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妇科恶性肿瘤术后下肢静脉血流障碍的影响因素分析

2023-11-10 99 上传者：管理员

摘要：目的探讨妇科恶性肿瘤中手术方式对术后下肢深静脉血栓(DVT)和血流滞缓的影响及术后下肢DVT和血流滞缓的危险因素和预测指标。方法回顾分析2016年6月—2021年8月在朝阳市中心医院手术治疗的宫颈癌、子宫内膜癌病例资料，腹腔镜188例，开腹159例。就术后下肢DVT和静脉血流滞缓患者，对比其在两种术式中的差异，分析其危险因素，并用受试者工作特征(ROC)曲线评价D-二聚体(D-D)、血小板计数(PLT)和血小板压积(PCT)对其的预测价值。结果腹腔镜5例(2.7%)、开腹7例(4.4%)形成DVT,腹腔镜14例(7.4%)、开腹13例(8.2%)发生血流滞缓，两组差异均无统计学意义(P>0.05)。体质量指数(BMI)、高血压、病理分级、FIGO分期、淋巴结转移、手术时间及术中出血量是术后DVT的危险因素(P<0.05),BMI、病理分级、FIGO分期、淋巴结转移是术后静脉血流滞缓的危险因素(P<0.05)。术后24～48 h的D-D、PLT结合PCT(ROC曲线下面积为0.838)对下肢DVT、静脉血流滞缓的阴性预测更准确(P<0.05)。结论腹腔镜与开腹手术后下肢DVT及静脉血流滞缓的发生无明显差异；对肥胖及肿瘤晚期等患者应高度重视，结合术后D-D、PLT及PCT给予合理预防。

关键词：
危险因素
妇科恶性肿瘤
手术方式
深静脉血栓
预测指标
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Virchow提出经典的血栓形成机制，血流滞缓、血液高凝状态和血管内皮损伤，肿瘤细胞通过释放一些因子参与上述机制，尤其干扰凝血纤溶系统的平衡[1]。静脉血栓是恶性肿瘤患者的第二大死因[2],盆腔手术是深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)的高危因素，妇科恶性肿瘤围手术期DVT的发病率高达38%[3]。目前腹腔镜与开腹手术后DVT的发生率各研究有很大争议[4,5,6],本研究对妇科恶性肿瘤中宫颈癌及子宫内膜癌行腹腔镜或开腹手术患者回顾分析，以探讨手术方式对术后静脉血流的影响、术后DVT及静脉血流滞缓的危险因素和预测指标，从而为术后血栓的预防提供参考依据。

1、资料与方法

1.1 资料来源

收集2016年6月—2021年8月朝阳市中心医院手术的宫颈癌和子宫内膜癌患者的病例资料。纳入标准：①病理确诊为子宫内膜、宫颈恶性肿瘤；②行腹腔镜或开腹手术；③应用机械结合药物预防血栓；④信息资料完整。排除标准：①术前放化疗；②术前发生DVT;③术前有血液系统疾病；④术前正接受抗凝治疗。DVT诊断标准：下肢静脉加压彩超。腹腔镜组纳入188例，开腹组159例；12例 DVT,27例下肢静脉血流滞缓，308例非DVT及静脉血流滞缓。

1.2 方法

年龄、体质量指数(BMI)、高血压病；肿瘤及手术情况：原发部位、肿瘤分化、FIGO分期、淋巴结转移、术中出血量、手术时间；实验室指标：术前、术后24～48 h的D-二聚体(D-D)、血小板计数(PLT)、血小板压积(PCT)、纤维蛋白原(Fib)、血小板分布宽度(PDW);血栓或血流滞缓情况：有无症状、部位、时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。计量资料满足正态分布且方差齐的变量用均数±标准差(x¯±s)

描述，独立样本t检验分析，剩余用中位数和四分位数[M(QR)]描述，秩和检验分析；计数资料用百分比描述，无序分类变量分析用χ2检验，有序分类变量用秩和检验；将术后24～48 h血浆 D-D、PLT和PTC绘制受试者工作特征(ROC)曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 腹腔镜与开腹手术后静脉血流情况对比

腹腔镜组发现5例下肢DVT,14例下肢静脉血流滞缓；开腹组有7例下肢DVT,13例下肢静脉血流滞缓。两组患者发生下肢DVT及静脉血流滞缓差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 腹腔镜和开腹手术后静脉血流情况对比[例(%)]

2.2 静脉血栓及血流滞缓情况

12例DVT特点见表2。83.3%发生在术后1周内；左下肢(66.7%)多于右下肢(41.7%); 1例腘静脉、胫后静脉、肌间静脉血栓，1例腘静脉、腓静脉、肌间静脉血栓，2例腓静脉、肌间静脉血栓，1例胫后静脉、肌间静脉血栓，1例发生腓静脉血栓，5例发生肌间静脉血栓。小腿肌间静脉DVT的比率高达83.3%,5例(41.7%)伴静脉血流滞缓。27例下肢静脉血流滞缓的特点见表2,92.5%发生在术后1周内；左下肢(63.0%)多于右下肢(37.0%); 2例腘静脉、胫后静脉、腓静脉，3例腘静脉、胫后静脉、肌间静脉，4例胫后静脉、腓静脉，4例腓静脉、肌间静脉，2例腓静脉，12例肌间静脉。小腿肌间静脉血流滞缓比率70.3%。

2.3 临床特征及实验室指标对比

见表3。

表2 下肢深静脉血栓和静脉血流滞缓的特点[例(%)]

表3 术后下肢深静脉血栓、静脉血流滞缓、非血栓及血流滞缓患者临床特征及实验室指标对比[例(%),x¯±s]

术后DVT与非血栓及血流滞缓患者各指标对比见表3,BMI、高血压、FIGO分期、病理分级、淋巴结转移、手术时间、术中出血量、术后24～48 h的D-D、Fib、PLT、PCT差异均有统计学意义(P<0.05),两组内术前与术后24～48 h的D-D、Fib、PLT、PCT差异均有统计学意义(P<0.05)。其余差异均无统计学意义(P>0.05)。下肢静脉血流滞缓与非血栓及血流滞缓患者各指标对比见表3,BMI、病理分级、FIGO分期、淋巴结转移、术后24～48 h的D-D、Fib、PLT、PCT差异有统计学意义(P<0.05),两组内术前与术后24～48 h的D-D、Fib、PLT、PCT差异均有统计学意义(P<0.05)。其余差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 ROC曲线分析

用术后24～48 h的D-D、PLT和PCT绘制预测患者术后静脉血流障碍(下肢DVT和静脉血流滞缓)的ROC曲线见图1。

图1 术后D-D、PLT、PCT及三者结合预测患者术后静脉血流障碍的ROC曲线

3、讨论

微创与开腹术后DVT的发生率各研究有争议，多项研究认为妇科恶性肿瘤微创术后静脉血栓的发生率明显低于开腹手术[4,5],也有研究发现与开腹相比微创手术后DVT的发生率明显增加[6],这可能与气腹和头低脚高位致静脉血流停滞和血液高凝相关。有趣的是Gressel等[7]表示术后DVT与手术入路无关，本研究发现妇科恶性肿瘤腹腔镜(2.7%)术后DVT发生率低于开腹(4.4%),但差异无统计学意义。得出此结论可能原因：①未纳入卵巢癌患者，因其以开腹手术为主；有报道称卵巢癌并发DVT的比率明显高于子宫内膜癌及宫颈癌[8]。②血栓预防使开腹术后DVT的发生率下降，以往研究也证实这一点，有预防时妇科恶性肿瘤术后静脉血栓的发生率为0～14.8%[9,10]。值得注意的是，本研究发现部分患者术后发生下肢静脉血流滞缓(腹腔镜 7.4%VS开腹 8.2%),但差异无统计学意义。以往鲜有静脉血流滞缓的报道，有研究表明对术后高凝状态的患者预防性抗凝可抑制凝血酶生成，防止血栓发生[11]。本研究中术后下肢血流滞缓未发展成DVT,这也表明血栓预防可能避免了其发生，有研究认为腹腔镜手术机械预防可能足以[5]。以上似乎解释了本研究结果：两手术方式患者都采用药物联合机械预防血栓，但术后血流滞缓的发生率无明显差异(P=0.801)。

本研究发现83.3%的下肢DVT和92.6%的静脉血流滞缓出现在术后7 d内，有研究持相似观点，表示88.89%的妇科恶性肿瘤静脉血栓发生在术后1周内[10],另有研究发现DVT发生的中位时间是术后第5天[12],可见这一时期血栓预防的重要性。本研究还发现下肢DVT及血流滞缓多发生在左下肢(血栓66.7%,滞缓63%)及小腿肌间静脉(血栓83.3%,滞缓70.3%)。Guo等[13]研究也支持该结果，简单的脚趾、踝关节及下肢功能锻炼等可降低DVT的发生风险。

影响妇科恶性肿瘤术后形成DVT的因素很多，本研究认为BMI、高血压、病理分级、FIGO分期、淋巴结转移、手术时间及术中出血量是其危险因素，多项研究也支持该结论[7]。Ma等[14]认为肥胖可促成血液高凝状态，BMI≥26.0 kg/m2是妇科恶性肿瘤围术期DVT的危险因素，这与本研究一致。低分化及淋巴结转移可增加静脉血栓的风险，晚期肿瘤使静脉血栓风险增加6倍[14,15]。同时本研究发现BMI、病理分级、FIGO分期及淋巴结转移是患者术后发生下肢静脉血流滞缓的危险因素，可见应警惕肥胖及肿瘤恶性程度高患者的血流高凝状态。

D-D是交联纤维蛋白的主要降解产物，反映凝血纤溶系统的状态[16],是研究恶性肿瘤患者静脉血栓的最常见指标之一。血流滞缓或血管内皮损伤可引起血小板黏附，通过一系列凝血因子激活凝血级联，从而形成血栓[17],PLT也是易获得、成本低评估DVT风险的指标，本研究发现术后24～48 h的D-D、Fib、PLT、PCT是DVT及静脉血流滞缓的危险因素。有研究表明，D-D预测妇科恶性肿瘤术后DVT的截断值为1.95 μg/ml(Se: 37.0%;Sp: 90.9%)[8],但未说明该值是术后几天测定，而随着血栓的预防及凝血纤溶系统的调节，术后凝血因子呈升高后下降趋势[17,18]。本研究发现预测患者术后静脉血流异常的D-D、PLT和PCT(术后24～48 h)的截断值分别是2.65 μg/ml、232×109/L和0.285 ml/L,分别与三指标相比，三指标结合(AUC:0.838)对术后无静脉血流障碍的预测更准确(P<0.05),阴性预测价值很大(-LR: 0.269),更有利于调整血栓预防方案及避免不必要的影像检查。本研究还发现在12例DVT患者中无症状血栓有7例，但其临床意义至今不明。有研究表明无症状血栓对癌症患者的预后无影响[19],相反观点认为它是患者死亡率的代替指标[20]。

关于妇科恶性肿瘤术后DVT的预防已取得很大进展，但仍有一些问题。本研究发现：①机械联合药物预防时腹腔镜与开腹术后DVT发生率无差异；②DVT高发于左下肢及肌间静脉；③术后机械结合药物预防可能避免了静脉血流滞缓发展成DVT;④BMI、高血压、病理分级、FIGO分期、淋巴结转移、手术时间及术中出血量是术后DVT的危险因素，而肥胖及肿瘤进展(病理分级、FIGO分期、淋巴结转移)是术后静脉血流滞缓的危险因素；⑤术后D-D、PLT及PCT可能指导临床医生的血栓预防。局限性：①回顾性研究部分信息可能有误，术后行彩超的患者较少，可能遗漏无症状血栓患者；②只收集了患者住院时期的资料；③卵巢癌极少行腹腔镜手术，未纳入。待解决问题：①手术入路对DVT发生的影响；②腹腔镜手术患者，药物结合机械预防是否得当；③缺乏预测术后DVT简单、准确的标记物及其阈值；④无症状血栓的意义仍需多中心、大样本、前瞻性试验来探究及验证。

文章来源:郝秉楠,吕晓琳.妇科恶性肿瘤术后下肢静脉血流障碍的影响因素分析[J].中国妇幼保健,2023,38(22):4435-4438.