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硬脊膜穿破硬膜外阻滞与脉冲式输注用于低浓度罗哌卡因分娩镇痛效果

2024-10-23 132 上传者：管理员

摘要：目的观察硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合脉冲式输注技术用于分娩镇痛的临床效果。方法选择2023年10月—2023年12月要求行分娩镇痛的足月单胎妊娠产妇200例，随机分为硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合脉冲式输注(DPE-PIEB)组和硬膜外阻滞联合脉冲式输注(EP-PIEB)组，每组各100例。DPE-PIEB组在行硬膜外腔穿刺后给予腰麻针穿破硬脊膜，观察到脑脊液流出后拔出腰麻针后置入硬膜外导管，EP-PIEB组采用硬膜外腔穿刺后置入硬膜外导管，两组均给予0.1%罗哌卡因+0.4μg/mL舒芬太尼镇痛。记录产妇身高、体重和孕周等一般资料，观察两组产妇达到疼痛数字评分法(Numeric Rating Scale, NRS)≤3的时间，30min后未到达NRS≤3例数、镇痛泵按压次数，不同产程时间，新生儿5min Apgar评分以及产后发热、瘙痒、恶心呕吐等不良反应发生情况。结果两组产妇NRS≤3的时间(17.21±3.11,19.87±2.95)min、30min后未到达NRS≤3的例数和镇痛泵自控按压次数，差异有统计学意义(P<0.05),新生儿5min Apgar评分(9.14±1.01,9.00±0.25)分，差异无统计学意义(P>0.05)。结论硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合脉冲式输注可安全有效地用于分娩镇痛，镇痛效果更好。

关键词：
分娩镇痛
女性痛苦
脉冲式输注
脊膜穿破硬膜外阻滞
舒芬太尼
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分娩疼痛是女性痛苦的经历，在没有临床禁忌证的情况下，应得到缓解[1-2],硬膜外镇痛(epidural analgesia, EP)被认为是分娩镇痛的金标准[3],但是常引起一些不良的结果，如起效时间缓慢和向骶骨区扩散不充分，以及单侧感觉阻滞、运动障碍等。硬脊膜穿破硬膜外(dural puncture epidural, DPE)阻滞技术是在硬膜外阻滞的基础上，在硬脊膜穿破一个小孔，然后置入硬膜外导管，少量局麻药物可以进入蛛网膜下腔，从而使镇痛起效时间加快，局麻药物扩散更加完全，在剖宫产麻醉和分娩镇痛中具有优势[4-5]。分娩镇痛给药方式多采用连续硬膜外输注(continuous infusion epidural, CEI),但是大量研究发现，程控脉冲式硬膜外输注(programmed intermittent epidural bolus, PIEB)与CEI比较，药物在硬膜外腔扩散更好，产妇满意度更高[6-7]。目前研究中PIEB技术多联合EP行分娩镇痛[8-9],而PIEB技术联合DPE的研究较少。本研究旨在观察PIEB技术联合DPE用于分娩镇痛的起效时间和镇痛效果以及母婴结局，为临床应用提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2023年10月—12月规律宫缩后，子宫颈扩张开至2～3cm自愿要求行分娩镇痛的足月妊娠产妇200例，随机分为硬脊膜穿破硬膜外阻滞组(DPE-PIEB组)和硬膜外阻滞组(EP-PIEB组),每组各100例。各组的分配隐藏在不透明的编号信封中并由麻醉医师行分娩镇痛开始前打开，评估结果的研究人员都对小组分配不知情。由专职麻醉医师实施穿刺操作。纳入标准：1)年龄23～35岁；2)ASAⅡ～Ⅲ级；3)头位单胎初产妇；4)无阴道分娩禁忌和椎管内麻醉禁忌。5)产妇及其家属知情并签署知情同意书。排除标准：1)合并增加剖宫产风险的疾病(如胎儿窘迫、子宫肌瘤和边缘性前置胎盘等);2)妊娠相关疾病(如子痫前期、先兆子痫和妊娠糖尿病等)。本研究由济南市妇幼保健院伦理委员会批准(2023-01-038),并在中国临床试验中心网站登记注册(ChiCTR2300076727)。

1.2方法

产妇规律宫缩且有行分娩镇痛意愿后，开放前臂静脉通道，以5～8ml/kg/h的速度输注复方氯化钠注射液，监测产妇生命体征及胎儿心率。超声引导下确定L3-4间隙为穿刺点，DPE-PIEB组行硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术，硬膜外穿刺成功后使用25号穿针突破硬脊膜到达蛛网膜下腔，待有脑脊液流出后拔除穿刺针，向头侧置管硬膜外导管3～4cm。EP-PIEB组行硬膜外阻滞技术，硬膜外穿刺成功后向头侧置管硬膜外导管3～4cm。两组产妇经导管注入1.5%利多卡因试验量3mL,确认无局麻药中毒及全脊髓麻醉征象后开始行PIEB,药物配比为：舒芬太尼0.4μg/ml+0.1%罗哌卡因，背景剂量11ml,琐时40min[10-12],必要时行产妇自控硬膜外给药(patient-controlled epidural analgesia, PCEP),自控量为10mL。所有技术操作的麻醉医师均成功实施椎管内麻醉1000例以上。

1.3观察指标

1)产妇年龄、BMI和孕周等一般资料。2)两组产妇从硬膜外给予背景剂量药物至NRS≤3的时间和30min后仍未达到NRS≤3的例数。3)两组产妇镇痛泵自控使用人数，镇痛30min后的改良Bromage评分，新生儿5min Apgar评分，不同产程时间。4)产后发热，恶心呕吐，瘙痒等不良反应发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计分析软件。正态分布计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数/百分率(n/%)表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05,差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

两组产妇年龄、BMI和孕周，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1两组产妇一般资料比较

2.2两组产妇的临床资料比较

两组产妇中，DPE-PIEB组NRS≤3的时间、30min后未到达NRS≤3的例数、镇痛泵自控按压次数、改良Bormage评分均优于EP-PIEB组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组产妇不同产程时间、新生儿5min Apgar评分无统计学差异(P>0.05)。见表2、3。

2.3不良反应

两组产妇的产后发热、恶心呕吐、产后尿潴留、瘙痒不良反应发生率均无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表2两组产妇镇痛效果、改良Bormage评分比较

表3两组产妇不同产程时间、新生儿5minApgar评分比较

表4两组产妇不良反应比较(n/%)

3、讨论

本研究通过与传统硬膜外分娩镇痛比较，观察硬脊膜穿破硬膜外分娩镇痛在产妇分娩镇痛中的镇痛效果和母婴的结局。结果发现在行分娩镇痛时，DPE-PIEB组NRS≤3的时间明显比EP-PIEB组短，镇痛起效更快，这与局麻药通过硬脊膜小孔进入蛛网膜下腔起到神经阻滞作用有关。但研究中观察NRS≤3的时间多在给药后17.21min左右，比一些研究时间长[13],可能与本研究NRS≤3的时间包含部分分娩镇痛前宫缩间歇时间有关。

DPE与PIEB联合的最大优势是增强麻醉药物的保留效果。Hogan等[14]发现在硬膜外腔中的液体扩散不均匀，但当使用大体积和较高的注射压力时，扩散趋于均匀，因此，采用DPE方式有助于药物扩散。PIEB比CEI在分娩镇痛效果方面具有明显优势，可以使硬膜外腔局部麻醉药扩散达到较好的阻滞效果，爆发性疼痛更少[15],11mL/h的脉冲式分娩镇痛方式效果最优[11]。本研究中采用DPE-PIEB的给药方式，结果表明能够使局麻药充分与脊神经接触而产生良好的镇痛效果。

相关研究表明，PIEB方式维持硬膜外分娩镇痛可以减少产妇的运动阻滞[13,16],本研究中DPE-PIEB组产妇改良Bromage评分以0分为主，未见明显运动阻滞，未发现DPE联合PIEB增加产妇副作用发生率的证据。

本研究中EP-PIEB组硬膜外自控次数明显高于DPE-PIEB组，这与之前的相关研究一致[17]。但是本研究中并没有对硬膜外自控实施的时机是否在会阴缝合时进行统计分析，这也是本实验研究不足之处，后期会对此指标进行研究。

DPE联合PIEB与EP联合PIEB相比，进行分娩镇痛时起效时间较快，不增加不良反应发生率，可以安全有效地用于分娩镇痛，具有临床推广应用价值。

利益冲突：所有作者均申明不存在利益冲突。

参考文献:

[10]王朝辉,冯善武,徐世琴,等.程控硬膜外脉冲式注射或连续硬膜外输注复合硬膜外自控镇痛用于分娩镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志,2017,33(8):755-759.

[12]郭亚秋,孙倩,刘伟,等.脉冲式输注右美托咪定联合罗哌卡因分娩镇痛效果分析[J].现代妇产科进展,2022,31(11):858-860.DOI:10.13283/j.cnki.xdfckjz.2022.11.011.

基金资助:济南市卫生健康委员会科技计划项目(2023-2-108);山东省妇幼保健协会科技创新项目(SFYXH-2023Y027);

文章来源:胡启雅,周亚丽,孟凡青,等.硬脊膜穿破硬膜外阻滞联合脉冲式输注用于低浓度罗哌卡因分娩镇痛的效果[J].济宁医学院学报,2024,47(05):387-390.