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妊娠合并血小板减少的病因分析

2021-01-25 135 上传者：管理员

摘要：目的：分析妊娠合并血小板减少的病因及其对分娩方式和母婴结局的影响。方法：选取2016年10月-2019年10月厦门市妇幼保健院收治的104例妊娠合并血小板减少患者为观察组，同期在该院住院分娩的血小板计数正常孕妇100例为对照组。分析妊娠合并血小板减少的发生病因，记录并比较两组产妇的分娩方式、妊娠期并发症及围生儿结局情况。结果：妊娠期血小板减少症(GT)是妊娠合并血小板减少最主要的病因、占55.77%，其次为妊娠合并特发性血小板减少性紫癜(ITP)、占22.12%，妊娠期高血压疾病排在第3位、占17.31%。妊娠合并血小板减少的病因还包括地中海贫血和再生障碍性贫血(AA)，分别占2.88%和1.92%。观察组孕妇剖宫产率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。轻度组孕妇剖宫产率与中度组比较，差异无统计学意义(P>0.05);但重度组孕妇剖宫产率显著高于中度组和轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组孕妇产后出血、早产及贫血发生率均显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。重度组孕妇产后出血、早产及贫血发生率高于中度组和轻度组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组围生儿血小板减少、足月低体质量儿发生率均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。重度组新生儿血小板减少、足月低体质量儿、新生儿贫血发生率均明显高于轻度组和中度组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论：妊娠合并血小板减少的病因十分复杂，其中GT和ITP是主要病因，妊娠合并血小板减少会增加剖宫产、产后并发症及围生儿不良结局发生风险。

关键词：
分娩方式
妇科疾病
妊娠合并血小板减少
母婴结局
病因
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妊娠合并血小板减少是妊娠期女性较常发生的一种血液系统疾病，其是由血小板计数低于正常值所致的一类产科疾病，临床症状主要为贫血、感染和出血等，统计资料显示妊娠合并血小板减少的发病率为10%左右[1]。妊娠合并血小板减少的病因复杂，其中妊娠期高血压疾病、妊娠期血小板减少症(GT)及妊娠合并特发性血小板减少性紫癜(ITP)是主要病因，巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、白血病、脾功能亢进、弥散性血管内凝血(DIC)及HIV感染等也可能导致妊娠合并血小板减少[2]。国外有研究[3]指出，相比正常孕妇，合并中重度血小板减少孕妇的早产率和流产率明显更高。国内也有研究[4]认为，血小板减少的发生会对母婴结局造成不良影响。本研究分析妊娠合并血小板减少的病因及对分娩方式和母婴结局的影响。现报道如下。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2016年10月-2019年10月厦门市妇幼保健院收治的104例妊娠合并血小板减少患者为观察组。纳入标准:(1)妊娠期2次测得的血小板计数均低于100×109/L，符合血小板减少诊断标准[5];(2)胎位正常;(3)肝肾功能正常;(4)病例资料完整。排除标准:(1)有血小板减少病史者;(2)先天性凝血功能障碍者;(3)有明显出血倾向者。孕妇年龄20～39岁，平均(28.54±6.30)岁;分娩孕周36～41周，平均(38.36±1.08)周;孕次1～5次，平均(2.25±0.34)次;产次0～3次，平均(0.88±0.12)次;初产妇81例，经产妇23例。另选取同期在本院住院分娩的100例正常孕妇为对照组，血小板计数正常(≥100×109/L)，无其他妊娠合并症。孕妇年龄22～38岁，平均(29.05±5.47)岁;分娩孕周36～40周，平均(38.40±1.21)周;孕次1～4次，平均(2.08±0.27)次;产次0～2次，平均(0.79±0.21)次;初产妇78例，经产妇22例。两组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，所有研究对象及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2方法

参考《妇产科学》[6]对血小板减少程度进行分级:血小板计数<100×109/L且>50×109/L为轻度;血小板计数≤50×109/L且>20×109/L为中度;血小板计数≤20×109/L为重度。观察组中轻度39例，中度37例，重度28例。对所有血小板减少孕妇进行病因检查，明确病因后，应用肾上腺皮质激素、人免疫球蛋白及促血小板生成剂进行治疗。

所有孕妇均跟踪调查至分娩后42d，对比两组孕妇的分娩方式、住院时间、住院总费用、产后出血量(分娩后24h内)，贫血、胎盘早剥、早产、产褥感染发生率及围生儿情况(新生儿窒息、新生儿贫血、颅内感染、死亡、足月低体质量儿及血小板减少)等母婴情况。

1.3诊断标准

子痫前期、妊娠期高血压疾病诊断标准参考《妇产科学》;GT、ITP、再生障碍性贫血(AA)、地中海贫血及ITP等诊断标准参考《血液病诊断与疗效标准》[7]。

1.4统计学分析

运用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以(±s)的形式表示，数据比较采用t检验，计数资料以[例(%)]的形式表示，数据比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1病因分析

GT是妊娠合并血小板减少最主要的病因，占55.77%(58/104);其次为ITP，占22.12%(23/104);妊娠期高血压疾病排在第3位(17.31%,18/104)。妊娠合并血小板减少的病因还包括地中海贫血和AA，分别占2.88%(3/104)和1.92%(2/104)。

2.2分娩方式比较

观察组孕妇阴道分娩41例，剖宫产63例，剖宫产率为60.58%;对照组孕妇阴道分娩53例，剖宫产47例，剖宫产率为47.00%。观察组孕妇剖宫产率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.782,P=0.011)。

轻度组孕妇剖宫产率为48.72%(19/39)，中度组孕妇剖宫产率为54.05%(20/37)，重度组孕妇剖宫产率为85.71%(24/28)。轻度组孕妇剖宫产率与中度组比较，差异无统计学意义(χ2=0.658,P=0.158);但重度组剖宫产率显著高于中度组和轻度组，差异有统计学意义(χ2=6.698,P=0.032)。轻度组、中度组与对照组剖宫产率比较，差异无统计学意义(χ2=2.360,P=0.064)。

2.3妊娠结局比较

观察组孕妇产后出血、早产、贫血发生率均显著高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05);胎盘早剥、产褥感染发生率与对照组接近，差异均无统计学意义(均P>0.05)。重度组孕妇产后出血、早产及贫血发生率高于中度组和轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)，中度组的贫血发生率明显高于轻度组，差异有统计学意义(P<0.05);而轻度组与中度组产后出血、胎盘早剥、早产发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.4两组围生儿情况比较见表2。

表1两组孕妇妊娠结局比较[例(%)]

表2两组围生儿情况比较[例(%)]

观察组围生儿血小板减少、足月低体质量儿发生率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05);颅内出血、新生儿窒息、新生儿贫血及死亡发生率与对照组接近，差异均无统计学意义(均P>0.05)。重度组孕妇血小板减少、足月低体质量儿及新生儿贫血发生率均明显高于轻度组和中度组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。中度组血小板减少发生率明显高于轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)。中度组与轻度组足月低体质量儿和新生儿贫血发生率接近，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

3、讨论

妊娠期是一个特殊的生理过程，母体的内分泌系统和循环系统等在这一时期会呈现出剧烈的波动变化特征，这种变化容易引起相关系统疾病，如糖尿病、高血压、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进及血小板减少等。流行病学资料[8]显示，血小板减少是妊娠期较常发生的一种合并症，是一种多病因、多因素综合作用的结果，与孕期母体特殊的生理变化及其他内科合并症均有着密切联系。

综合国内外相关研究资料[9]，可以看出妊娠合并血小板减少的病因以GT最为常见，约有60%～75%的妊娠合并血小板减少是由GT所致。本研究通过病因分析也得出GT是妊娠合并血小板减少首位病因的结论，占55.77%，与现有研究基本相符，本研究数据略偏低，可能与本研究纳入的病例数较少有关。有研究[10]指出，GT、ITP和妊娠期高血压疾病是妊娠合并血小板减少的前3位病因。本研究也发现，有95.19%(99/104)的血小板减少患者都是由上述3种病因所致。ITP为获得性免疫介导的自身免疫性疾病，其能导致中度甚至重度血小板减少，研究[11]指出妊娠可增加ITP发病风险，并且母体血小板水平会随着妊娠的推移而呈进行性减少。妊娠期高血压疾病对血小板减少的作用机制可能为高血压引起了血管痉挛，刺激血栓素合成酶分泌，破坏血小板结构并引起血小板聚集和黏附，加快血小板清除速度，从而造成了血小板减少。本研究发现地中海贫血和AA也是妊娠合并血小板减少的病因，目前临床尚未完全明确这些病因对妊娠血小板减少的具体作用机制。

现有报道关于妊娠合并血小板减少是否会影响分娩方式尚存争议，有学者[12]认为血小板计数与分娩方式有着密切联系，但也有报道[13]认为妊娠合并血小板减少孕妇的分娩情况与正常孕妇并无差异，血小板减少并不会增加剖宫产率。本研究发现，妊娠合并血小板减少孕妇的剖宫产率明显高于正常孕妇，并且重度血小板减少孕妇的剖宫产率达到了85.71%，明显高于轻度及中度血小板减少孕妇。提示血小板减少可能增加剖宫产风险。终止妊娠和剖宫产的绝对指征中并不包括重度血小板减少，产科因素才是临床确定分娩时机和分娩方式的主要因素，血小板计数水平偏低的情况下，只要患者未发生严重并发症，仍可通过对症治疗和密切监测让孕妇持续妊娠。但是，随着血小板水平的降低，母体全身自发性出血的风险会明显增加，为了避免过度用力分娩造成的重要脏器出血，临床往往主张行剖宫产分娩，故中重度妊娠合并血小板减少孕妇的剖宫产率会明显增加。

黄帆[14]研究指出，妊娠合并血小板减少会增加不良妊娠结局的发生风险，如增加产后出血、早产、贫血及新生儿血小板减少症的发生风险。本研究发现，观察组孕妇产后出血、早产及贫血发生率均显著高于对照组，并且重度组孕妇产后出血、早产及贫血发生率明显高于轻度组和中度组。与前述报道部分结论相符，表明血小板减少可能增加产后出血、早产及贫血的发生风险，并且血小板水平越低，产后出血、贫血及早产发生风险越高。这是因为血小板水平的降低可导致造血系统变化，引起贫血。母体血小板减少虽然对早产无直接影响，但是血小板减少若未得到及时、有效的纠正，就会使母体贫血加重，增加母体出血风险，造成胎盘循环障碍，进而导致早产。在围生儿结局方面，相关研究[15]认为，母体血小板减少可引起新生儿血小板减少症，增加低体质量儿、新生儿颅内出血发生风险。本研究也得出了类似结论，即观察组围生儿血小板减少和足月低体质量儿发生率更高，随着血小板减少病情的加重，围生儿血小板减少、足月低体质量儿及新生儿贫血发生率有升高趋势。表明血小板减少不仅会对母体造成不良影响，还会对围生儿结局造成不利影响，危害母婴健康。贫血是妊娠合并血小板减少的主要临床表现，母体贫血会影响胎儿的营养供给，增加低体质量儿出生率和新生儿贫血发生率。关于母体血小板减少与胎儿血小板减少的关系，有学者认为妊娠合并血小板减少患者子代血小板减少发生率极低，且新生儿普遍预后良好。但是ITP患者体内产生的血小板抗体可引起新生儿血小板下降，新生儿在出生后可出现短暂性的血小板降低。本研究中发生血小板降低的新生儿，母体血小板减少的病因均为ITP。新生儿血小板减少严重时可引起颅内出血，故临床应将ITP患者的新生儿作为重点监测对象，分娩后严密监测其血小板水平并评估出血风险，以便及时发现和处理颅内出血。

综上所述，妊娠合并血小板减少的病因十分复杂，其中GT和ITP是主要病因，血小板减少症的发生会增加剖宫产率、早产、产后出血及围生儿不良结局发生风险。临床产科针对血小板减少孕妇应尽早明确病因，及时采取措施提升血小板水平，尤其要对重度血小板减少孕妇进行重点监测和干预，以减少对母婴结局的不利影响。

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