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经阴手术治疗女性盆腔器官脱垂合并隐匿性压力性尿失禁临床分析

2021-10-07 76 上传者：管理员

摘要：目的:探讨盆底重建术联合尿道中段悬吊术治疗膀胱脱垂合并隐匿性压力性尿失禁的临床疗效及安全性分析。方法:回顾分析我院收治的21例盆腔器官脱垂合并隐匿性压力性尿失禁行经阴道前盆重建术+经阴道无张力尿道中段悬吊(TVT-O)术患者,盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)分期为Ⅲ～Ⅳ期。记录患者一般临床资料和围手术期手术资料,门诊定期随访,分析测量患者术前及术后最大尿流率及残余尿的变化,评价手术治愈率和并发症发生情况。结果:所有患者手术均顺利完成,平均手术时间65(45～130)min;术中平均出血量40(30～100)mL;术后导尿时间为4～5d;平均住院7(5～9)d;拔除尿管后均排尿通畅,无一例尿失禁的患者。出院前测评POP-Q分期均降低为0～Ⅰ期。术后随访时间为3～30个月,无一例补片及尿道悬吊带裸漏或感染;无一例阴道感染及尿路感染等;1例患者有腹股沟不适感;1例患者术后1个月出现排尿困难症状,给予尿道扩张后症状消失。所有患者术后复查尿动力较术前均明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:盆腔器官脱垂患者常合并隐匿性压力性尿失禁,手术治疗时应注意。经阴道前盆重建术+TVT-O术是治疗老年女性膀胱脱垂合并隐匿性压力性尿失禁的有效方法,安全性高。

关键词：
压力性尿失禁
最大尿流率
残余尿
盆腔器官脱垂
隐匿性
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盆底功能障碍性疾病包括盆腔器官脱垂(POP)、压力性尿失禁(SUI)、生殖道瘘、慢性盆腔痛及性功能障碍，其中以POP和SUI在临床中最为常见，老年女性患者发病率较高，严重影响生活质量，常需要手术治疗。部分膀胱脱垂严重的患者经常合并隐匿性压力性尿失禁(OSUI),不注意的话常常漏诊。OSUI是指无压力性尿失禁临床症状的POP患者将其脱垂的组织进行回纳复位后，行咳嗽等腹压增加动作时，表现漏尿症状或者尿动力学证实存在SUI。目前研究认为造成这种现象是膀胱脱垂致膀胱尿道后角减小、尿道扭转与压迫，这种压迫可在尿道功能低下时防止漏尿，但当膀胱脱垂矫正后尿失禁症状可表现出来[1]。盆底重建术常采用聚丙烯网片修复薄弱受损的盆底筋膜组织，治疗膀胱脱垂效果明显[2]。SUI的手术治疗方法很多，经阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)在国内应用最为广泛。本文通过回顾分析我院行经阴道前盆重建术+TVT-O术治疗盆腔器官脱垂合并OSUI患者，探讨其手术的安全性及疗效。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2016年9月—2018年6月就诊于淄博市中心医院的21例重度POP合并OSUI手术治疗的患者。纳入标准为同时符合以下条件：①按国际尿控协会(ICS)公布的盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)符合分期标准Ⅲ～Ⅳ期的患者；②日常生活无漏尿情况发生；③无孕期及泌尿系、生殖系统感染；④行阴道填塞纱布实验明确有尿失禁症状的患者(膀胱内充盈300mL生理盐水，患者取截石位，阴道填塞纱布，增加腹压有漏尿现象。)。详细记录患者病史、年龄、孕产次、绝经史、体重等一般情况，手术采用经阴道盆底重建术+TVT-O术，记录患者手术时间、出血量、留置导尿管时间、住院时间、术后并发症发生情况、术后尿失禁控制情况、手术前后生活质量改善情况、尿流率及残余尿变化等。

1.2手术方法

手术均采用全麻，患者取截石位，置入导尿管完全排空膀胱。先行TVT-O术：取尿道口下方1～1.5cm处阴道前壁局部注射3mL生理盐水推开黏膜与黏膜下层，小圆刀纵行切开阴道壁约1.5cm,用剪刀沿着右侧耻骨降支后缘向外侧斜上方45°角分离，突破闭孔膜后在蝶翼的保护下穿刺针及吊带外侧斜上45°角穿过闭孔膜，在阴蒂上1cm水平线与右侧大腿根部交叉点穿出皮肤。同法处理左侧，悬吊带暂不调整松紧。接着行前盆修补重建：阴道前壁注射生理盐水约40mL,推开阴道前壁与膀胱间隙，上至闭孔，下至宫颈上缘。小圆刀纵行切开约4.5cm,钝性分离两侧阴道壁与膀胱间隙至闭孔，下至坐骨结节支。充分游离后，置入修剪后的“工”字形膀胱悬吊带，浅支穿刺点位于尿道口平对大腿根部，穿过闭孔内肌由阴道前壁切口引出。深支穿刺点于浅支穿刺点外2cm,下2cm,穿过盆筋膜腱弓阴道前壁切口引出。同样方法处理对侧。穿刺完成后将补片平铺于间隙内。补片上端用1号丝线缝合固定于膀胱颈口，下端固定于宫颈上缘。2点、4点、8点、10点各固定1针。拉紧补片，修剪多余的阴道前壁，2-0可吸线连续缝合创面。脱垂的膀胱复位后调整尿道悬吊带的松紧度，4-0可吸收线内层荷包缝合外层连续缝合切口。剪掉多余的吊带后缝合各个穿刺点口。阴道内放置碘伏纱布。术后静脉使用抗生素24h后改口服1周预防围手术期感染。术后48h取出阴道内纱布，术后4～5d内每天碘伏冲洗阴道，术后4～5d拔除导尿管观察排尿情况并行POP-Q评分。出院后电话和门诊定期随诊。

1.3统计学方法

采用SPSS26.0软件。计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

21例患者中POP-QⅢ期12例，Ⅳ期9例，平均年龄67(61～78)岁；平均体重59(47～82)kg。所有患者经阴道盆底重建术+TVT-O术均顺利完成。其中1例患者因直肠脱垂同时行阴道后壁修补术治疗。所有患者无膀胱穿孔、输尿管损伤，无闭孔血管及神经损伤。手术时间65(45～130)min,术中出血量40(30～100)mL,无输血患者。术后导尿时间为4～5d,拔除尿管后1例患者有排尿困难症状，行尿道扩张后症状消失，其余患者均排尿通畅。平均住院时间7(5～9)d。所有患者膀胱脱垂症状明显改善，出院前重新测评POP-Q分期均降低为0～I期。

术后随访3～30个月，随访期间所有患者均未出现尿失禁症状，无切口感染发生，盆底结构正常。无一例补片及尿道悬吊带裸漏或感染；无一例阴道感染及尿路感染等；仅1例患者有腹股沟区不适感，并发症发生率较低。所有患者术后复查尿动力均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3、讨论

POP及下尿路症状是困扰中老年女性身心健康的常见疾病。目前研究公认，分娩及妊娠损伤是引发POP及尿失禁的主要因素。女性分娩过程中会不同程度的损伤会阴神经、肛提肌以及盆内筋膜等盆腔支持组织，从而造成女性生殖器脱垂、SUI等，影响患者生活质量。

随着社会的不断发展，人们对生活质量的要求提高，泌尿外科及妇科对此类疾病的治疗也在不断发展。传统的盆腔修复手术复发率高，虽然网片法有补片裸漏、感染等并发症[3],但是复发率低，因此国内使用率较高。贺飞等[4]认为，腹腔镜下Mesh网片阴道骶骨前固定可以有效改善女性膀胱脱垂导致的下尿路症状，创伤小、并发症少、安全性高。但是此法对腹腔镜技术要求较高，学习曲线较长，而经阴道网片修补法较易掌握，国内开展较为广泛。周祥福等[5]研究指出经阴道前入路网片植入盆底重建术治疗膀胱脱垂效果明确，术后无复发、网片侵蚀和尿潴留等严重并发症发生。

治疗SUI的方式有手术和非手术治疗，非手术治疗后症状无明显改善者需手术治疗。李惠珍等[6]认为点阵CO2激光可以治疗轻、中度SUI,术后短期能有效改善漏尿的情况，未见明显严重并发症，安全、有效。苏静等[7]研究发现盆底肌电刺激治疗SUI患者，18例(51%)白天尿失禁症状消失，12例(35%)明显改善，是一种无损伤、简便、安全、有效的治疗方法，是女性SUI非手术疗法中一个良好选择。而外科治疗SUI首选的方式是尿道悬吊，常用的方法是TVT-O术，此方法优势为安全性高，且术中不需膀胱镜检查，即减轻了患者经济负担，又缩短了手术时间[8]。江长琴等[9]也认为TVT-O术治疗女性SUI疗效确切，操作简单、手术时间短、创伤小，术后患者恢复快、效果确切可靠等，而且掌握手术技巧可以明显减少并发症的发生。本中心此项研究即采用了经阴道网片治疗膀胱脱垂、TVT-O治疗SUI,所有患者无一例膀胱损伤及直肠穿孔、术后尿潴留等短期并发症及吊带或补片裸漏及感染等远期并发症。

Ballert等[10]发现POP手术治疗后尿失禁发生率为11%～22%,严重脱垂患者甚至可达36%～80%。有些专家认为术后新发生的SUI与患者术前是否患有OSUI有密切的关系。重度POP的患者，膀胱及尿道解剖学位置改变严重，导致尿道梗阻，出现排尿困难症状，从而掩盖部分合并尿失禁的症状。Romanzi等[11]对25例盆腔器官Ⅲ～Ⅳ期脱垂的患者进行尿动力学检查发现18例为膀胱出口梗阻，通过子宫托治疗后17例梗阻得到解决。本中心在研究时即采用阴道填塞的方法诊断OSUI,我们统计约19.1%的POP患者合并OSUI,与上述结果相仿，而且膀胱脱垂患者行盆底修复后最大尿流率术后较术前也有明显改善。

诊断SUI的方法较多，常用方法有超声、尿动力等。赵永先等[12]研究发现采用640-MSCT的3D和4DCT图像进行SUI和POP诊断是一种敏感且具体可行的方法。但对于OSUI的诊断方法还无统一标准，目前主要是靠临床症状来判断。国外学者研究发现通过使用纱布填塞和窥阴器来纠正尿道弯曲，约20%重度POP的女性患者合并OSUI。李彤等[13]研究认为：术前评估重度POP患者中，POP-Q评分结合盆底超声多参数的观察及测量，可以提高OSUI的诊断率及准确性。尿动力学检查对于OSUI也有诊断作用，白月婷等[14]研究发现Ⅲ～Ⅳ期POP患者复位后较复位前的排尿感容量、尿流率和残余尿值有明显改善，提示此类患者有假性膀胱出口梗阻、OSUI和残余尿量较多的特点。

目前对重度POP的患者行手术治疗时同时预防性的行尿失禁治疗存在争议，但是我们的结论是对于术前能明确诊断OSUI的POP患者应同时行手术治疗，我们的经验是先做好TVT-O的前期工作，待盆底修复完成，最后调节尿道悬吊带的松紧，以防吊带调整过紧导致排尿困难。

综上所述，虽然目前对于OSUI的诊断尚未统一，但是对于严重的POP患者术前一定要评估其是否存在OSUI。而对于术前能明确诊断OSUI的，可选择在治疗POP的同时行手术治疗尿失禁。但是如果患者术前无法明确诊断OSUI,SUI应该选择二期治疗。经阴道前盆重建术+TVT-O术方法安全，可靠性高，患者明显受益，可应用于临床。

文章来源：崔伟,王策正,车梓,崔志强,黄忠,王彤.经阴手术治疗女性盆腔器官脱垂合并隐匿性压力性尿失禁临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(10):820-822+826