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李炳文教授从“肝”论治围绝经期烘汗症的临证经验

2023-10-11 217 上传者：管理员

摘要：总结李炳文教授从“肝”论治围绝经期烘汗症的临床经验。认为本病发病基础虽源于肾精亏虚,然责于肝胆,咎于气机升降出入失调,而致相火不降,营卫不和而逐成烘汗症。认为治疗当以“调肝”为要,以藉恢复气机之畅达,使得上下相召、升降相因、相火归源、营卫调和,从而重构阴平阳秘之状态,遣方用药宜以调畅气机一法贯之。

关键词：
中医药专家
从肝论治
名医经验
李炳文
烘汗症
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李炳文（1941-），男，教授，主任医师，博士研究生导师；原海军总医院中医科学术带头人；享受国务院特殊津贴及军队特殊人才津贴，是第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2007年荣获军队“国医名师”，时任国务院副总理吴仪亲自为他颁发证书。从事中医理论研究60余年,擅长临证中医妇科以及内科杂病，主研的“产妇康”新药，已被推荐为国内妇产科必备药品。

中医对“围绝经期”没有明确定义，但有关于女性伴随年龄增长而出现生理性衰退的可溯及徽文，如《素问·上古天真论》指出：“七七，任脉虚……天癸竭，地道不通”。现代医学定义围绝经期是指女性自四十岁左右开始至停经后12个月内的时间阶段，期间会出现内分泌紊乱、植物神经症状、情绪变化等与绝经有关的临床症状[1]，其中特征性的潮热汗出，即中医所说的“烘汗症”最为高发[2]，据统计至2030年我国围绝经期妇女人数将达2.8亿，其中80%左右会出现烘汗症[3]。

围绝经期烘汗症，指女性在围绝经期期间时常出现烘热自胸部向头面部潮水般上涌并伴有“大汗出”的临床症状，同时伴发颜面发红以及汗后畏寒，每次发作数秒或数分钟，每日发作频率不尽相同[4]，其中约60%表现为单纯潮热汗出，约40%的患者伴有焦虑、抑郁、失眠等情绪障碍，而后者症见多端、病机错杂，治疗愈发困难。李炳文教授以“道之极于一”为其治学思想，认为其病位定于肝胆，咎于气机升降出入失调，遂致相火不降，营卫不和而成病。现对李教授学术观点总结如下：

1、西医认识

现代医学对围绝经期出现的潮热汗出等症状的机制尚未完全阐明，目前认为，雌激素、血浆吲哚类神经递质、儿茶酚胺、β-内啡肽、一氧化氮、内皮素、降钙基因相关肽等都参与了潮热的调节[5]。雌激素水平的下降可引起下丘脑视前区的体温调节中枢热平衡区变窄，导致血管舒缩功能障碍，最终产生潮热、汗出症状[6]。基于此，西医多采用激素替代治疗作为首选方案[7]，但长期服用相关药物可增加相关脏器的负担，并可诱发卵巢癌及加速卵巢癌死亡的风险，同时也提高乳腺癌、子宫内膜癌以及心脑血管疾病发生的危险性[8]。

2、中医认识

围绝经期烘汗症可归属于中医的“汗症”“潮热”“脏燥”等范畴。古代文献对此病有着较为

丰富的论述，如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸……”，对于本病伴发情志障碍有精准的描述。《女科指要》云“阴虚生内热，阳升生外热”，从病机上指出阴虚不能维阳而导致潮热时作。《济生方·诸汗门》云“人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗”，强调阴阳失衡是潮热汗出的关键[9]。

现代医家结合各自临床经验对围绝经期烘汗症有着不同的认识，吴昆仑、夏桂成等认为本病的发病机制为肾阴亏虚，心肾不交，虚火上越，热迫汗出[10]。夏叶则认为烘汗症不单只因肾阴亏虚，与肾阳虚衰同样密不可分，阳气虚衰，卫气不固，营卫失调，腠理开合失常而汗出[11]。乔连厚则提出从瘀论治更年期烘汗症的观点，以化瘀理气为法[12]。夏天则认为本病属肝郁肾虚，肝郁为主，肾虚为本[2]。遣方用药方面，付作昌提出桂枝加龙骨牡蛎汤加味，旨在滋阴清热、固表止汗[13]。马作峰等[14]采用桂枝汤合六味地黄丸加减治疗围绝经期阴虚火旺证。李道五等采用玉屏风散合桂枝汤加减，以达收敛固表之效[15]。张兰教授认为烘汗症主要责于心肾，选用交泰丸以达水火相济[16]。于功浩等从“冲脉隶于阳明”立论，治以养阴清阳明热为主，选用竹叶石膏汤和玉女煎加减治疗本病[17]。

3、从肝论治

一吸一呼为一息，而生命全在这一吸一呼之间，呼主升，吸主降，而肝主升，胆主降，人身气机全在肝胆升降之间。气机运转正常则为生理，气机升降失度则为病理，用药物性味之偏以纠人体气机运转失常则为医理，知此理，则一本万殊，头头是道，万殊一本，滴滴归源。李炳文教授认为“升降相因”是人体功能的最佳状态,亦即稳序态[18]。正所谓“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”，气机运转是生命的具体表现，而“肝主疏泄”，对全身气机的影响最为根本，正如叶天士《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”，故李炳文教授提出以肝论治的观点，具体包括疏肝、养肝、降胆。

对于围绝经期烘汗症李炳文教授认为其病虽为肾精亏虚，但其病机为，肾阳不足，水不涵木，木失温养，肝失疏泄，郁而化热，肝不升则胆不降，故热浮于上，相火不降，热迫于津，故而汗出，逐成烘汗症。李教授认为任脉虚、天癸竭是生命之自然规律，故而采用药物以充肾精有悖于自然规律，这与西医的激素替代疗法所带来的顾虑近乎相同。李炳文教授指出，人体各年龄阶段的阴阳平衡是动态变化的，但气机升降是其根本，故在治疗思路上，提出以肝论治。《素问·举痛论》说：“怒则气上”，“喜则气和志达，荣卫通利”，说明患者情志的异常波动也可导致气机失调，致肝失疏泄，这与临床上由于患者情绪波动而加重症状完全吻合。据此，我们应该着眼于患者自身肾精亏虚的真实基础上，建立新的阴阳平衡，即恢复人体气机的正常运转，应该是治疗该病的突破口。

在治疗上，是以调肝、养肝之法一以贯之，主要药物有桂枝、芍药、乌梅、山茱萸、五味子、半夏、甘草。桂枝性温，入足厥阴肝经，温散发舒，性与肝合，得之脏气调达，是以善达肝郁。芍药微寒，入足厥阴肝经、足少阳胆经，入肝家而清风，走胆腑而泻热，桂枝、芍药，一升一降、一温一寒，通调气机最为见效，又因患者以热为主诉，故引火下行之芍药应重用，桂枝为升肝之药，但水不涵木，肝气不足，桂枝用量不可大过芍药，否则有涸泽而渔之弊。乌梅性平，入足厥阴肝经，其功最补木气，与肾阳不足，水不涵木，木气不足之病机最为契合。山茱萸性涩，入足厥阴肝经，助壬癸蛰藏之令，以秘阳根，但此药非补肾阳，而为敛固，减少消耗之用意。五味子性温，入手太阴肺经，最下冲逆，金收则水藏，水藏则阳秘，阳秘则上清而下温，正和该病之病机。半夏性温，入足阳明胃经，该病日久则水寒土湿，脾胃不运，胃逆则胆无降，半夏即可燥湿降逆，又助芍药引热下行，且可中和芍药之寒凉，可谓一举三得。甘草气平，入足太阴脾、足阳明胃经，培植中州，养育四旁。主方七味药，其中一寒二平四温，虽然芍药用量最大，但整方性平，符合本病以虚为主的用药原则。

4、典型病例

屈某，女，50岁，2019年3月5日初诊。主诉：潮热、汗出5年余，加重半年。现病史：2014年患者出现月经先后无定期，烘热汗出，烦躁易怒，伴五心烦热，平素腰膝酸痛，曾自服中成药肾气丸。近半年患者汗出加重，情绪波动或热餐饱食常引起头面及胸背部烘热,大汗淋漓，汗后畏冷，盗汗症状严重，晨起经常汗湿衣被。现潮热、汗出，入睡困难，纳呆，舌淡红，苔薄白，脉沉弦细。中医诊断：围绝经期综合征-烘汗症（证属肝郁气滞，气郁发热型）；治以调畅气机，敛阴止汗为法。处方：白芍30g，桂枝15g，五味子20g，山茱萸20g，半夏10g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，酸枣仁10g，甘草10g，乌梅3枚。7剂，每日一剂，水煎分2次饭后温服。忌食辛辣、生冷、肥甘厚味之物。

2019年3月15日二诊：潮热、汗出、不寐改善明显，但仍食欲不佳，舌淡红，苔白略腻，脉沉细。处方：初诊方减煅龙骨、煅牡蛎，加山药30g，白术15g，白扁豆10g，继服7剂。

2019年3月30日三诊：患者自行守二诊方抄方再服7剂，诸症基本消失。二诊方减半夏，继服7剂以巩固疗效。

按语：肝郁气滞为本病的主要矛盾。肝升胆降，本为一个事物之两面，肝气不升，必然导致胆气不降，相火不降，肾水失养，水寒木枯，木枯而生风，风而化热，热迫津出，此为恶性循环。同时，气机升降失调，脾胃升降亦乱之，生化之源不足，加重肾精亏虚。

患者以潮热、汗出为主诉，故在主方上加煅龙骨、煅牡蛎以收敛固涩，以图急则治其标。患者不寐，加酸枣仁，其味甘、酸，入手少阴心经、足少阳胆经，酸收之性，敛摄神魂，善安睡眠，为养心安神之要药，亦可收敛止汗，可谓一举两得。二诊患者食欲不振较为突出，故加白术、山药、白扁豆，白术为补气健脾第一要药；山药补益脾肾、气阴双补；白扁豆善补土气，兼能除湿，配合半夏以达健脾燥湿之功。配伍之中，未用石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、牡丹皮等苦寒之药，以上诸药虽清热更速，但本病肾精亏虚为本，虚实夹杂，运用寒凉之药，只为一时之效，后患无穷。脾胃为后天之本，气血生化之源，正如《素问·宝命全形论》说“土得木而达”，《血证论·脏腑病机论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免”，说明脾胃运化同样依赖于肝气畅达。肝胆为气机运转之四维，脾胃为气机运转之中枢。故李炳文教授的组方思路是调畅气机为主，补益脾胃为辅，未用补肾、苦寒之药，也正是李教授治病理念的具体体现。

《内经》曰“善言天者，必有验于人”。天地之气，东升南浮，西降北沉，进而出现春升夏浮，秋降冬沉；春温夏热，秋凉北寒；春生夏长，秋收冬藏。人与天地相参，天人相应，人体阴阳二气，一升一降，一开一合，合而成圆，如环无端，升降而成气机，气机调则健，气机乱则病，故而调气机为治病之本，然升降有序实为气机调畅之实质，运动过偏，遂患病，医者用药，实为以药物之偏性调和人体气机之偏，即纠气之升降，李炳文教授的遣方用药正是对以上学术观点的具体阐释。

参考文献:

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[2]高张敏基于数据挖掘技术对中医药治疗绝经综合征辨证与用药规律的文献研究[D]山西:山西中医药大学,2020.

[3]刘新莲新疆部分地区不同民族女性绝经的流行病学特与围绝经期综台症干预治疗研究[D].新疆新疆医科大学,2016.

[4]林吟雾“围绝经期综合征"的中医药证治研究[D].江苏:南京中医药大学, 2008.

[6]余欢,薛朝霞陆谛.星状神经节阻滞治疗更年期潮热的研究进展[J]医学综述.2020. 26(12)-:2391-2395.

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[11]夏叶,高秀梅付姝菲,等更年期潮热从阳论治探微[J].上海中医药杂志,2011,45(05)-:13-16.

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[13]付作昌,郑艳芬.桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗妇女绝经期潮热72例[J]辽宁中医杂志,2007,(01):53.

[14]马作峰,姜瑞雪桂枝汤为主治疗更年期综台征57例J]. ,陕西中医,2001,(11):660-661.