卵巢巧克力囊肿是妇科常见病、多发病和难治性疾病，囊肿内多为陈旧性且呈巧克力糊状积血，因此被称为巧克力囊肿[1-2]。目前治疗方法主要有激素类药物治疗和腹腔镜手术治疗。随着微创技术的不断发展，超声介入硬化治疗方法在卵巢巧克力囊肿的治疗中应用增多，特别是术后联合激素类药物治疗，为术后复发患者首选的治疗方法。激素类药物抑制卵巢功能导致患者低雌激素，造成患者围绝经期症状，而中医药可以改善患者的临床症状。中医焦膜理论认为子宫内膜异位症属于中医焦膜病范畴。本研究将超声介入硬化治疗与中医焦膜理论结合，为治疗卵巢巧克力囊肿提供新思路。现报告如下。

1、资料与方法

1.1诊断标准

(1）西医诊断标准：妇科超声检查是诊断卵巢巧克力囊肿的重要方法，盆腔CT及磁共振检查也具有诊断价值[3]。该课题所有患者均经超声、超声声学造影、MRI诊断3种影像学检查联合拟诊为卵巢巧克力囊肿。（2）中医焦膜病诊断标准：主症有少腹部或小腹部胀满、刺痛、疼痛难忍，乳房或乳头胀痛或刺痛，咽部梗堵感，胸闷不舒、郁热心烦、口干、口苦，胁腹胀痛、嗳气、呃逆，恶心反胃干呕，四肢厥冷，身冷喜暖，阴道、肛门坠胀，或有性交痛，腹痛腹泻，经行不畅，色黯黑夹血块，唇色暗有瘀斑，不孕不育；次症有头部两侧或头顶头痛、头晕目眩、耳鸣，身痛或腰膝酸痛、骨节疼痛，身寒肢冷、恶风寒，脐下或心下悸动、气上冲胸咽，咽干口苦目眩，嘈杂易饥，饥不欲食，心下硬满或坚硬，腹胀大有青筋，面目浮肿或下肢水肿，腹痛，小便不利或频数，肠鸣，大便溏泄或大便秘结。符合2项主症和1项次症即可诊断为焦膜病[4]。

1.2纳入标准

（1）囊肿直径>5cm，通过穿刺抽出囊液送病理后确诊为卵巢巧克力囊肿的患者；（2）患者在手术前均明确手术内容和相关禁忌，自愿选择超声介入治疗，并签署知情同意书；（3）腹腔镜或开腹手术治疗巧克力囊肿复发的患者，不愿意再次接受手术治疗；（4）年龄22～36岁。

1.3排除标准

盆腔MRI检查或超声声学造影有卵巢恶性肿瘤倾向的患者；严重心脏、肝脏、肾脏、内分泌疾病、凝血功能障碍及酒精过敏史患者。

1.4一般资料

选取东莞市妇幼保健院2017年1月至2018年9月确诊为卵巢巧克力囊肿的患者120例为研究对象，根据随机数字表法分成试验组（超声介入联合中医焦膜理论治疗组）、对照B组（超声介入联合注射用醋酸曲普瑞林治疗组）、对照C组（传统超声介入治疗组），各40例。该临床研究经医院伦理委员会批准（伦审批第（2016[22]）号）。3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。（见表1)

表13组患者一般资料比较

1.5治疗方法

1.5.1阴道超声介入

3组患者均在月经干净后3～7d行经阴道超声引导下巧克力囊肿穿刺抽吸硬化治疗。术前让患者排空膀胱，腰硬联合麻醉，采用截石位，术前常规消毒外阴及阴道，铺无菌洞巾，之后将无菌耦合剂涂少许在阴道探头表面并套无菌探头保护套，再将消毒后的穿刺架配置在阴道探头上，手持阴道探头将其送入阴道内，观察病灶所在的位置、大小、形态、内部回声及其与子宫、卵巢的关系等，定位最佳穿刺点，同时打开彩色多谱勒血流显像（CDFI）辅助观察，注意避开血管、肠管、膀胱等部位，快速进针，将针尖送至囊肿中心位置，并保持针尖位于囊肿中心，拔出针芯连接20mL注射器，将第1管20mL囊液送常规病理细胞学检查，排除恶性病变，然后尽量地抽尽病灶内部囊液，抽吸时记录抽出液体的量，根据抽出囊液体积计算无水乙醇注入量，为抽出液体量的1/3～1/2，总注入量不超过100mL，分3次进行硬化治疗，每次留置腔内5min后抽出，推注速度缓慢，最后将内容物抽尽，手术完毕。

1.5.2试验组

在阴道超声介入治疗后运用焦膜理论辨证施治，根据月经周期的生理变化、子宫内膜异位症病因病机（三焦火失气化，水饮内停，瘀血夹湿，气血阴阳不调），治以宣通疏利三焦，清化水火交结，温化里饮水湿，顺气活血化瘀，调节阴阳平衡，以乌梅丸化裁治疗。处方：乌梅24g，黄连10g，炮附子8（先煎）g，花椒6g，细辛3g，黄柏5g，干姜10g，桂枝8g，党参10g，当归10g，猫爪草15g，皂角刺10g。饮片均购自康美药业，1剂/d，炮附子先煎1h，其他药再煎40min，水煎2次后分2次餐后温服。以3个月为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.5.3对照B组

阴道超声介入手术结束后，肌肉注射注射用醋酸曲普瑞林（康美药业，批号P07508),3.75mg/次，每28天注射1次，共治疗3次。

1.5.4对照C组

介入治疗后不使用任何药物。

1.6观察指标

（1）血清雌二醇及CA125水平：观察3组患者治疗前及治疗后3个月血清雌二醇及CA125水平。（2）复发情况：所有患者随访1年，卵巢巧克力囊肿于随访过程中重新发现为复发[5]。（3）受孕率：合并不孕的患者术后发生妊娠的比例。介入治疗后对所有患者开始随访，分别为术后1、2、3、6个月及1年，每次均行阴道彩超复查，机器型号为PHILIPSHD11。术后3个月于患者月经3～5d空腹抽取静脉血3mL于分离胶管，离心分离取血清，利用德国西门子公司ADVIACentaurXP全自动化学发光免疫分析仪及其原厂配套试剂，采用化学发光法检测血清CA125和雌二醇水平。

1.7疗效标准

治疗后3个月判定疗效。临床治愈：临床症状已消失，超声复查囊肿不存在；有效：囊肿直径缩小1/3以上；无效：治疗后囊肿直径变化不大或直径缩小1/3以下[5]。

1.8统计学方法

应用SPSS20.0软件进行统计分析。组内治疗前后比较采用t检验，组间比较采用方差分析，各组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.13组患者治疗前后血清雌二醇、CA125水平比较

治疗前3组患者血清雌二醇、CA125水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后3个月3组患者血清雌二醇、CA125水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后3组患者血清雌二醇、CA125水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；对照B组患者血清雌二醇水平低于试验组、对照C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组、对照B组血清CA125水平均低于对照C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（见表2)

表23组患者治疗前后雌二醇、CA125水平比较

2.23组患者治疗后复发及受孕情况比较

治疗后随访1年3组患者复发率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组、对照B组患者复发率均低于对照C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后3组患者受孕率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组、对照B组患者受孕率均高于对照C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组、对照B组患者受孕率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表3)

表33组患者复发及受孕情况比较[例（%）]

2.33组患者临床疗效比较

治疗后3个月试验组总有效率为97.5%，对照B组总有效率为92.5%，对照C组总有效率为75.0%,3组临床疗效比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组、对照B组总有效率均高于对照C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组与对照B组总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表4)

表43组患者临床疗效比较[例（%）]

3、讨论

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种[6-7]，也是临床上妇科常见病，多见于育龄期女性，近年来卵巢巧克力囊肿的发病率已达2%～15%，其中约30%的患者同时存在不孕症[8-10]。该病患者早期多无明显的临床表现，随着病情的进一步发展会出现不同程度的盆腔疼痛和月经不调等临床症状。随着囊肿内积血体积和压力逐渐增加，严重者可导致周围组织与卵巢粘连诱发肠梗阻等并发症[11-12]。卵巢巧克力囊肿目前主要采用药物及手术治疗，手术治疗后易导致病灶与周围组织粘连，且容易诱发不同程度的感染[13-14]。

随着微创技术的不断发展，超声引导下的介入微创治疗方法在卵巢囊肿的治疗方面取得了一定疗效[15-16]。注射用醋酸曲普瑞林是目前治疗卵巢巧克力囊肿的有效药物之一，注射用醋酸曲普瑞林是一种人工合成的促性腺激素释放激素，能抑制垂体分泌促性腺激素[17]，降低雌激素水平，促使病灶萎缩，降低复发率。此外，注射用醋酸曲普瑞林还能抑制囊肿周围组织的炎性反应，改善子宫内膜对胚胎组织的容受性，提高患者的受孕率和妊娠率。研究结果显示腹腔镜术后联合注射用醋酸曲普瑞林治疗卵巢巧克力囊肿的临床疗效优于单纯腹腔镜手术，其可有效降低患者血清雌二醇的水平，提高受孕率，降低复发率[18-19]。本课题研究发现经阴道超声介入联合注射用醋酸曲普瑞林治疗巧克力囊肿效果优于单纯的超声介入治疗，前者有效率高，复发率低。

中医药对子宫内膜异位症没有专门的论述，根据临床表现及症状，可归于“癥瘕”“痛经”“不孕”“月经不调”“崩漏”。中医认为本病的主要病因是离经之血无法排出体外，瘀血积于下焦，影响气机日久形成癥瘕，不通则发生痛经，两精不能相合，则导致不孕，故治疗以活血化瘀，散结消癥为治疗大法，佐以补肾、疏肝等治法[20]。三焦说起源于《黄帝内经》[21]，姚梅龄根据“三焦”生理、病理特点创立焦膜理论，其认为三焦的实质是遍布人体胸腔、腹腔有形的脏器，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等；人体脏腑都分居在它的上、中、下三个地带，分别为上、中、下三焦，并受着它的包裹与保卫。其主要功能是运行水湿。其病理变化，多为水饮泛滥，形成肿胀，少数为气郁与血瘀。其中下焦病变多来自肝肾，发病多为水湿与瘀血。姚梅龄认为子宫内膜异位症发病的部位大部分属于中医的焦膜病范围，病因病机为火失气化，水饮内停，瘀血夹湿，气血阴阳失衡。不能一味的活血化瘀，当以宣通三焦为主，用焦膜理论辨证施治[22]。陈潮祖认为三焦遍布全身，无处不到，三焦主行津气，与主行血液的心系血络相随，共同成为了气血津精液得以在全身升降出入的通道[23]。本研究治疗以宣通三焦为主，兼以理气、活血化瘀、补肾，平衡气血阴阳。本方用干姜、花椒、细辛、附子辛温驱寒，温里温下，以黄连、黄柏清在上之热，寒热平调，另以党参、当归补其气血，桂枝降逆平冲，兼以活血。妙在以乌梅为君，大酸大敛，佐以猫爪草化痰散结，解毒消肿，皂角刺消肿排脓，祛风杀虫。全方共奏宣通三焦，理气、活血消癥、平衡寒热阴阳之功。

经阴道超声介入硬化术后联合中医焦膜理论治疗卵巢巧克力囊肿能显著提高患者的治愈率和受孕率，降低血清CA125的水平和复发率。试验组和对照B组的治愈率和有效率均高于对照C组。对照B组患者血清雌二醇水平低于试验组及对照C组，表明在联合注射用醋酸曲普瑞林治疗后，雌激素水平降低。试验组患者血清雌二醇水平没有低于对照C组，表明患者激素水平没有受到影响，不会影响患者正常月经周期，能够满足迫切生育要求妇女的生育需求，增加受孕率。异位内膜有较强分泌CA125的能力，子宫内膜异位症患者血清CA125常有增高[24]。治疗后试验组和对照B组的血清CA125水平均低于对照C组，表明试验组和对照B组治疗方法均可有效抑制病灶异位内膜的活性，从而降低血清CA125水平。试验组和对照B组的受孕率均明显高于对照C组。经阴道超声介入硬化术后联合中医焦膜理论治疗巧克力囊肿具有一定优势，其治疗不会影响内分泌而导致患者低雌激素，更好地保护患者卵巢功能，患者的耐受程度高。

综上所述，经阴道超声引导穿刺介入联合中医焦膜理论治疗卵巢巧克力囊肿疗效较好。

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