血行，共奏活血化瘀之效。三诊时患者仍有烦热症状，带下较多，考虑病程日久，郁而化热，湿热阻滞冲任。故去升阳之黄芪，加土茯苓、薏苡仁、金银花、连翘清利湿热。同时还要注重加强患者的情志调养，鼓励其积极进行自我调节和自我控制，充分发挥主观能动性，增强抗压能力，保持乐观的生活态度，这对于防治AUB-O也有着非常积极的作用。

参考文献:

[2]中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.异常子宫出血诊断与治疗指南[J].中华妇产科杂志,2014,49(11):801-806.

[3]李馥竹,胡翔,刘敏如.18部《中医妇科学》统编教材对“崩漏”相关认识的对比研究[J].时珍国医国药,2023,34(4):947-950.

[4]田海艳,杨益雯,詹娟晓,等.基于数据挖掘的中医妇科流派治疗崩漏的处方用药规律分析[J].云南中医学院学报,2020,43(5):85-89.

[5]李明玥,谢秀超,罗杰,等.彭卫东基于肾中水火理论分期论治崩漏经验[J].湖南中医杂志,2023,39(4):56-59.

基金资助:山西省中医药管理局科研课题(No.2022ZYYZ040);

文章来源:赵英慧,李瑛.刘淑琴主任治疗排卵障碍型异常子宫出血经验[J].光明中医,2024,39(20):4174-4176.