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肛提肌裂孔联合会阴体重建术治疗直肠阴道脱垂的疗效分析

2025-08-07 50 上传者：管理员

摘要：目的:探讨肛提肌裂孔联合会阴体重建术治疗直肠阴道脱垂的安全性和有效性。方法:纳入2020年6月—2024年5月于昆明医科大学第一附属医院因直肠阴道脱垂行肛提肌裂孔联合会阴体重建术的患者90例。收集患者基本资料，包括病史、年龄、身高、体重、顺产史等；记录围术期情况，如手术时间、出血量、术中并发症、术后疼痛、排便困难；并于治疗后3、12、24个月随访(中位随访时间24个月)其后盆腔简化盆腔器官脱垂定量分度系统(simplifiedpelvicorganprolapsequantificationsystem,S-POP-Q)评分、性生活情况及结直肠肛门痛苦量表8(colorectalanorectaldistressindex-8,CRADI-8)评分。结果:中位手术时间32min、术中失血量20mL、无严重出血患者(出血量>200mL),1例(1.1%)患者术中损伤直肠。中位随访时间24个月内98%的患者解剖治愈(P<0.01);38例患者合并排便功能障碍，术后CRADI-8评分显著降低(P<0.01);40例患者术后超声复测量会阴体厚度，其结果较术前显著提高(P<0.01)。结论:肛提肌裂孔联合会阴体重建术是治疗直肠阴道脱垂的安全有效的手术方式。

关键词：
会阴体
子宫脱垂
盆腔脏器脱垂
直肠阴道脱垂
肛提肌裂孔
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盆腔脏器脱垂(pelvicorganprolapse,POP)在中老年妇女中很常见,据报道全球患病率为6%~18%,发病高峰为60~79岁[1]。在中国,朱兰教授团队的大规模横断面调查显示,城市地区症状性POP患病率为9.67%,其中阴道后壁脱垂的发病率为1.4%,常与子宫脱垂、膀胱脱垂、直肠膨出混合存在[2]。以往主流的观点认为直肠阴道脱垂是由于直肠阴道间隔松弛或分离引起的,因此手术设计以修补直肠阴道间隔为主,手术方法众多,具体取决于直肠前突累及的位置、合并其他腔室脱垂情况及手术医生的偏好[3]。对于多腔室脱垂并同时出现直肠阴道脱垂的情况,最佳的手术治疗仍然存在争议。

1999年Delancy提出了肛提肌和会阴体在维持直肠正常解剖位置中的重要性[4],并且提出肛提肌裂孔面积和直肠膨出具有相关性[5]。Wagenlehner等[6]和Abendstein等[7]证明了会阴体的完整性对于直肠阴道脱垂有重要作用。因此,我们设计了一种手术方式,通过肛提肌裂孔联合会阴体重建,同时加强阴道直肠间隔来治疗直肠膨出。现将此手术方法的临床疗效报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

收集2020年6月—2024年5月在昆明医科大学第一附属医院泌尿外科因直肠阴道脱垂行肛提肌裂孔联合会阴体重建术的90例患者的病例资料,其中单纯后盆腔脱垂患者16例,合并症状性膀胱脱垂的患者74例,登记随访内容包括年龄、身高、体重、生产史、既往盆腔手术史等基本资料。脱垂程度在截石位最大Valsalva动作下、采用简化盆腔器官脱垂定量分度系统(simplifiedpelvicorganprolapsequantificationsystem,S-POP-Q)进行测量:记录Ba、Bp、C、D4个点位置,脱垂最远端位于处女膜缘上1cm之上为Ⅰ度,上下1cm范围内为Ⅱ度,下1cm以下但未完全脱出为Ⅲ度,完全脱出为Ⅳ度。记录患者术前POP分度和结直肠肛门痛苦量表8(colorectalanorectaldistressindex-8,CRADI-8)评分情况;超声测量患者会阴体厚度:探头前端置于直肠内距肛门皮肤0.5cm处,紧贴肛门内括约肌。分别于术后3、12、24个月随访,中位随访时间24个月。

1.2纳入及排除标准纳入标准:

诊断为直肠阴道脱垂(S-POP-Q≥Ⅱ度)、可合并症状性膀胱脱垂(S-POP-Q≤Ⅲ度),同时合并症状性膀胱脱垂患者行经阴道前盆腔网片植入术,所有患者均行肛提肌裂孔联合会阴体重建术;病例资料完整。排除标准:合并中度及以上子宫脱垂(S-POP-Q≥Ⅱ度)患者;既往盆腔肿瘤行手术或放化疗患者;拒绝参与研究者;失访患者。

1.3手术方法

合并症状性膀胱脱垂患者,完成经阴道前盆腔网片植入术后再行肛提肌裂孔联合会阴体重建术。①设计皮瓣:为减少出血和更好地分离组织间隙,使用0.25∶1000肾上腺素生理盐水40~60mL在阴道直肠间隙做水分离,在会阴体注入20~40mL使会阴体肿胀、变白,在处女膜外侧缘至子宫颈平面之间做“钻石样”切口,“钻石”最宽处为肛提肌裂孔平面(图1A),使成形后的阴道可容纳两指,老年/无性生活需求女性可适当缩窄。②肛提肌裂孔重建:充分暴露视野后,钝性分离阴道直肠间隙,直至看见双侧肛提肌上方肌束,达狄氏间隙(图1B)。使用0号鱼骨线自肛提肌上方(子宫颈下方)水平缝合提肌板(图1C),使子宫颈下方阴道后壁形成嵴,再造后穹窿凹陷。叠瓦状缝合加固肛提肌,缩小肛提肌裂孔至会阴体上方(图1D),以2-0可吸收线缝合阴道黏膜至肛提肌裂孔平面。③会阴体重建:以0号鱼骨线继续缝合会阴体,使用水平褥式缝合损伤的肛门外括约肌、会阴浅横肌、球海绵体肌、肛门外括约肌和肛提肌的耻骨阴道肌和耻骨会阴肌,使会阴体整体增厚、变长(图1E)。用2-0可吸收线关闭阴道切口(图1F)。阴道内填塞碘伏纱条压迫止血。

1.4观察指标

记录患者手术时间、术中出血量、术中直肠损伤情况等术中并发症。收集患者术后门诊随访资料,包括创口恢复情况、S-POP-Q评分、CRADI-8评分及其他并发症情况。超声测量患者术前和术后会阴体厚度(图2)。

1.5统计学方法

使用SPSS27.0软件进行统计分析。使用Shapiro-wilk检验连续变量的正态性,符合正态分布的连续变量采用X■±S表示,比较采用配对t检验;非正态分布的连续变量采用M(P25,P75)表示,比较采用符号秩和检验。分类变量以例(%)表示,比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

本组中共有90例患者符合纳排标准纳入本研究,患者平均年龄(56.53±13.17)岁,体重指数(BMI)(24.38±2.72)kg/m2,顺产产次(2.54±1.33)次,既往抗脱垂手术3例(3.3%),合并便秘/排便困难38例(42.2%)。

行肛提肌裂孔联合会阴体重建术的中位手术时间为32(30,34)min,中位失血量20(15,20)mL,术中发生1例(1.1%)直肠损伤(患者既往外院行3次阴道后壁修补术,术中粘连严重),术中予100mLⅢ型碘伏冲洗后直接进行损伤部位修补,使用可吸收缝线缝合关闭直肠黏膜后分层包埋缝合,正常完成肛提肌裂孔联合会阴体重建术。术后留置肛管3d,予患者2d肠外营养+2d肠内无渣营养,静脉使用抗生素预防感染,患者恢复良好,顺利拔管出院。

术后中位随访时间24个月,患者直肠膨出客观治愈率为97.8%(88/90);2例(2.2%)患者随访查体阴道后壁脱垂复发(S-POP-Q评分≥Ⅱ度)。合并排便功能障碍患者CRADI-8评分明显改善(P<0.01)。术后短期并发症包括新发排便困难8例(8.9%),予高锰酸钾坐浴、清淡饮食、口服乳果糖后症状均在1个月内消失,无术后新发长期排便困难患者。术后会阴部疼痛多出现于术后1周内,表现为会阴部坠胀疼痛,1个月后疼痛消失。67例患者性生活活跃(每月≥3次),术后性交困难患者5例(7.5%),予健康教育及指导使用润滑液后患者性交困难明显改善,1例(1.5%)患者性交困难截至最后一次随访时仍然存在。术后40例患者同意再次测量会阴体厚度,平均为(3.17±0.32)cm,其结果较术前[(1.76±0.32)cm]显著提高(P<0.01)。

图1手术步骤

图2超声测量会阴体厚度

3、讨论

直肠阴道膨出患者传统手术治疗为阴道直肠隔修补[8],但是有研究者对72例尸体解剖发现阴道与直肠之间并不存在致密的结缔组织,而是一个存在少量纤维组织的间隙[4],这与我们手术中观察到的一致。这似乎可以解释为什么传统阴道后壁修补疗效欠佳,研究显示传统阴道后壁修补术解剖成功率平均为83%(76%~96%);特定部位缺损修复的解剖成功率平均为83%(56%~100%)[8-9]。并且传统的阴道后壁修补术可能在短期(12个月)表现出良好的有效率,但是随着随访时间的延长,其有效性会逐渐下降[3]。

在本研究中我们使用肛提肌裂孔联合会阴体重建术,同时加强阴道直肠隔的手术方法,在中位随访期(24个月)内取得了理想的解剖治愈率(97.8%),患者的主观症状也有明显好转。同时我们发现,解剖的直肠膨出与患者的排便症状没有完全的相关关系(90例直肠膨出患者只有38例合并便秘、排便困难等排便症状),这与Bradley等[10]的研究结果一致。在本研究中同时发现:患者术后性交困难发生率为7.5%,使用润滑剂和鼓励患者多次性交后仅有1例患者仍有性交困难,并且体检并未发现阴道狭窄,考虑与更年期后的阴道干涩具有相关性,明显低于既往报道的27%~50%[9]。Maher等[11]和Abramov等[12]认为肛提肌裂孔重建术增加了术后短期疼痛的风险,本研究发现术后11%的患者出现会阴部疼痛、坠胀,但是在术中运用罗哌卡因进行局部神经阻滞可以明显降低患者的疼痛程度,且这种疼痛多在1周内明显减轻并在1个月内恢复,没有患者发生长期持续的疼痛。

正常生理情况下阴道以尿生殖裂孔为平面形成约130°的夹角[13],上段阴道(从子宫颈到盆膈)活动度较大呈与肛提肌板相对水平位置[14-16],而下段阴道周围结缔组织及筋膜附着,相对固定。而肛提肌在收缩过程中并不是传统认为的简单的上提,而是向上而且向腹侧的收缩,保持阴道前后壁紧密贴合,形成净力平衡[17]。静息状态下,肛提肌的Ⅰ型纤维持续收缩维持尿生殖裂孔的关闭;而当肛提肌裂孔因为某些原因扩张或者肛提肌收缩力明显减弱后,这种关闭作用就无法持续,从而导致类似疝气的POP[18]。Luo等[19]发现肛提肌的损伤会造成阴道闭合能力的减低,并使更长的阴道壁暴露在腹内压与大气压差下,从而促使直肠膨出的进展。Friedman等[20]的meta分析显示肛提肌撕脱患者术后脱垂复发的比例是未撕脱患者的3倍,而Valsalva状态下肛提肌裂孔面积每增加1cm2复发的概率就增加7%。因此通过修复肛提肌裂孔可以从生理状况下修复导致后盆腔脱垂的病理因素,从而达到治愈和减少复发的目的。

会阴体作为阴道肌层及盆底肌肉的固定点,为阴道后壁提供远端支撑[21],并且研究显示在阴道后壁支撑中起着重要作用[22]。Wagenlehner等[6]通过超声和术中会阴体解剖发现,直肠阴道脱垂患者会阴体严重移位并撕裂成左右两半,其手术修复会阴体后患者的症状得到改善。DeLancey等[4]通过解剖42具新鲜尸体和22具固定尸体后发现,当肛提肌裂孔正常闭合状态下,会阴体在后盆腔的远端支持中起到重要作用:直肠内部分压力由会阴体的会阴膜区域抵抗,可以防止下段直肠向下突出。当肛提肌介导的盆底闭合功能受损时,阴道前后壁的相互支撑作用减弱,后盆的应力朝向阴道口,导致会阴体的远端支撑作用降低,加快直肠膨出的进展[4]。在本研究中,患者术前的平均会阴体厚度为(1.76±0.32)cm,与Wu等[23]测量的会阴体损伤后会阴体厚度一致。

因此,我们的手术注重对于肛提肌裂孔和会阴体的修复,通过缩小肛提肌裂孔,增加阴道的闭合能力,同时加固会阴体,重建后盆腔的远端支持,不仅能够恢复膨出直肠的位置,还可以预防远期复发。

本研究的局限性在于这是一项回顾性、自身对照研究,随访时间跨度较大(3~24个月),这可能会对结果的客观性造成一定的影响,需要更多关于肛提肌裂孔联合会阴体修复的前瞻性研究来证明此术式的长期有效性。

综上所述,本研究证明手术重建会阴体和缩小肛提肌裂孔面积对直肠阴道脱垂有良好的解剖治愈率,同时能改善患者的排便症状,并且未出现严重并发症,是一个安全有效的手术方法。

参考文献:

[1]李玲,申吉泓.肛提肌裂孔对盆底应力性功能障碍疾病的意义[J].实用妇产科杂志,2023,39(4):241-244.

基金资助:国家自然科学基金项目(No:82260297);

文章来源:文雨彬,申吉泓,顾江娜,等.肛提肌裂孔联合会阴体重建术治疗直肠阴道脱垂的疗效分析[J].临床泌尿外科杂志,2025,40(08):701-705.