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聚焦超声消融治疗阔韧带子宫肌瘤初步研究

2020-09-16 408 上传者：管理员

摘要：目的：探索聚焦超声消融治疗阔韧带子宫肌瘤的可行性、安全性和有效性,为临床治疗方案的选择提供依据。方法：分析在镇静、镇痛下进行聚焦超声消融治疗的10例11个阔韧带子宫肌瘤患者,治疗前均经增强MRI确诊。患者年龄36～46岁,平均(37.7±3.1)岁,肌瘤平均最大径约为(6.2±2.3)cm(范围4.2～9.1cm)。治疗后24h内、6个月或/和12个月分别行增强MRI复查,测量子宫肌瘤体积、无灌注区体积并计算消融率评估疗效,同时进行安全性评价。结果：10例11个阔韧带子宫肌瘤的聚焦超声消融均一次技术成功。肌瘤的平均消融率约(70.8±10.5)%。6个月或/和12个月随访肌瘤缩小分别约(53.5±14.7)%和(71.5±11.6)%。治疗后患者出现骶尾部疼痛3例、下腹部疼痛7例、皮肤灼痛6例,所有患者均未出现严重不良反应。结论：聚焦超声消融治疗阔韧带子宫肌瘤是可行、安全和有效的可选择的方法。

关键词：
妇科肿瘤
消融率
磁共振成像
聚焦超声
阔韧带子宫肌瘤
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阔韧带子宫肌瘤是一种临床少见的妇科良性肿瘤,据统计,其发生率约占妇科肿瘤的1.5‰～2‰。临床上阔韧带子宫肌瘤的治疗主要以开腹或腹腔镜下肌瘤剔除术及全子宫切除术为主。但因其生长位置的特殊性、临床症状的隐匿性常导致周围盆腔正常解剖结构发生较大的改变,手术治疗容易损伤输尿管、子宫动脉等,引起严重的并发症。聚焦超声消融手术(focusedultrasoundablationsurgery,FUAS)是指通过高强度聚焦超声(highintensityfocusedultrasound,HIFU)治疗系统进行的非侵入性局部热消融手术。FUAS治疗通过超声波聚焦热能量,致使靶区内组织发生整块的凝固性坏死。大量临床研究结果[1,2,3]显示,FUAS可用于包括子宫肌瘤在内多种器官的实体良恶肿瘤和非肿瘤良性疾病的治疗,是安全有效、创伤小、恢复快的非侵入性治疗手段。然而,FUAS的临床治疗应用范围受制于子宫肌瘤的生长部位,因此,尚未见有关其治疗阔韧带子宫肌瘤的报告。为此,本研究将探索FUAS治疗阔韧带子宫肌瘤的可行性、安全性和有效性,为后续阔韧带子宫肌瘤相关治疗提供一定参考。

一、资料与方法

1. 研究对象

2017年1月至2018年12月期间在我院收治子宫肌瘤或腺肌症患者共236例,其中筛选出阔韧带子宫肌瘤患者10例,共计11个阔韧带子宫肌瘤行FUAS治疗(其中1个病例有2个阔韧带子宫肌瘤病灶)。这些病例均符合FUAS治疗的纳入及排除标准,术前由2名放射科主任医师根据平扫+增强MRI判定为阔韧带子宫肌瘤。10例患者平均年龄为(37.7±3.1)岁,肌瘤最大径为(6.2±2.3)cm。其中有4例无临床症状,仅体检或无意触摸到腹部包块就诊;4例表现为经量稍增多;2例为轻度尿频症状。

2. 仪器与方法

采用JC-200型聚焦超声肿瘤治疗系统[重庆海扶(HIFU)科技股份有限公司]。机载超声成像辅以MRI影像对阔韧带子宫肌瘤病灶进行准确定位并预扫制订治疗计划,了解病灶和周围组织的关系及皮肤距肌瘤浅表与深面的距离,以确保声通道的安全。治疗时,先在肌瘤深面布点焦域,然后依次向其浅面治疗。根据患者反应及实时超声显示的病灶灰度改变调整超声功率的大小和辐照时间的长短,一般为100～400W,辐照冷却比为1∶1或2∶1,每一辐照点的辐照时间不大于90s。逐层消融治疗结束前,静脉注射1.2ml的超声造影剂,评估消融程度。如超声造影显示仍残存活的肌瘤组织,即刻行相应部位的超声辐照,直至完成消融治疗。所有病例仅接受一次聚焦超声消融治疗。

3. 评价指标

(1)安全性评价指标

参照国际放射介入协会(societyofinterventionalradiology,SIR)不良反应分级标准[4],见表1。

(2)疗效评估

①检查方法:

采用Siemens3.0T超导高场强MRI扫描系统(MAGNETOMVerioTim,Siemens,Germany),所有患者分别于术前、术后24h内、6个月或/和12个月行MRI平扫和增强扫描。

②肌瘤体积测量、消融率和缩小率计算方法:

测量治疗前、后肌瘤大小和治疗后消融率:采用椭球体体积计算方式[5]测量肌瘤长径(D1)、前后径(D2)、横径(D3),治疗后分别测量无灌注区体积(non-perfusedvolume,NPV)的最大长径(D1')、最大前后径(D2')、最大横径(D3'),以及治疗后随访6、12个月肌瘤大小,包括肌瘤长径(D1'')、前后径(D2'')、横径(D3'')。计算公式如下:

靶肌瘤体积(cm3)=0.5233×D1'(cm)×D2'(cm)×D3'(cm);

消融率(%)=NPV(cm3)/靶肌瘤体积(cm3)×100%

肌瘤缩小率(%)=(治疗前肌瘤体积-随访肌瘤体积)/治疗前肌瘤体积=1-(D1''×D2''×D3'')/(D1×D2×D3)×100%

③消融技术成功和临床有效率:

根据治疗后24h内磁共振增强显示肌瘤的消融率>50%定义为消融技术成功[6]。

根据治疗后6个月或/和12个月随访磁共振检查测量肌瘤体积的缩小率,将临床治疗效果分为显效、有效和无效。显效:肌瘤体积缩小≥50%;有效:肌瘤体积缩小≥20%;无效:肌瘤体积缩小<20%。计算采用公式:有效率=(病例总数-临床无效病例数)/病例总数×100%。临床有效率包括显效率与有效率[7],图1～2。

二、结果

10例11个肌瘤的平均体积为(69.4±38.2)cm3(28.8～128.0cm3)。所有病例实施FUAS治疗均一次完成,消融技术成功率为100%(10/10),肌瘤平均消融率约(70.8±10.5)%(54.4%～91.4%),治疗后6个月复查平均缩小(53.5±14.7)%,治疗后12个月复查平均缩小(71.5±11.6)%。

临床有效性:临床有效率为90%(9/10),其中显效60%(6/10)。

治疗后不良反应:下腹部疼痛7例(7/10,70%),骶尾部疼痛3例(3/10,30%),皮肤灼痛6例(6/10,60%),主要集中在ClassA(9/10);阴道流液1例,属于ClassC,予以口服抗生素预防感染,1周后自行缓解。

图1聚焦超声消融治疗前、后磁共振

检查(1)

a～b.增强MRI显示右侧阔韧带子宫肌瘤,最大径约8.7cm,另见2个浆膜下肌瘤;c～d.右侧阔韧带肌瘤治疗后消融约91.4%。

图2聚焦超声消融治疗前、后磁共振

检查(2)

a.右侧阔韧带子宫肌瘤,最大径约4.7cm,增强显示为乏血供类型;b.治疗后复查肌瘤消融约79.2%,c～d.6及12个月后肌瘤体积较治疗前分别缩小约60.8%和82.4%。

三、讨论

阔韧带子宫肌瘤向阔韧带前后叶腹膜之间生长,推移子宫侧缘的血管及输尿管,使其与肌瘤更贴近,并改变其走形,且因为其部位较深,无论是腹腔镜下还是开腹行肌瘤剔除术,都容易造成术中损伤,而肌瘤剔除后的瘤窝较难止血也是术后出血的原因之一。而且,阔韧带子宫肌瘤周围自由生长空间较大,大部分无明显症状,故发现时肌瘤体积常较大,更加剧传统手术治疗风险。FUAS治疗作为近年来新兴的非侵入性治疗技术之一,具有不易损害靶区外组织的特点。本研究中,10例患者术后无1例出现输尿管损伤、盆腔内髂血管损伤等并发症。因此,FUAS治疗对于这类生长位置具有特殊性的阔韧带子宫肌瘤病例或许也是可以选择的方案之一。

然而,FUAS治疗也有其局限性,尤其对超声波通过人体组织聚焦至病灶的治疗声通道具有很高的要求。同时阔韧带子宫肌瘤生长位置通常比较特殊,往往更邻近于肠道、输尿管、卵巢和盆腔内血管等,特别是肠道(以往研究报道[8]FUAS治疗肿瘤可能出现的严重并发症之一是肠道穿孔,即使其发生率非常低)。因此,如何在保证消融手术疗效的同时提高术中安全性,是FUAS治疗阔韧带子宫肌瘤的难点之一。

术中使用较低功率辐照,镇静镇痛下密切观察患者基本体征可显著降低不良反应发生概率。同时重视术前肠道准备,治疗时通过体外水囊挤压和往膀胱内灌注充盈生理盐水,将肠管推离治疗声通道,可减少周围肠道的热损伤。另外,阔韧带子宫肌瘤瘤体基底于子宫,从其浆膜下突向阔韧带区。根据这一特点,治疗计划可以先从近子宫侧缘处肌瘤部分进行焦域布点,以确保前声场安全。在此前提下,通过聚焦超声特有的“损伤-损伤”干涉效应[9],即先在肌瘤深面布点焦域,进行聚焦超声辐照形成凝固性坏死区,然后依次向其浅面治疗减少超声能量通过焦域至后声场,从而使热能量局限于瘤体内,并逐步扩展至肌瘤的其余部分,这样也避免了肌瘤被推移而邻近其外侧缘的输尿管或髂血管等的损伤,同时可获得较高的消融率。本研究中10个病例均采用这样的超声消融治疗方案,不良反应主要集中在ClassA(9/10),所有患者未出现ClassD～F严重不良反应。同时,11个阔韧带子宫肌瘤消融率约(70.8±10.5)%,消融技术成功率为100%,治疗后6、12个月随访复查肌瘤体积分别缩小(53.5±14.7)%和(71.5±11.6)%,与FUAS治疗非阔韧带子宫肌瘤临床研究的结果相仿。

由于阔韧带子宫肌瘤发生率低,消融手术难度较大,对手术医师经验要求较高,故本研究病例数量较少,后续研究中将进一步补充病例,完善进一步临床研究。

四、结论

聚焦超声消融治疗阔韧带子宫肌瘤是可行、安全和有效的可选择的方法。

参考文献：

[1]中国医师协会聚焦超声消融手术临床应用技术规范制定专家委员会.聚焦超声消融手术临床应用技术规范专家共识(2020年版)[J].中华医学杂志,2020,100(13):974-977.

[2]孙海燕,陈红香,黄淑华,等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤疗效研究[J].中国超声医学杂志,2007,23(11):877-879.

[3]魏佑荣,黎克全,黄国华,等.高强度聚焦超声消融子宫肌瘤及子宫腺肌病的临床疗效分析[J].中国超声医学杂志,2010,26(12):1133-1136.

[7]陈文直,唐良萏,杨武威,等.超声消融治疗子宫肌瘤的安全性及有效性[J].中华妇产科杂志,2010,45(12):909-912.

[8]邓凤莲,姜振东,邹建中,等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤临床并发症分析[J].临床超声医学杂志,2010,12(5):326-328.

王怡然,许永华,王伊,程禹,杨利霞,邝岚琼,黄自丽.聚焦超声消融治疗阔韧带子宫肌瘤初步研究[J].中国超声医学杂志,2020,36(10):926-929.