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输卵管近段介入栓塞单枚与多枚弹簧圈对比

2023-07-31 134 上传者：管理员

摘要：对比研究输卵管积水近段介入栓塞单枚弹簧圈与多枚弹簧圈的临床价值。方法回顾性对比研究2013—2020年广东省妇幼保健院收治的141例输卵管积水近段介入栓塞单枚弹簧圈和119例介入栓塞多枚弹簧圈手术者，比较其手术时间和手术费用，移植胚胎种植率、临床妊娠率、流产率和异位妊娠率。结果栓塞单枚弹簧圈组和栓塞多枚弹簧圈组移植胚胎种植率、临床妊娠率、流产率差异均无统计学意义(P>0.05)。栓塞单枚弹簧圈组没有异位妊娠，栓塞多枚弹簧圈组有2例异位妊娠，两组异位妊娠率比较，差异有统计学意义(P<0.05);栓塞单枚弹簧圈组手术时间28 min,栓塞多枚弹簧圈组手术时间46 min,差异有统计学意义(P<0.05);栓塞单枚弹簧圈组手术费用9 158元，栓塞多枚弹簧圈组手术费用13 116元，差异有统计学意义(P<0.05)。结论输卵管积水近段介入栓塞单枚粗细合适的弹簧圈优于栓塞多枚弹簧圈。

关键词：
介入栓塞
弹簧圈
胚胎移植
输卵管积水
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研究显示输卵管积水降低了体外受精胚胎移植(IVF-ET)胚胎着床率及妊娠率，并且增加流产率和异位妊娠率[1,2]。目前生殖医学专家已达成共识：为提高IVF-ET的成功率，在IVF-ET前需要处理输卵管积水[3,4],输卵管近段介入栓塞术可作为盆腔复杂状态下不能进行腹腔镜手术的特殊病例选择处理输卵管积水的方式[5]。输卵管积水近段介入栓塞术是用介入的方法经宫颈-宫腔-宫角在输卵管近段栓塞弹簧圈使远段积水不能倒流进入宫腔，不影响移植的胚胎，提高IVF-ET的成功率。输卵管积水近段介入栓塞术在2019年以前基本上是栓塞单枚弹簧圈，此后常栓塞多枚弹簧圈，本研究旨在对比栓塞单枚弹簧圈与多枚弹簧圈的临床价值。

1、资料与方法

1.1资料来源

回顾分析2013—2020年260例在广东省妇幼保健院和广州弘康大医汇双侧输卵管积水、在IVF-ET胚胎移植前行近段介入栓塞术的不孕者，根据栓塞弹簧圈的多寡分为两组：栓塞单枚弹簧圈组141例，其中轻度积水89例、中度积水46例、重度积水6例；栓塞多枚弹簧圈组119例，其中轻度积水75例、中度积水40例、重度积水4例，所有手术均由同一位副主任医师或主任医师带领的团队完成。输卵管积水程度评定标准按照美国生殖学会对输卵管积水程度的分度标准：①轻度输卵管积水，积水宽度<1.5 cm;②中度输卵管积水，积水宽度为1.5～3.0 cm;③重度输卵管积水，积水宽度>3.0 cm。

1.2方法

1.2.1输卵管积水近段介入栓塞术

不孕者在月经干净后第2～7天，进行常规检查白带、衣原体和支原体均无异常，在月经干净后3～7 d进行输卵管近段介入栓塞术。不孕者取截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈外口。首先做子宫输卵管造影，观察输卵管间质部和峡部的走形和输卵管管腔大小，选择一枚合适的弹簧圈并初步明确一下栓塞段的位置；在DSA机或胃肠机透视监视下，用COOK FTC-550-NT或FTC-900-NT套组中5F导管通过宫颈及宫腔至宫角部，然后将3F微导管通过5F导管进入输卵管间质部，经透视定位准确后，将铂金微弹簧圈通过3F微导管送入输卵管的间质部及峡部；尽量使铂金微弹簧圈的近端位于输卵管的间质部，用同样的方法栓塞对侧积水输卵管近段，手术结束前再次行子宫输卵管造影明确一下弹簧圈栓塞的位置等情况。术后常规服用头孢呋辛脂或左洋佛沙星3～6 d预防感染。

1.2.2弹簧圈的位置和输卵管栓塞效果的评价

弹簧圈栓塞后结束手术前和术后1～2个月行HSG,观察微弹簧圈在输卵管的位置及栓塞效果。

1.2.2.1位置

①正确位置：微弹簧圈位于输卵管间质部-峡部近段；②异常位置：微弹簧圈脱落在宫腔内或进入积水扩张的输卵管管腔内。

1.2.2.2输卵管栓塞评价

①效果好：造影剂在输卵管近端没通过微弹簧圈或微弹簧圈远端输卵管无显影；②效果差：造影剂显影超过微弹簧圈或微弹簧圈远端输卵管显影。

1.2.3观察及术后随访

取本研究时间段内第一个移植周期(鲜胚或冻胚),比较输卵管积水栓塞单枚弹簧圈或多枚弹簧圈费用和手术时间，以及对IVF-ET临床结局的影响。基础激素水平包括卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、抗苗勒管激素(AMH)、促性腺激素(Gn)用量、Gn天数、获卵数、受精率(总受精卵数/总获卵数)、可移植胚胎数、移植胚胎数、种植率(临床妊娠胚胎数/总移植胚胎数)、临床妊娠率(临床妊娠例数/移植周期数)、流产率(流产例数/临床妊娠例数)、异位妊娠率(异位妊娠例数/临床妊娠例数)。

1.3统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件对所得数据进行统计分析，进行方差齐性检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料采用中位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料采用构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

栓塞单枚弹簧圈组和栓塞多枚弹簧圈组的轻度积水、中度积水、重度积水例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组年龄、不孕年限、AMH、Gn用量(支)、Gn天数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

栓塞单枚弹簧圈组和栓塞多枚弹簧圈组可移植胚胎数、移植胚胎数、种植率、临床妊娠率、流产率差异均无统计学意义(P>0.05)。栓塞单枚弹簧圈组没有异位妊娠，栓塞多枚弹簧圈组有2例异位妊娠，两组异位妊娠率比较，差异有统计学意义(P<0.05);栓塞单枚弹簧圈组手术时间(28±5.75)min,栓塞多枚弹簧圈组手术时间(46±6.25)min,差异有统计学意义(P<0.05);栓塞单枚弹簧圈组手术费用(9 158±8.05)元，栓塞多枚弹簧圈组手术费用(13 116±9.55)元，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两组患者临床资料比较(x¯±s,例)

表2两组患者手术资料比较(x¯±s,%)

3、讨论

输卵管积水多由炎症导致，当炎症较轻时伞端及壶腹部粘连闭锁，浆液性渗出物积聚形成输卵管积水；有时输卵管积脓变为慢性，脓液渐被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出充满管腔，亦可形成输卵管积水[6]。积水输卵管的管壁薄，由于输卵管系膜不能随积水输卵管囊壁的增长扩大而相应延长，故积水输卵管向系膜侧弯曲，形似腊肠样呈曲颈的蒸馏瓶状，卷曲向后，可游离或与周围组织有膜样粘连。因为有相同的病理基础大多输卵管积水是双侧性的，也就是双侧输卵管积水。输卵管积水分为近端与子宫腔相通交通性输卵管积水和近端与子宫腔不相通的非交通性输卵管积水2种。近端与子宫腔相通交通性输卵管积水对宫腔的移植胚胎有影响，在胚胎移植前需处理积水[7,8]。近端与子宫腔不相通的非交通性输卵管积水对宫腔的移植胚胎没有影响，在胚胎移植前不需处理积水。输卵管积水影响怀孕主要机制主要有以下几种：①输卵管积水后输卵管的蠕动受限，纤毛不能正常摆动、伞端不能正常拾卵；②输卵管积水对胚胎毒性作用，富含炎性因子的输卵管积水可降低子宫内膜容受性；③输卵管积水返流入子宫腔，形成宫腔积液，隔离、阻断胚胎与子宫内膜接触，妨碍胚胎着床；④积液不定期从输卵管内口流入宫腔，可能会将胚胎从着床点冲刷走，不利胚胎持续着床；⑤输卵管积水时从宫颈到宫底有压力梯度变化，这种压力梯度的变化与正常子宫蠕动产生的变化相反，从而也影响胚胎着床；⑥可能抑制卵巢功能、降低子宫内膜及内膜下血流、改变精子运动及抑制受精过程等。

目前在IVF-ET前处理输卵管积水的方法主要有6种：①腹腔镜输卵管近段结扎并积水远端造口术[9,10,11,12];②输卵管积水近段介入栓塞术[13,14,15],也有学者在宫腔镜下进行输卵管近段栓塞术[16];③输卵管切除术；④输卵管积水远端造口术；⑤超引导下输卵管积水抽吸术；⑥输卵管腔内注射硬化剂[17]。因担心输卵管切除术可能影响卵巢血供进而影响卵巢功能，输卵管积水远端造口术和超引导下输卵管积水抽吸术积水容易复发，输卵管腔内注射硬化剂主要见于国外报道。因此目前在国内处理输卵管积水的方法主要有腹腔镜输卵管近段结扎并积水远端造口术和积水输卵管近段介入栓塞术两种。

输卵管积水近段介入栓塞术是受到临床在宫腔镜下将Essure送入输卵管近段进行栓塞绝育的启发[18],2008年上海李强主任等报道[19]在X线下用介入的方法将微弹簧圈送入输卵管栓塞对输卵管积水者进行试管婴儿前预处理取得好的效果。但对于输卵管近段管腔明显扩张增粗者极难栓塞封闭输卵管管腔，应放弃近段介入栓塞术，做腹腔镜手术输卵管近段结扎术。

输卵管是女性重要的内生殖器官之一，是精子和卵子的通道及受精的场所，还对捡拾卵子、精子获能、精卵受精、受精卵的输送及早期胚胎的生存和发育起着重要作用。输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，位于阔韧带上缘内，内侧与宫角相通，外端游离呈伞状，与卵巢相近。输卵管全长8～14 cm,由内向外分为间质部、峡部、壶腹部和伞部4部分。①间质部：长约1 cm,管腔狭窄，直径0.5～1 mm。②峡部：在间质部外侧，长约2～3 cm,直径约0.2～2 mm。③壶腹部：占输卵管全长的1/2以上，长约5～8 cm。④伞部：伞的长短不一，一般为1～1.5 cm,其中有一较长的伞覆盖或接近卵巢表面。输卵管的活动度较大，不但能随子宫位置的改变而移动，而且也能因自身蠕动和收缩而变位。

输卵管腔内弹簧圈栓塞早期是以机械性栓塞为主，这与出血栓塞是通过栓塞的弹簧圈以后逐渐形成血栓闭塞血管腔的机理是不同的。栓塞在输卵管腔内弹簧圈随后2～3周逐渐产生无菌性炎症刺激纤维组织生成造成组织的良性增生，把弹簧圈固定在输卵管管腔内。输卵管间质部和峡部的管腔是输卵管最细的部位，容易栓塞，管腔内径0.2～2 mm,这两部分输卵管段的总长度3～4 cm,是最适合的栓塞的部位。输卵管的肌层是平滑肌，有一定的扩张性和收缩性，输卵管峡部有收缩和逆行收缩的节律。输卵管栓塞铂金弹簧圈最常用的是2-2(长2 cm,两端直径都是2 mm)或3-2(长2 cm,一端直径小2 mm另一端直径大一点是3 mm,就是向宝塔一样，有时被称为塔圈)。弹簧圈在装载器内推出后有比较大的回缩性，在外界回缩呈弹簧状。一般栓塞一枚弹簧圈可以完全栓塞间质部和峡部的输卵管管腔，弹簧圈的两端由于弹性回缩力的回缩近呈哑铃状，两端较粗大，可以卡在输卵管内壁上，完全封闭管腔，所以栓塞一枚弹簧圈栓塞最牢固。就向红酒瓶塞一个塞子最紧实，只有栓塞位置不好才补栓多一个弹簧圈，10多cm长的输卵管栓塞1个2 cm长合适的弹簧圈完全可以阻塞输卵管管腔。所谓的致密栓塞，就是栓塞多个弹簧圈，在栓塞手术的当时如果多个弹簧圈并联栓塞在一起，使输卵管管腔明显扩张，有可能超过肌肉的扩张限度，肌肉再也回缩不回来了，就不能封闭输卵管管腔，达不到栓塞的目的。即使输卵管管腔的扩张没有超过肌肉的扩张限度，术后每个弹簧圈都是各自回缩，就会出现弹簧圈移位或弹簧圈之间形成间隙不能封闭管腔。如果多个弹簧圈栓塞串联在一起，比邻的弹簧圈互为支架，支撑起输卵管管腔使管腔持续扩张，弹簧圈不仅容易移动，而且两端也不易回缩封闭管腔，输卵管管腔封闭的也不严实。而且弹簧圈移动输卵管管腔的纤维组织不容易增生封闭输卵管管腔。

从研究结果和统计学分析得出栓塞单枚弹簧圈组和栓塞多枚弹簧圈组二组间年龄、不孕年限、积水分度、AMH、Gn用量(支)、Gn天数、可移植胚胎数、移植胚胎数、种植率、临床妊娠率、流产率差异均无统计学意义；栓塞多枚弹簧圈组的119例发现2例异位妊娠，栓塞单枚弹簧圈组的141例无一例宫外孕，宫外孕发生率差异有统计学意义。栓塞多枚弹簧圈组的手术时间和手术费用分别是46 min、13 116元均高于栓塞单枚弹簧圈组的28 min和9 158元，差异均有统计学意义。手术时间长医生和患者均接受较多X射线，因为目前看不孕不育都是自费，手术费用高增加患者的经济负担，异位妊娠的概率发生对患者的身心都是一种威胁。总之栓塞多枚弹簧圈不仅手术时间长、费用高，而且异位妊娠率高，故栓塞多枚弹簧圈没有栓塞单枚弹簧圈好。

介入栓塞的弹簧圈尽量完全释放在输卵管内，不要有部分留在宫角，因为生殖科医生和妇产科医生担心随着移植胚胎发育，胎儿生长，子宫扩张，留在宫角的部分弹簧圈可能对胎儿有影响。这同在宫腔镜下Essure送入输卵管近段进行栓塞绝育的评价正确位置Essure位于输卵管间质部-峡部和Essure在宫腔内长度小于微弹簧圈总长度50%的标准是不同的。Essure本来目的就是进行绝育，Essure在宫腔内长度小于微弹簧圈总长度50%的算正确位置没问题，只要能封闭宫腔就可以算成功。以前放射介入的弹簧圈栓塞位置需要改进，最好把栓塞弹簧圈的位置只位于输卵管间质部-峡部做唯一标准。

胚胎移植前处理输卵管积水的主要方式是腹腔镜行输卵管近段结扎术并远端造口术，介入栓塞术适合腹茧症或冰冻骨盆等复杂盆腔状态发生合并有输卵管积水者在试管婴儿胚胎移植前处理输卵管积水，是因为腹腔镜手术或开腹手术都会因分离困难而无法完成输卵管近段结扎术和远端造口术，是腹腔镜手术的一个补充。即使做输卵管近段介入栓塞术应该栓塞单枚粗细合适弹簧圈在输卵管间质部和峡部近段。

参考文献：

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文章来源：冯长征,温健,杨朝湘等.输卵管近段介入栓塞单枚与多枚弹簧圈对比[J].中国妇幼保健,2023,38(15):2903-2906.