宫颈癌是发生在女性子宫颈的癌症。据2020年全球癌症统计报告显示，宫颈癌发病率和死亡率在女性全部癌症中均位居第4位，且在36个国家中，宫颈癌为女性首位癌症死因[1]。在全球加速消除宫颈癌背景下，我国虽积极推进防控工作，但相较于发达国家，宫颈癌年龄标化发病率和年龄标化死亡率仍呈逐年上升趋势[2]。且尽管我国宫颈癌筛查逐渐普及，局部晚期宫颈癌仍占很大比例[3]。2018年国际妇产科联盟(International federation of gynecology and obstetrics, FIGO)更新了最新版宫颈癌分期系统，首次提出病理学结果和影像学检查结果用于分期，将所有伴盆腔淋巴结和/或主动脉旁淋巴结转移的病例均归类为ⅢC期，并指出同步放化疗联合后装放疗为该分期患者推荐治疗方案[4-5]。但临床实践发现，因肠道受最大放疗剂量的限制，导致与之毗邻的转移淋巴结的放疗剂量不足，传统治疗模式可能达不到根治性放疗剂量[6]。新辅助化疗是在手术前或其他主要治疗之前使用的化疗方法，旨在缩小肿瘤体积或减轻症状，以提高后续治疗效果。相关研究表明，新辅助化疗在局部晚期宫颈癌治疗中具有一定应用价值，有可能降低患者复发和死亡风险[7-9]。而新辅助化疗联合同步放化疗和后装治疗是否可作为ⅢC期宫颈癌治疗的又一选择，目前仅有小样本的报道，其疗效尚不明确。因此，本研究选取医院2020年01月至2022年12月收治的ⅢC期宫颈癌患者作为研究对象，对比分析了同步放化疗+后装治疗和新辅助化疗+同步放化疗+后装治疗两种治疗模式的近远期疗效和不良反应，现将结果报告如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选取医院2020年01月至2022年12月收治的ⅢC期宫颈癌患者100例，根据不同治疗方案分为观察组和对照组，每组各50例。纳入标准：①18～65岁；②经妇科检查、影像学诊断及病理学确诊为宫颈癌[10],病理类型为鳞 癌；③FIGO分期为ⅢC期[4];④首次确诊并接受治疗；⑤卡氏功能状态评分(Karnofsky performance status, KPS)>70分；⑥意识清晰。排除标准：①肿瘤远处转移；②放化疗禁忌证；③合并其他恶性肿瘤；④合并精神障碍；⑤合并内分泌系统疾病、免疫系统疾病或凝血功能 障碍；⑥免疫伴心、肝、肾等重要脏器功能严重不全者。观察组50例，年龄31～57岁，平均年龄为(44.79±10.53)岁；分化程度，低分化10例，中分化20例，高分化20例；ⅢC1期(盆腔淋巴结转移)有28例，ⅢC2期(腹主动脉旁淋巴结转移)有22例。对照组50例，年龄32～59岁，平均年龄为(45.68±10.67)岁；分化程度，低分化8例，中分化24例，高分化18例；ⅢC1期有32例，ⅢC2期有18例。两组年龄、分化程度、ⅢC分期比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均知情，并签署知情同意书，研究符合医院伦理相关规定，批准实施。

1.2 方法

观察组采用新辅助化疗+同步放化疗+后装治疗，具体方法如下：(1)新辅助化疗：紫杉醇(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183378),135～175 mg/m2,d1,静脉滴注，用药前均行抗过敏预处理，顺铂(江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20010743),70 mg/m2,d1-3,静脉滴注。每三周为1个疗程，共进行2个疗程。(2)同步加量放疗：患者于定位前1 h排空膀胱，碘海醇(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20000551)溶于600～800 mL饮用水饮入并憋尿；取仰卧位，双手交叉置于脑后或颌下，体膜+真空袋固定体位；采用CT模拟机从膈顶以上至坐骨结节下5 cm进行扫描定位，层厚5 mm; 勾画肿瘤靶区(gross tumor volume, GTV),将转移淋巴结(GTVnd)、全部宫颈、宫体、宫旁及髂总、髂外、髂内、闭孔及骶前淋巴结引流区划为临床靶区(clinical target volume, CTV),将CTV+(5～10)mm边界处划为计划靶区(planning target volume, PTV);采用Monaco治疗计划系统设计并计算放疗剂量，PTV处方剂量为45～50 Gy, 计划淋巴结靶区(PGTVnd)同步推量至60 Gy; 放疗结束后，CT评价淋巴结情况，消退不满意酌情针对PGTVnd B段加量5～10 Gy, 至少95%PTV满足靶区处方剂量；PTV接收>110%的处方剂量的体积应<20%,PTV外任何地方不能出现>110%的处方剂量；PTV接收<93%的处方剂 量体积应<1%;小肠V40<30%,V50<10%,直肠V30<60%,V50<50%,膀胱V45<35%,V50<50%,股骨头V30<15%,V50<5%。(3)后装治疗：外照射使宫颈肿瘤缩至最小再开始后装治疗，一般在外照射3周后开始；使用核通192Ir后装治疗机进行后装治疗，6 Gy×5次，1～2次/周；治疗前留置导尿管排空膀胱，注入含造影剂的生理盐水100 mL;取截石位，置入窥阴器充分暴露宫颈；消毒阴道并清理宫颈口坏死物，插入双侧穹隆管和宫腔管，阴道内填塞纱布固定并向前后方推开直肠和膀胱，尽可能使其离开施源器；退出窥阴器，外固定；取仰卧位，双腿平伸，扫描子宫底上3 cm至坐骨结节，层厚3 mm; 将扫描图像传输至治疗计划系统，勾画高危临床靶区(high risk clinical target volume, HR-CTV)包括全部宫颈+残留肿瘤，中危临床 靶区(IR-CTV)是在HR-CTV基础上，头脚及左右+10 mm, 前后+5 mm; 同时勾画直肠膀胱、乙状结肠、小肠外轮廓等危及器官并限制剂量；在HR-CTV区90%体积达到处方剂量时，危及器官受量为可接受范围内制定最优计划，符合要求后，医师确认，输入治疗系统开始治疗。(4)同步化疗：盆腔外照射第1 d开始，采用顺铂，30 mg/m2,静脉滴注，1次/周。对照组采用同步放化疗+后装治疗，方法同观察组。

1.3 淋巴结阳性诊断标准

淋巴结阳性诊断标准[11]:MRI/CT显示存在单个淋巴结短径>10 mm; 出现淋巴结相互融合或成簇；淋巴结以中心为圆心出现环形强化并存在液化。

1.4 观察指标

1.4.1 近期疗效

治疗1个月后，根据实体瘤疗效评价标准[12]评估近期疗效，完全缓解为治疗结束后临床症状消失，宫颈癌病灶消失，MRI/CT显示无盆腔或腹主动脉旁残存淋巴结，且至少持续4周。部分缓解为治疗结束后临床症状较治疗前减轻，宫颈癌病灶长径总和较基线缩小30%以上，MRI/CT显示盆腔或腹主动脉旁残存淋巴结缩小≥50%,且至少持续4周。疾病稳定为治疗结束后临床症状无明显变化，宫颈癌病灶长径总和较基线缩小不超过30%,或增加小于20%,MRI/CT显示盆腔或腹主动脉旁残存淋巴结缩小<50%。疾病进展为治疗结束后临床症状无变化或加重，宫颈癌病灶长径总和较基线增加超过20%,或出现新病灶，MRI/CT显示盆腔或腹主动脉旁残存淋巴结未缩小甚至增大。总有效率=完全缓解率+部分缓解率。

1.4.2 远期疗效

出院后采用门诊复查或电话方式对患者进行随访，3～6个月1次，记录患者生存情况以及局部复发和远处转移情况，末次随访时间为2023年12月31日。局部复发[13]定义为在原发部位再次出现宫颈癌病灶。远处转移[14]定义为宫颈癌病灶脱离原发部位扩散至其他部位。

1.4.3 不良反应

记录治疗期间不良反应情况，包括胃肠道反应(恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、消化不良等)、骨髓抑制(白细胞降低、中性粒细胞减少、血小板降低、贫血)、肝肾功损害、过敏反应(皮疹等)、脱发、肌肉关节酸痛、周围神经毒性、放射性膀胱炎、放射性直肠炎等。根据美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)、欧洲癌症治疗研究组(EORTC)以及国际肿瘤化疗药物不良反应评价系统[15](CTCAE5.0)对不良反应进行分级，采用5级评分法，1级指较轻微的不良反应，通常无症状，无需进行干预治疗；2级指中等程度的不良反应，通常有临床症状，且需要进行干预治疗，这类反应可能会影响机体功能，但不损害日常活动；3级指较为严重的不良反应，症状通常复杂，可能造成不良后果，需外科手术或住院治疗等积极干预；4级指可能对生命造成威胁的不良反应，甚至导致器官损害或器官功能丧失；5级指死亡。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料用

表示，采用t检验。计数资料用频率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 两组近期疗效比较

观察组总有效率为94.00%,高于对照组的80.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1两组近期疗效比较n(%)

2.2 两组远期疗效比较

观察组生存46例(92.00%)高于对照组40例(80.00%),局部复发2例(4.00%)低于对照组5例(10.00%),但差异无统计学 意义(P>0.05)。观察组远处转移 0例(0.00%)低于对照组4例(8.00%),差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗期间不良反应比较

两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

3、讨论

宫颈癌在全球女性中的发病率相对较高，仅次于乳腺癌[17]。宫颈癌发病存在明显的地域差异，即相较于发达国家，发展中国家宫颈癌发病人数占全球的80%[18]。WHO组织估计，若不采取进一步行动，预计2018年至2030年期间每年新增宫颈癌病例将从57万例增加到70万例，每年死亡人数预计将从31.1万例增加到40万例[19]。因筛查普及，大多数国家宫颈癌发病率和死亡率都在下降。但调查显示，由于我国女性对宫颈癌防控知识掌握不足，对早期检测重视不够，或缺乏定期筛查，导致大部分患者确诊时已为局部晚期或发生远处转移，距消除宫颈癌的目标仍存在较大差距[20]。2018版FIGO发布的宫颈癌分期标准在2009版基础上鼓励使用影像学检查进行评估，增加了ⅢC分期，这一改变使局部晚期病例数大大增加[21]。针对ⅢC期宫颈癌，指南[5]推荐首选同步放化疗联合后装治疗。而对于转移淋巴结，根治性放疗剂量大多需同步推量至60 Gy, 有甚至还需B段放疗，推量至70 Gy, 才能达到根治性治疗剂量[22]。肠道放疗剂量限制为V50<10%,Dmax<52 Gy。超过剂量限制，可能会导致不可逆的肠道损伤，甚至出现肠道穿孔等一系列严重放射性损伤。同时国内各地区放疗技术水平差异明显，受放疗技术水平限制，针对这一情况的病例如果使用传统治疗模式，出现放射性肠道损伤的风险较高，同时也会导致局部控制率降低[23]。因此，多种治疗方式结合将是突破和未来趋势。

表2两组治疗期间不良反应比较n(%)

新辅助化疗在实施手术或放疗等局部治疗方法前所做的全身化疗。有研究表明，新辅助化疗可使局部晚期宫颈癌患者肿瘤病灶缩小，进而提高手术切除率，改善局部控制和预后[24]。党洁等[25]研究发现，新辅助化疗联合腔内后装放疗可更好地减少局部晚期宫颈癌术后病理危险因素，降低术后辅助放疗比率，延长无进展生存期。有文献报道，新辅助化疗联合同步放化疗能够显著提高宫颈癌治疗有效率，且不增加不良反应[26]。以上研究均肯定了新辅助化疗在局部晚期宫颈癌治疗中的效果。紫杉醇联合铂类是目前临床应用最多的新辅助化疗方案之一。本研究中观察组采用新辅助化疗联合同步放化疗和后装治疗，其中新辅助化疗采用紫 杉醇联合顺铂，治疗一个月后，观察组治疗总 有效率达94.00%,显著高于对照组的80.00%,结果表明新辅助化疗可显著提高同步放化疗和后装治疗效果。出院后对患者进行定期随访，100例患者均获得完整随访，中位随访时间为(15.64±3.87)个月。比较两种治疗模式远期疗效发现，观察组远处转移率显著低于对照组，提示新辅助化疗的应用可提高局部病灶的控制，进而减少远处转移风险；两组在生存率和局部复发率上未见显著差异，考虑可能与本研究随访时间短、样本量小有关，拟在今后研究中进一步分析。安全性方面，本研究结果显示，治疗期间，对照组共发生2例胃肠道反应，其中1例表现为恶心，1例表现为呕吐，发生2例骨髓抑制，均表现为白细胞降低，服用鲨肝醇片、升白片等药物后恢复，发生1例放射性膀胱炎，主要表现为排尿困难，对膀胱部位进行按揉热敷后缓解，发生1例肌肉关节酸痛，局部按摩和热敷后缓解；观察组共发生5例胃肠道反应，其中1例表现为恶心，2例表现为呕吐，1例表现为腹痛，发生3例骨髓抑制，其中1例表现为贫血，1例表现为白细胞降低，1例表现为血小板降低，发生1例肝肾损害。与对照组相比，观察组放疗相关不良反应发生率较低，可能与新辅助化疗有助于缩小放疗靶区范围，从而降低局部组织器官放疗副作用有关。总体而言，两组不良反应分级为1-2级，均未影响相关治疗，且两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，提示新辅助化疗联合同步放化疗和后装治疗ⅢC期宫颈癌不会增加不良反应发生，安全性较高。

综上所述，新辅助化疗联合同步放化疗和后装治疗ⅢC期宫颈癌可获得较为理想的近期和远期效果，降低远处转移风险，且不良反应轻微，安全性较高，具有临床应用价值。

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基金资助:贵州省科技计划项目(编号:2019-4433); 贵州省卫生健康委科学技术基金项目(编号:WJW-2023-004);

文章来源:陈敏,周航,刘霄,等.新辅助化疗联合同步放化疗和后装治疗Ⅲ_C期宫颈癌的疗效观察[J].现代肿瘤医学,2024,32(17):3275-3280.