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不同级别宫颈鳞状上皮内病变患者子宫颈分泌物的微生态观察

2023-07-28 100 上传者：管理员

摘要：宫颈病变是广义上指宫颈相关疾病，宫颈癌前病变、宫颈肌瘤、宫颈癌均属于宫颈病变，狭义上一般指宫颈鳞状上皮内病变(SIL)及宫颈癌。宫颈癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，发病率及死亡率均较高，且近年来呈年轻化趋势，严重威胁女性生命安全[1]。SIL是宫颈癌癌前病变状态，可分为三级：宫颈上皮内瘤变Ⅰ(CINⅠ)、CINⅡ、CINⅢ,其中宫颈低度鳞状上皮内病变(LSIL)包括CINⅠ～CINⅡ级，宫颈高度鳞状上皮内病变(HSIL)为CINⅢ级，宫颈病变级别越高发生癌变的可能性越大[2]。SIL、宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒(HPV)持续感染、高危型HPV感染具有较大相关性，正常情况下生殖道HPV可通过机体自身免疫功能清除，只有少数女性HPV持续作用于宫颈上皮，最后发生SIL及宫颈癌。因此，在宫颈病变过程中，可能存在一些高危影响因素影响了HPV清除的过程，导致宫颈病变的发生和发展[3]。宫颈位于阴道深处，通过阴道与外界接通，阴道微环境是女性生殖系统重要的保护屏障，在抵抗病原体入侵、保持菌群平衡、降低生殖道感染性疾病发生中发挥重要作用[4]。随着临床对流行病学及分子生物学的深入研究，阴道微环境失衡与SIL、宫颈癌发生的关系也开始受到关注，目前，临床上关于阴道微环境失衡与宫颈病变发生的关系报道较少[5]。本研究通过对SIL患者、宫颈癌患者及健康妇女的子宫颈分泌物的微生态进行分析对比，探讨阴道微环境改变与宫颈病变发生、发展的关系。

关键词：
宫颈分泌物
宫颈病变
宫颈鳞状上皮内病变
微生态观察
诊断标准
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1、资料与方法

1.1资料来源

选取义乌市中心医院2020年3月—2021年3月收治的164例SIL患者，根据病理检查结果将患者分为LSIL组72例和HSIL组92例，另纳入宫颈癌患者21例为宫颈癌组，健康妇女60例为健康组。入选对象年龄均为20～58岁，本研究获本院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《妇产科学》[6]中宫颈病变诊断标准，且经病理活检证实，其中CIN分级：Ⅰ级病变局限于上皮下1/2,Ⅱ级病变范围累及上皮层下1/2～2/3,Ⅲ级病变范围累及全层2/3,其中CINⅠ～CINⅡ为LSIL, CINⅢ为HSIL;宫颈癌：异型细胞突破基底膜； ②年龄≥20岁； ③取样前3 d无坐浴、灌洗、阴道检查、性交； ④6个月内无宫腔治疗史及阴道炎症治疗史； ⑤采样时期为非月经期； ⑥签署知情同意书。排除标准： ①宫腔手术史； ②妊娠或哺乳期妇女； ③绝经期妇女； ④免疫缺陷者； ⑤合并严重肝、肺、肾及心血管疾病。

1.2方法

1.2.1研究方法

①取样：以一次性棉签拭于阴道窟窿处采集阴道分泌物，置于样本管并倒入细胞保存液作为样本保存，样本共制作2份。②取出1份分泌物样本制成薄层细胞标本，进行革兰染色，光学显微镜下观察菌群分布。③取出另1份样本以阴道炎五联检测试剂盒分析阴道炎发生情况。五联为：白细胞酯酶(LE)、N-乙酰基氨基半乳糖苷酶(NAG)、唾液酸苷酶(SNA)、过氧化氢(H2O2)及pH值。具体步骤如下：于冷藏冰箱中取出检测试剂盒，置于室温30 min,取试剂盒中加样试管，滴加6～8滴联检稀释液，并加入待检样本摇匀作为样本液，取出五联检测卡，各检测卡中依次滴入30μl样本液，1 min后对照比色卡读取pH值，取出联检卡，置于温度为37℃的加热皿中加热15 min,第五孔滴加25μl终止液，2 min后读取各卡情况。

1.2.2观察指标

①统计4组阴道微环境因子阳性率及pH值：LE、NAG及SNA淡蓝色为阳性表示异常，不显色为阴性表示正常；H2O2紫色即表达浓度>2μmol/L,微生态环境正常为阴性，红色即浓度≤2μmol/L浓度偏低弱阳性，不显色为无表达阳性；pH值为直接读取，pH值在3.8～4.5之间为阴道微环境平衡，pH值>4.5为阴道微菌群失衡。②观察4组阴道病原体感染情况：观察4组滴虫感染及需氧型阴道炎(AV)、细菌性阴道病(BV)阳性检出率。滴虫感染：显微镜下发现梨形有鞭毛并呈波状运动的滋养体；AV阳性：高倍镜下中性粒细胞明显增多，出现中毒性颗粒细胞或脓细胞，革兰染色为乳酸杆菌缺失或减少，革兰阳性菌减少，革兰阴性菌增多，LE阳性，AV评分>3分，pH值>4.5;BV阳性：SNA阳性。③评估4组阴道清洁度：阴道清洁度共四级，Ⅰ～Ⅱ级为正常，高倍镜下显示杂菌或病原体(-),乳酸杆菌(2～4+),上皮细胞(2～4+),脓细胞或白血病0～15个；Ⅲ～Ⅳ级为异常：高倍镜下显示杂菌或病原体(+),乳酸杆菌(0～1+),上皮细胞(0～1+),脓细胞或白血病15个以上。其中(+)为可观察到1～3种细菌。④观察4组HPV感染：采集宫颈管中标本，采用杂交捕获二代检测HPV并进行分型，检测结果共18种HPV高危型(16,18,31,33,35,39,45,51,52,53,56,58,59,66,68,73,82及MM4)和5种HPV低危型。其中相对光单位/阳性对照的临界值比值≥1.0为HPV阳性，即HPV感染，试剂盒由深圳亚能生物技术有限公司提供。⑤通过Spearman分析宫颈病变程度与阴道微环境、HPV感染的相关性。

1.3统计学分析

选用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以(ˉx±s)表示，两两比较行t检验，多组间行方差齐性检验；计数资料以(%)表示，组间行χ2检验；相关性采用Spearman秩相关分析检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 4组妇女阴道微环境因子阳性率及pH值比较

LSIL组、HSIL组、宫颈癌组LE、NAG、SNA、H2O2阳性检出率及pH值均显著高于健康组，差异有统计学意义(P<0.05);随宫颈病变程度加深，LE、NAG、SNA、H2O2阳性检出率及pH值均呈上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 4组妇女阴道微环境因子阳性率及pH值比较[例

2.2 4组妇女阴道病原体感染情况比较

LSIL组、HSIL组、宫颈癌组滴虫感染及AV、BV阳性检出率均显著高于健康组，差异有统计学意义(P<0.05);随着宫颈病变程度的加深，滴虫感染及AV、BV阳性检出率均呈上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 4组妇女阴道清洁度对比

LSIL组、HSIL组、宫颈癌组阴道清洁度Ⅰ～Ⅱ级患者占比显著低于健康组，Ⅲ～Ⅳ级患者占比显著高于健康组，差异均有统计学意义(P<0.05);随着宫颈病变程度的加深，阴道清洁度越来越差，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 4组妇女HPV感染情况比较

4组低危型HPV感染比较差异无统计学意义(P>0.05);LSIL组、HSIL组、宫颈癌组高危型HPV感染患者占比、HPV感染总发生率均显著高于健康组，差异有统计学意义(P<0.05);随着宫颈病变程度的加深，高危型HPV感染、HPV感染总发生率均呈上升趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 4组妇女阴道病原体感染情况比较[例(%)]

表3 4组妇女阴道清洁度对比[例(%)]

表4 4组妇女HPV感染情况比较[例(%)]

.5宫颈病变程度与阴道微环境、HPV感染的相关性分析

经相关性分析，宫颈病变程度与滴虫感染、AV、BV、LE、NAG、SNA、H2O2、pH值、阴道清洁度、HPV感染呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5宫颈病变程度与阴道微环境、HPV感染的相关性分析

3、讨论

宫颈癌发生率在发展中国家居于第二，仅次于乳腺癌，其发病原因目前尚不完全清晰，多认为与早育、早婚、性生活混乱等密切相关[7]。HPV感染是SIL、宫颈癌发生的高危影响因素，几乎所有宫颈癌患者病理活检时均会发现HPV,SIL患者HPV检出率也较高，正常情况下女性机体自身免疫功能可清除HPV,因此大部分宫颈病变可自行消退，但仍有少数患者经HPV持续感染5～10年后会发展为SIL及宫颈癌，其中阴道微环境的失衡在宫颈病变的发生和发展中起较大的促进作用[8,9]。

本研究中，随着宫颈病变程度的加深，LE、NAG、SNA、H2O2阳性检出率及pH值均呈上升趋势，滴虫感染及AV、BV阳性检出率均呈上升趋势，阴道清洁度越来越差。提示随着宫颈病变程度的加深，患者阴道微环境越来越差。其原因分析如下：阴道菌群、pH值及阴道清洁度是反应阴道微生态的主要指标，女性阴道有乳酸杆菌、双歧杆菌等优势菌群，还有滴虫、霉菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病菌，菌群平衡是阴道微生态环境作为保护屏障的基础，阴道微生态环境处于动态平衡时乳酸杆菌约占阴道微生物的90%,其除了维持阴道酸性环境，还可产生的细菌素、细菌素样物质、H2O2等抗微生物因子抑制致病菌的生长繁殖，并通过营养竞争机制抑制致病微生物黏附于阴道上皮细胞[10,11]。当阴道菌群分布失衡时优势菌群减少，致病菌繁殖增加，阴道保护屏障被破坏，引起多种妇科疾病发生，如阴道滴虫感染、AV、BV,滴虫感染、AV、BV会导致机体产生促进宫颈病变腹胀的物质，进而损伤宫颈上皮，促进SIL及宫颈癌发生和发展[12,13]。

LE、NAG、SNA、H2O2及pH值是阴道微生物功能学指标，从阴道微生态炎性反应、自净能力及病原体毒性蛋白破坏程度、能力等方面反应阴道微生态情况，正常情况下阴道pH值为3.5～4.5,乳酸杆菌竞争性发挥作用，抑制致病菌繁殖、病原体入侵，此时阴道处于酸性状态。当pH值升高时，菌群平衡被打破，乳酸杆菌数量降低，而致病菌生长繁殖加快，HPV侵入及吸附增强，机体清除HPV难度增加，HPV在宫颈鳞状上皮化时间增长，诱发病变可能性加大，此时阴道自净能力较差，微环境清洁度下降，发生感染可能性增加[14,15]。致病菌繁殖、pH值增加还会导致大量丁酸、丙酸生成，损伤宫颈上皮，增加其病变风险，H2O2可直接杀菌或在酶的催化下形成次卤酸发挥强大的杀菌作用，以此维持阴道菌群平衡[16]。LE存在于宿主粒细胞的胞浆内，是细胞反应酶标志物，当粒细胞被分解后才会释放，其阳性表明处于阴道黏膜炎症或受损状态，LE阳性，阴道黏膜受损，HPV接触宫颈上皮细胞难度降低，入侵机体可能性增加，另外LE还是反应阴道清洁度的重要指标，其阳性表明阴道清洁度较差[17]。

本研究中，LSIL组、HSIL组、宫颈癌组高危型HPV感染患者占比、HPV感染总发生率均显著高于健康组，随着宫颈病变程度的加深，高危型HPV感染、HPV感染总发生率均呈上升趋势。提示高危型HPV感染患者宫颈病变的可能性较大，且宫颈病变程度越高出现高危型HPV感染可能性越大。其原因分析如下：宫颈癌的发生从宫颈轻度不典型增生到浸润深度增加，最后发展为宫颈癌，临床根据HPV感染导致宫颈癌发生的能力将HPV分为高危型和低危型，即高危型HPV发生宫颈病变的可能性更大，其可能与高危型HPV会加快宫颈癌发展过程有关，当高危型HPV会加快宫颈病变的发展时，宫颈病变程度越高，出现高危型HPV感染可能性会越大[18]。经相关性分析，宫颈病变程度与滴虫感染、AV、BV、LE、NAG、SNA、H2O2、pH值、阴道清洁度、HPV感染呈正相关，差异有统计学意义。提示宫颈病变程度与阴道微环境、HPV感染具有明显相关性。

综上所述，阴道微生态环境失衡是导致宫颈病变发生及发展的重要原因，因此对于HPV感染的患者临床医师应予以重视，及时改善阴道微生态环境，预防SIL、宫颈癌的发生。

参考文献：

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[9]刘建华,王耀玲,阴道微生态变化与宫颈人乳头病毒感染及相关病变的关系[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(8):807-809.

[10]吴鸿滨,薛凤霞.宫颈高危型HPV持续感染与细菌性阴道病和阴道微生态相关性研究[J].中国妇幼保健,2020,35(5):797-800.

[11]邓娟,王思雪,曹乐,等.宫颈疾病与宫颈微生态特征的研究进展[J].中国微生态学杂志,2020.32(5):116-119.

[13]周晔,袁丹丹,沈兰凤,等,子宫颈微生态与宫领鳞状上皮内病变关系的研究[J].中华检验医学杂志,2020.43(4):468-474.

文章来源：张立晶,吴萍,骆婷婷.不同级别宫颈鳞状上皮内病变患者子宫颈分泌物的微生态观察[J].中国妇幼保健,2023,38(15):2755-2758.