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分析育龄女性TCRP后复发的高危因素及预防措施

2020-06-16 357 上传者：管理员

摘要：目的:探讨育龄女性宫腔镜下子宫内膜息肉电切术后复发的高危因素及其预防方法。方法:选取223例子宫内膜息肉患者,将患者随机分为3组:术后宫腔内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)(A组),术后口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)3个月(B组),术后不采取任何预防措施(C组)。结果:子宫内膜息肉患者的术后平均随访时间(28.22±3.58)个月。失访9例,最终纳入研究214例(A组69例,B组68例,C组77例),复发率11.68%。单因素分析结果显示,复发和无复发患者的年龄(≥35岁)、流产次(≥3次)、肥胖、息肉大小(≥2cm)、息肉数目(≥2个)、合并PCOS、合并子宫内膜炎、术后处理措施比较,差异均有统计学意义(P均<0.05)。将以上因素进行Logistic二元回归分析,结果提示:流产次≥3次(OR=11.229)、肥胖(OR=4.391)、合并PCOS(OR=29.357)是EPs复发的高危因素;术后使用LNG-IUS可减少TCRP术后EPs的复发(OR=0.077)。结论:流产次≥3次、肥胖、合并PCOS为EPs复发的高危因素,TCRP术后使用LNG-IUS,可有效减少其复发。

关键词：
复发
妇科疾病
子宫内膜息肉
宫腔镜下子宫内膜息肉电切术
预防
高危因素
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子宫内膜息肉(EPs)是育龄期女性最常见的妇科疾病之一,也是引起异常子宫出血的最常见原因之一。EPs的发病率高,约为7.8%～34.9%[1]。随着微创技术的发展,目前宫腔镜下子宫内膜息肉切除术(TCRP)已成为首选治疗方式[1]。目前EPs的病因和发病机理尚不明确,术后复发率高达13.3%[2],很大程度上影响治疗效果。因此,探讨其复发原因、降低复发率是目前妇科医师研究的热点。本研究通过分析育龄女性TCRP术后息肉复发的高危因素,为临床诊疗提供依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2016年9月至2017年9月于南方医科大学附属深圳市妇幼保健院妇科经宫腔镜确诊为子宫内膜息肉并行宫腔镜下TCRP术的EPs患者223例。纳入标准:患者年龄(20～40)岁;因异常子宫出血就诊,经阴道超声提示子宫内膜息肉,术后病理证实为子宫内膜息肉;短期内无生育要求,资料完整;患者均无服用激素类药物史,无高血压、心脑血管病史,无血栓高危因素,无偏头痛、肝肾功能损害、胆囊疾病史,无黏膜下子宫肌瘤、恶性肿瘤病史。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1手术方式

于月经干净后3～7天,完善术前检查,排除手术禁忌证,在静脉麻醉下行宫腔镜下TCRP术。宫腔镜设备采用Olympus或Stryker公司的单/双极电切设备,膨宫液为5%甘露醇溶液/0.9%生理盐水,膨宫压力为120mmHg。完整切除息肉基底部,达基底层,切除组织均送病理检查,证实为子宫内膜息肉。

1.2.2术后处理

将患者随机分为3组。A组:术后第1个月月经来潮第3～5天行宫腔内置入左炔诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel-releasingintrauterinesystem,LNG-IUS,商品名:曼月乐),并经腹部B超证实节育器位于宫腔中部,共71例;B组:术后病理证实后即口服屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)(ScheringGmbH&Co.ProduktionsKG公司生产,规格:屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg/片,商品名:优思悦)3个月(排除血栓风险后),70例;C组:术后不采取任何预防措施,82例。

1.2.3随访

术后每3个月行B超检查,随访时间均≥24个月,平均随访(28.22±3.58)个月。失访9例,失访率4.03%,最终纳入214例(A组69例,B组68例,C组77例)。随访过程中,若B超检查提示子宫内膜息肉,诊断为复发。

1.3统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件。符合正态分布的计量资料用x¯±sx¯±s表示,非正态分布的计量资料用中位数M[四分位距(IQR)]表示。3组间计量资料比较采用ANOVA单因素方差分析,计数资料比较采用χ2检验。单因素分析采用χ2检验,有统计学意义者进一步行二分类Logistic回归分析,计算OR值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般情况分析

214例EPs患者中,合并子宫肌瘤40例(肌壁间或浆膜下,直径1～3cm),合并子宫腺肌病(瘤)27例,合并子宫内膜炎22例。单发性息肉142例(66.36%),多发性72例(33.64%);患者均有异常子宫出血症状,118例(55.14%)经期延长,72例(33.64%)经间期出血,24例(11.21%)不规则阴道流血。患者平均年龄(31.58±5.53)岁。214例患者中,25例复发,复发率11.68%,其中A组3例,B组6例,C组16例。3组患者的年龄、孕产次、流产次、BMI比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。C组的复发率高于A、B组,差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1患者的一般情况

2.2复发的单因素分析

单因素分析结果显示,复发和无复发患者的年龄(≥35岁)、流产次(≥3次)、BMI(≥28kg/m2)、息肉大小(≥2cm)、息肉数目(≥2个)、合并PCOS、合并子宫内膜炎、术后处理措施的差异均有统计学意义(P均<0.05),见表2。

表2EPs复发的单因素分析

2.3EPs复发的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素,进行Logistic二元回归分析。结果显示,流产次≥3次、BMI≥28kg/m2、合并PCOS、合并子宫内膜炎是EPs复发的高危因素(P<0.05);术后使用LNG-IUS可减少TCRP术后EPs的复发(P<0.05),见表3。

表3EPs复发相关因素的二分类Logistic回归分析

3、讨论

TCRP是直视下手术,定位准确,安全有效,是EPs治疗的首选方式[3]。本研究结果显示,术后复发率为11.68%,与文献报道[2]相符。

目前育龄妇女EPs复发的原因尚不清楚,可能与年龄、肥胖、多囊卵巢综合征、雌激素刺激、炎症等相关。本研究结果显示,流产次≥3次、肥胖、合并PCOS是EPs复发的高危因素;而术后使用LNG-IUS可减少TCRP术后EPs的复发。

传统观点多认为,EPs是一类炎症性疾病[4]。由于子宫内膜受到长期反复的机械刺激,促进血管形成相关因子、炎症因子的生成,使得内膜反应性增生,导致EPs的形成或复发。El-Hamarneh等[5]指出,EPs中所有类型肥大细胞的密度均显著增加。翟翠静等[6]研究发现,绝经前EP组肥大细胞(mastcells,MCs)数量明显高于正常增生期子宫内膜组。正常情况下,MCs可作为子宫内膜局部的免疫细胞。流产、宫内节育器等反复的机械及化学刺激可过度激活MCs,使其持久释放过量炎性介质及细胞因子,造成子宫内膜局部持续的炎症损伤、促进血管内皮的增生[7]、成纤维细胞生长增殖,以及细胞外基质过度积聚,导致子宫内膜局部的反应性增生,同时通过细胞因子IL-3等的正反馈作用加重子宫内膜局部炎症性损害,从而促进EP生长及发展。本研究单因素及多因素分析均显示,流产次数多为EPs复发的高危因素,与报道相符。

本研究发现,肥胖、合并PCOS为复发的高危因素。EPs是一种激素依赖性疾病,EPs的复发可能与患者体内的高雌激素水平有关。肥胖患者外周脂肪向雌激素转化增加,脂肪组织可增加雌激素储存,Serhat等[8]研究表明,肥胖是EPs发生的独立危险因素,与糖尿病、高血压无关。PCOS患者体内存在高雄激素血症,雄激素可通过外周脂肪组织转换为雌激素,脂肪组织可增加雌激素储存,导致子宫内膜处于长期高雌激素作用,使子宫内膜局部的雌激素受体(estrogenreceptor,ER)、孕激素受体(progesteronereceptor,PR)失衡[9]。由于EPs中PR表达降低[10],使内膜对孕激素应答的敏感度下降,甚至使内膜对孕激素无应答,从而导致子宫内膜局部组织过度增生。PCOS患者局部子宫内膜在雌激素的持续刺激下,又因长期无排卵,缺乏孕激素拮抗,出现了过度增生,导致EPs形成。此外,子宫内膜不仅存在EP、PR,也存在胰岛素受体,胰岛素与受体结合后能促子宫内膜增生,故胰岛素水平升高在子宫内膜异常增生中起重要作用[11]。肥胖、PCOS患者常合并胰岛素抵抗及慢性炎症状态,因此增加了EPs复发的风险。

屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)是一种临床较常用的低剂量口服避孕药。屈螺酮是一种甾体类17α-螺内酯衍生物,具有抗促性腺激素活性、强效孕激素活性、较明显的抗雄激素及较强的抗盐皮质激素作用[12],能抑制LH,减少雄激素的生成,同时孕激素作用使增生期子宫内膜向分泌期子宫内膜转化,使患者子宫内膜变薄,因此有报道使用其预防EPs复发[13]。本研究单因素分析提示,服用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)的复发率较对照组低,但多因素分析提示其并非EPs复发的保护性因素。该结果是否与样本数量、疗程、非功能性息肉等有关,值得进一步探讨。

LNG-IUS置于宫腔后,低剂量、缓慢、稳定释放左炔诺孕酮(20μg/d),使子宫内膜腺体萎缩,间质水肿,血管受抑制,具有抑制内膜增生的作用,可用于预防子宫内膜息肉的产生[14]。研究表明[15,16],LNG-IUS可使雌孕受体表达下降,抑制在位内膜增殖,促进其凋亡,诱导内膜形态萎缩,使子宫内膜变薄,同时使内膜功能亦处于低落的状态[17]。LNG-IUS通过改变子宫内膜微环境,使TNF-α、IL-6、CRP因子水平降低,而抗炎症因子IL-4升高;还可通过诱导子宫内膜蜕膜样改变,缓解子宫内膜炎症,从而预防EPs复发。

综上所述,预防子宫内膜息肉复发,应针对上述高危因素采取相应措施。TCRP术后使用LNG-IUS,可有效减少其复发。

参考文献：

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[15]王娟,李燕,马俊旗.宫腔镜电切术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜息肉的效果及安全性分析[J].中国妇幼保健,2017,32(9):2035-2037

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