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盆底与骶神经磁刺激联合康复治疗对女性阴部神经痛疗效观察

2024-05-17 232 上传者：管理员

摘要：阴部神经痛(pudendal neuralgia,PN)又称为阴部神经卡压综合征，是发生在阴蒂(阴茎)、会阴、外生殖器及肛门周围的疾病，易引起阴部神经支配区域的肌肉、筋膜、韧带产生疼痛与不适[1]，其发病率约为6.6%[2]。此病以女性患者居多[3]，由于难以启齿，往往不愿就医，因此给患者身心健康带来极大痛苦。

关键词：
筋膜
肌肉
阴部神经卡压综合征
阴部神经痛
韧带
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阴部神经痛（pudendal neuralgia,PN）又称为阴部神经卡压综合征，是发生在阴蒂（阴茎）、会阴、外生殖器及肛门周围的疾病，易引起阴部神经支配区域的肌肉、筋膜、韧带产生疼痛与不适[1]，其发病率约为6.6%[2]。此病以女性患者居多[3]，由于难以启齿，往往不愿就医，因此给患者身心健康带来极大痛苦。此外，阴部神经痛常伴随性功能障碍、排便、排尿以及盆底、会阴部感觉障碍等[4,5]，更易造成患者焦虑、抑郁的心理，近年来受到医务工作者的广泛重视。目前治疗阴部神经痛的方法有药物治疗、阴部神经阻滞术、骶神经电刺激电极植入术等，而盆底磁刺激联合骶神经磁刺激治疗目前已用于慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征[6]，对于阴部神经痛目前国内鲜有报道，因此本文着重探讨盆底磁刺激联合骶神经磁刺激治疗阴部神经痛的临床疗效，为此类疾病治疗提供参考价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2022年1—12月在徐州市康复医院及徐州市中心医院就诊的40例患者，根据“Nantes”标准[7]诊断为阴部神经痛。按随机数字表法随机分为对照组20例，观察组20例，其中观察组有1例中途退出（因家庭原因不能完成治疗）。纳入标准：(1)25—40岁女性；(2)经药物治疗后效果不明显；(3)阴部神经支配区域疼痛明显；(4)坐位时疼痛明显加重，站立或卧位时减轻；(5)睡眠时未感到疼痛；(6)诊断性阴部神经阻滞后患者的症状明显减轻；(7)不伴有客观感觉障碍。

排除标准：(1)妊娠状态；(2)绝经后妇女；(3)痴呆、癫痫等精神疾患；(4)体内有金属异物者；(5)有严重心脑肺肾疾病患者；(6)疼痛仅为阵发性；(7)影像学检查能明确病变；(8)瘙痒症；(9)尾骨、臀肌、耻骨及下腹部疼痛与阴部神经不对应；(10)阴道炎及尿路感染患者。以上患者均知情，并签署知情同意书，且经我院伦理审查会审查通过（伦理批号：XK-LW-20221020-009）。两组患者在年龄、体重、病程、疼痛评分等方面差异均无显著性意义（P>0.05），见表1。

表1两组患者一般资料

1.2研究方法

两组患者治疗前均使用普瑞巴林150mg，每日2次口服，度洛西汀40mg，每日1次口服，连续用药3个月。本次治疗均采用盆底肌锻炼、盆底肌按摩和腹式呼吸训练，观察组在此基础上增加盆底磁刺激和骶神经磁刺激治疗，对照组仅予伪刺激（以0Hz刺激），治疗方法：(1)盆底肌锻炼：训练前患者排空大小便，以舒适体位躺于治疗床上，全身放松。同时收缩阴道和肛门，即憋尿的感觉，训练时集中注意力，均匀呼吸，全程仅阴道和肛门的肌肉参与收缩，患者大腿、臀部、腹部肌肉尽量不参与，盆底肌用力向上向内夹紧，保持3—5s，放松相同时间，重复此动作15—20min,2次/天。连续训练3个月。(2)盆底肌按摩：患者平躺于治疗床上，双腿打开，屈髋屈膝，治疗师通过触诊找到盆底部痉挛的肌肉和扳机点，将手指放在触痛点上进行逐一垂直按压和牵伸，按压时力度由轻至重，以患者感觉略微疼痛为宜，按压后再轻揉痉挛的肌筋膜，以达到放松的目的，1次/天，10min/次。10次为1疗程。(3)腹式呼吸训练：患者平躺于治疗床上，胸部保持不动，通过鼻子吸气，嘴巴呼气，感受腹部的起伏变化。吸气时腹部隆起，呼气时腹部下降，如此重复，15min/次，2次/天。连续治疗3个月。(4)盆底磁刺激：患者坐在治疗椅上，选用南京伟思公司生产的磁刺激治疗仪，刺激部位为盆底肌肉，治疗时患者会阴部紧贴刺激线圈，设置治疗强度，以患者能耐受的最大强度的30%—50%为宜，频率为10Hz，刺激20个脉冲休息5s，共4500个脉冲，一次治疗20min，隔日1次，每周3次，连续治疗3个月。(5)骶神经磁刺激：患者在盆底磁刺激治疗完成后，调整姿势，半躺于治疗椅上，刺激部位为骶2—4节段并紧贴治疗线圈，刺激强度以患者能承受最大强度为宜，且足趾末端出现轻微颤动。刺激频率为50Hz，刺激20个脉冲休息5s，共4500个脉冲，一次治疗20min，隔天1次，每周3次，连续治疗3个月。

1.3评定方法及标准

在疗程前和治疗3个月后分别予以盆底表面肌电评估、VAS视觉模拟评分、女性性功能量表FSFI进行测评。(1)盆底表面肌电评估：前后静息阶段正常值为2—4μV,>4μV提示盆底肌张力过高，盆底肌痉挛，易引起性交痛、便秘等。快肌收缩阶段，正常值为35—45μV,<35μV提示肌肉收缩力下降，阴道紧缩度降低，无法达到性高潮或大小便失禁等。慢肌收缩阶段，正常值为30—40μV,<30μV提示阴道控制能力下降，易引起盆腔脏器脱垂等疾病。耐力收缩阶段正常值为25—35μV,<25μV易引发肌肉疲劳、慢性盆腔痛等。(2)视觉模拟评分：采用VAS，记录治疗前及治疗后主观疼痛情况。0—10分代表不同疼痛程度等级，0分代表无痛，1—3分代表轻度疼痛，4—6分代表中度疼痛，7—9分代表重度疼痛，10分代表剧痛难忍。(3)女性性功能评估：采用女性性功能量表，此量表包含性交痛、性高潮、性唤起、阴道润滑度、性生活满意度、性欲6个条目，19个子条目，总分共36分，评估结果低于26.55分，方可诊断为产后性功能障碍。评分越高，提示性功能越好。

1.4统计学分析

通过SPSS 26软件进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，用t检验进行数据对比，P<0.05差异有显著性意义。

2、结果

2.1两组患者治疗前后盆底表面肌电评分比较

两组患者治疗前评分比较无显著差异（P>0.05）；治疗后评分观察组明显优于对照组，差异有显著性意义（P<0.05），见表2。

2.2两组患者治疗前后视觉模拟评分比较

两组患者治疗前评分比较无明显差异（P>0.05）；治疗后均有不同程度的改善，观察组明显优于对照组，差异有显著性意义（P<0.05）见表3。

2.3两组患者女性性功能量表治疗前后比较

治疗前两组患者在性欲望、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性生活满意度、性交痛方面比较无显著性差异（P>0.05）；治疗后两组均比治疗前有所改善，对照组除性欲望、性唤起外，其他几项均有改善，差异有显著性意义（P<0.05），组间比较差异有显著性意义（P<0.05），见表4。

表2两组患者盆底表面肌电评估情况比较

表3两组患者治疗前后VAS评分比较

3、讨论

阴部神经痛常以女性患者居多，且无器质性病变，病因复杂多样，如剧烈骑行或运动后、解剖结构异常、手术损伤及术后瘢痕形成、放射治疗、病毒感染等[8,9]，尤其在分娩后伴随的盆底、骨盆创伤和手术创伤最常见[10]，往往伴随性交痛、便秘等，严重影响患者生活质量，更易造成患者焦虑、抑郁的心理，近年来受到医务工作者的广泛重视。

表4两组患者治疗前后女性性功能量表评分情况

(1)组内治疗前后比较，P<0.05;(2)与对照组治疗后比较，P<0.05;(3)组内治疗前后比较，P>0.05

目前，治疗阴部神经痛的方法有药物治疗、阴部神经阻滞术、脉冲射频、骶神经电刺激电极植入术等[11]。口服药物常用普瑞巴林等再以抗抑郁药辅助治疗，但药物治疗效果不明显，且常有副作用[12]。阴部神经阻滞术虽然能使疼痛得到一定缓解，但只在1—2周内有效[13]。脉冲射频对于病程较短的患者不适用，且射频相关参数无统一标准。骶神经电刺激电极植入术治疗疼痛效果明显，但其作为一种有创治疗方式，需在体内植入电极，易发生术后不良事件，包括电极移位、植入处易感染等，且价格偏高，给患者造成经济负担[14]。本研究采用的磁刺激技术是一种具有安全、无痛、无创、刺激范围深等特点的新技术[15]，其早期用于压力性尿失禁的治疗，近年来逐渐应用于盆腔脏器脱垂、性功能障碍、慢性前列腺炎等的治疗[16]。对治疗阴部神经痛目前国内暂无相关报道，本文着重探讨磁刺激技术治疗阴部神经痛的临床价值。

研究发现，引起阴部神经痛的可能机制包括脊髓背角细胞由于反复受到刺激发生病理改变，在发生逆向动作电位后，神经末梢开始释放能增强外周痛觉信号的物质，如P物质和神经生长因子，易引发异常电活动，致痛觉和感觉异常，最终导致慢性疼痛[17]。另一可能机制为盆底肌张力过高导致的功能障碍，由于阴部神经参与调控盆底肌肉，盆底肌的功能为控尿、控便、维持盆腔脏器的正常位置、维持阴道紧缩度以及调节性功能等。当盆底肌受到损害后会出现盆底功能障碍性疾病，若伴有肌张力过高，肌肉过度活动时，易出现阴部疼痛[17]、盆腔痛、性交痛等，往往还会伴随便秘、尿频等症状，导致肌肉痉挛，进一步加重疼痛。

本研究中，视觉模拟评分观察组明显优于对照组，差异有显著性意义（P<0.05）。可能的相关机制为：脊髓背角罗氏胶质区SG细胞调控着外周传入神经（粗纤维和细纤维）至T细胞的传递，其中粗纤维传递触觉、震颤觉、肌肉活动等非痛性信息，细纤维传递痛性信息；当粗纤维兴奋时，引起SG细胞阻止细纤维疼痛信息向T细胞的传递，产生镇痛：而当细纤维兴奋时，疼痛信息则会通过SG细胞传递给T细胞，引发疼痛。骶神经磁刺激通过神经调节可以刺激粗纤维兴奋，减弱疼痛信号到大脑的传递。另外，脑干、丘脑及边缘叶神经控制脊髓背角的冲动，而骶神经磁刺激可以调控相应节段以及脑干、边缘系统等神经中枢[18]，抑制痛觉纤维的传导，从而改善因长期慢性疼痛刺激导致S2-4中枢神经痛觉致敏的症状，缓解疼痛[19]。这与Tomoyuki Sato[20]的研究基本一致。此外，两组患者治疗前盆底表面肌电评估静息阶段以及收缩阶段均异常，提示肌张力高、肌力弱。治疗后静息阶段以及收缩阶段较治疗前，观察组明显优于对照组，差异有显著性意义（P<0.05）。可能的机制为：骶神经磁刺激可以抑制肌肉的过度活动，从而改善疼痛症状[21]。同时盆底磁刺激可以降低盆底肌肉痉挛，降低肌肉张力[22]，可以激活盆底神经，引起所支配的肌肉收缩，增加血液循环，增强肌肉活性，还可抑制逼尿肌的过度活动[23]，改善球海绵体肌、肛门外括约肌等组织的疼痛敏感度[6]。有研究显示，单一使用盆底磁刺激治疗阴部神经痛，效果有限[24,25,26]。因此本研究采用盆底磁刺激联合骶神经磁刺激的新技术，通过改善脊髓背角细胞的异常电活动，降低盆底肌张力，提高盆底肌收缩力，使阴部神经痛的症状得到改善。

通过FSFI量表的评定，两组评分均有不同程度的提高，其中阴道润滑度、性高潮、性生活满意度、性交痛方面观察组明显优于对照组，差异有显著性意义（P<0.05）。其可能机制为：盆底磁刺激直接作用于盆底深层及浅层神经、肌肉，增加Ⅰ、Ⅱ类肌纤维活力，改善本体感觉提高兴奋性及收缩力，缓解性交痛症状，从而提高性生活质量[27]，且盆底磁刺激联合盆底肌锻炼能增加性激素的释放，增加阴道润滑度，进一步改善性功能障碍[22]。同时发现，对照组FSFI量表中性唤起和性欲望组内治疗前后对比差异无显著性意义，进一步追问病史，可能与患者工作压力大、夫妻情感关系的变化或睡眠时间减少有关，另外不能排除患者是否存在对性生活厌恶心理，是否有严重的抑郁倾向以及雌激素水平降低导致阴道干涩等问题[28]。

本研究不足之处：(1)缺少神经电生理相关机制研究，如缺少肌电图评估，主要考虑阴部神经痛多发生在女性分娩或外伤后阴部神经常受到牵拉和压迫，很多无阴部神经痛症状患者会出肌电图异常现象[29];(2)本研究观察例数少，缺乏长期随访观察，需要在以后的研究中进一步完善。

综上所述，在常规康复治疗基础上加以盆底磁刺激联合骶神经磁刺激治疗，可以有效缓解阴部神经痛，改善性功能障碍。

参考文献:

[2]朱丹.超声引导辅助阴部神经痛治疗的研究进展[J].临床超声医学杂志,2021,23(9):695—697.

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[29]李娜,倪家骧.阴部神经痛诊疗进展[J].中国康复医学杂志,2014,29(7):690—693.

基金资助:徐州市卫生健康委医学科技创新项目(XWKYHT20220093);徐州市科技局重点研发计划项目(KC22215);

文章来源:吴洁,张明,袁梦,等.盆底与骶神经磁刺激联合康复治疗对女性阴部神经痛的疗效观察[J].中国康复医学杂志,2024,39(05):718-721.