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合并重度肺动脉高压孕产妇的临床特征及妊娠结局分析

2025-06-16 46 上传者：管理员

摘要：目的探讨合并重度肺动脉高压(PH)孕产妇的临床特征和妊娠结局。方法回顾性分析首都医科大学附属北京安贞医院2018年1月至2023年12月收治的40例合并重度PH孕产妇的临床资料。考虑此类患者相关指标与心功能有一定相关性，故按照心功能分级对40例患者进行相关情况总结、其中心功能Ⅱ级20例、Ⅲ级13例、Ⅳ级7例。收集孕产妇的分娩年龄、孕产次、孕期和出院前B型脑钠肽(BNP)升高及血小板计数(PLT)下降患者比例、足月妊娠比例、分娩孕周等及母儿结局进行分析。结果 40例患者中初产妇36例、经产妇4例，36例患者孕期及围产期使用利尿补钾类药物。40例患者中孕期BNP升高共18例(45.0%),心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者中各占6例；出院前6例恢复正常，心功能越差的患者BNP升高的比例越高、出院前恢复正常的比例越低。心功能越差，PLT下降的比例越高。40例患者中足月妊娠(孕周≥37周)6例(15.0%),心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者中分别占5、1、0例，心功能分级高者足月妊娠比例低。极早产2例(5.0%),心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者中分别占1、0、1例，心功能Ⅳ级患者极早产占比较高。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者的分娩孕周分别为(33.0±3.1)、(32.5±3.2)、(32.9±3.0)周，经多学科协作诊治管理不同心功能分级患者中各有1例孕产妇死亡。新生儿死亡1例，孕产妇为心功能Ⅲ级患者；新生儿窒息4例，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者中分别占2、1、1例。结论妊娠合并重度PH对母儿有严重不良影响，通过多学科协作诊治管理，可使其获得更好的妊娠结局。

关键词：
多学科管理
妊娠并发症
妊娠结局
心血管
肺动脉高压
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肺动脉高压(PH)是由不同原因及不同发病机制所导致的以肺小动脉痉挛､内膜增生与重构为主要特征的一组临床与病理生理综合征,最终导致患者肺循环阻力进行性增加,右心功能衰竭直至死亡,病死率极高｡孕期报道的PH相关死亡率高达30%~50%[1]｡尽管指南[2]明确指出PH患者应避孕或在孕早期终止妊娠,但仍有很多患者有强烈的妊娠意愿｡研究表明,妊娠合并PH患者的围产儿死亡率高达18%[3⁃5]｡在PH的诊治过程中,强调孕期的多学科及个体化管理,以取得良好的妊娠结局､降低母儿死亡率[6⁃7]｡本研究回顾合并重度PH孕产妇的临床资料,分析和总结此类孕产妇的临床特征及妊娠结局,以供临床参考选取更优的治疗方案来改善母婴结局｡

1、对象与方法

1.1对象收集2018年1月至2023年12月首都医科大学附属北京安贞医院收治的合并重度PH的40例孕产妇的临床资料进行回顾性分析｡纳入标准:超声心动图提示肺动脉收缩压>70mmHg(1mmHg=0.133kPa,符合《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》[2]判定的重度PH)且妊娠孕周大于24周､要求积极救治新生儿的孕产妇｡本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准(2025047X)｡

1.2方法考虑此类患者相关指标与心功能(按照纽约心脏病协会心功能分级方法,下同)有一定相关性,故按照心功能分级对40例患者进行相关情况总结｡其中心功能Ⅱ级20例､Ⅲ级13例､Ⅳ级7例,无心功能Ⅰ级患者｡收集孕产妇的分娩年龄､孕产次､孕期和出院前B型脑钠肽(BNP)升高及血小板计数(PLT)下降患者比例､足月妊娠比例､分娩孕周､早产和极早产患者比例､剖宫产和自然分娩情况､孕产妇死亡情况､新生儿窒息和死亡情况进行分析｡

1.3统计学方法采用Excel表和SPSS22.0统计软件进行数据录入处理｡计量资料以xs表示,计数资料以例(%)表示｡

2、结果

2.1一般资料心功能Ⅱ级20例患者年龄(29.4±2.9)岁､其中初产妇19例､经产妇1例,心功能Ⅲ级13例患者年龄(29.6±4.4)岁､其中初产妇12例､经产妇1例,心功能Ⅳ级7例患者年龄(33.2±5.8)岁､其中初产妇5例､经产妇2例｡40例患者中36例孕期及围产期使用利尿补钾类药物,4例未用药｡

2.2生物标志物40例患者中孕期BNP升高共18例(45.0%),心功能Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级患者中各6例;出院前6例恢复正常､余12例(30.0%)BNP偏高,心功能Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级患者中分别为3､4､5例,心功能越差的患者BNP升高的比例越高､出院前恢复正常的比例越低｡孕期PLT下降共9例(22.5%),心功能Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级患者中各3例;出院前PLT下降共3例(7.5%),心功能Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级患者中各1例,心功能越差,PLT下降的比例越高;出院前6例恢复正常,余3例患者均为死亡病例｡

2.3妊娠结局40例患者中足月妊娠(孕周≥37周)6例(15.0%),心功能Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级患者中分别占5､1､0例,心功能分级高者足月妊娠比例低;早产(28周≤孕周<37周)32例(80.0%),心功能Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级患者中分别占14､12､6例;极早产(孕周<28周)2例(5.0%),心功能Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级患者中分别占1､0､1例,心功能Ⅳ级患者极早产占比较高｡40例患者中除心功能Ⅱ级者中有1例双胎､其余孕产妇均为单胎妊娠,分娩孕周(32.4±3.2)周,心功能Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级患者分别为(33.0±3.1)､(32.5±3.2)､(32.9±3.0)周,心功能Ⅱ､Ⅲ级患者均为剖宫产,心功能Ⅳ级7例患者中剖宫产6例､自然分娩1例;经多学科协作诊治管理心功能Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级患者中各有1例孕产妇死亡｡心功能Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级患者新生儿出生体重分别为(2084±819)､(1173±745)､(1489±545)g｡新生儿死亡1例,孕产妇为心功能Ⅲ级患者;新生儿窒息4例,心功能Ⅱ､Ⅲ､Ⅳ级患者中分别占2､1､1例｡

3、讨论

妊娠合并重度PH是严重威胁孕产妇生命的疾病｡孕产妇死亡率的下降依赖于治疗替代方案和多学科协作诊治管理的发展[8]｡本研究中有19例在本院建档产前检查,在初次就诊后尽早进行多学科协作诊治,由产科､心脏外科､小儿心脏中心共同管理,评估病情,制定产前检查计划,包括讨论孕期的管理,有无药物治疗指征及确定评估周期,制定个体化治疗方案,根据病情变化,适时收入院评估及治疗｡在终止妊娠前再次多学科讨论[心脏外科､小儿心脏中心､产科､风湿免疫科､超声科､麻醉科､体外循环体外膜氧合(ECMO)团队､新生儿科],制定分娩计划及实施围手术期管理｡一般治疗包括左侧卧位,长期吸氧,严格统计出入量,每日入量不超过1500ml｡出入量保持负平衡｡药物治疗包括降肺压靶向药及利尿补钾治疗｡

3.1生物标志物所有妊娠合并PH均属于妊娠高风险,但重度PH孕产妇死亡率和妊娠不良结局发生率更高｡因此,PH患者病情的严重程度需要多指标综合评估｡参照非妊娠人群《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》[2]中提供的PH风险评估因素,包括右心衰竭症状进展､晕厥､心功能分级､6min步行试验距离､BNP､超声心动图测量右心房面积和有无心包积液､右心房压力､心脏指数及混合静脉血氧饱和度等血流动力学指标｡根据评估结果,可以将患者分为低危､中危或高危来预测1年死亡率[9]｡随着妊娠的进展,心功能分级评估和6min步行试验可能会受到限制,从而限制了这些参数的准确性｡因此,心肌标志物指标BNP相对于其他参数而言,评估更便捷､更客观｡BNP与右心室功能受损严重程度成正比｡本研究18例患者孕期出现了BNP升高,出院前BNP较孕期均有所下降,6例出院前恢复至正常水平｡心功能越差,BNP升高的比例越高,出院前恢复正常的比例越低｡因此孕期应动态监测BNP水平变化,对于BNP快速升高的患者应加以重视并及早干预｡急诊来院的患者出现心功能不全表现､同时伴有BNP升高,在病情允许的情况下积极给予改善心功能的治疗,可降低孕产妇死亡的风险[10⁃11]｡

有研究表明血小板在PH发病机制中的作用复杂且多维度,主要包括血小板活化与介质释放､微血栓形成､炎症反应放大､内皮功能失调､血管收缩和重塑等[12⁃13]｡也有文献报道,从遗传与分子机制角度,基因突变(如骨形态蛋白受体2基因)可能影响血小板功能或介质代谢,增加PH易感性,如5⁃羟色胺转运体基因多态性与PH相关｡部分动物模型显示血小板耗竭可能加重血管重构,提示其潜在保护作用(如释放血管修复因子)[14⁃16]｡本研究患者心功能越差,PLT下降的比例越高,6例存活病例病情稳定出院时血小板均恢复正常｡3例死亡患者在围手术期均出现了血小板的下降,而且较存活患者下降更明显｡本研究认为PLT的降低与疾病的严重程度可能有相关性,但二者之间是否存在必然联系需要更多的研究及数据去证实｡

3.2孕期药物治疗方案PH患者的预后主要取决于右心功能的代偿,因此孕期治疗的重点在于体液管理及PH靶向药的应用｡

本研究中36例患者孕期及围手术期使用利尿补钾类药物,4例患者未用药｡相比之下,那些在孕期接受PH药物治疗的患者,右心功能障碍的表现较轻｡利尿治疗是改善右心功能的基础治疗方法,通常需要根据患者的出入量情况,常规给予利尿药物｡利尿剂原则上选用作用温和的联合保钾利尿药,小剂量､短疗程使用｡呋塞米与托拉塞米联合使用可用于治疗右心衰竭[17]｡本研究患者使用利尿补钾治疗后BNP下降均证实了治疗获益｡

治疗PH的靶向药物分为5类,分别为内皮素受体拮抗剂(如波生坦､安立生坦､马昔腾坦)､可溶性鸟苷酸环化酶激动剂(如利奥西呱)､钙离子通道阻滞剂(氨氯地平､硝苯地平､地尔硫)､磷酸二酯酶5抑制剂(如西地那非､他达拉非､伐地那非)和前列环素类似物和前列环素受体激动剂(如依前列醇､伊洛前列素､曲前列尼尔)｡其中可溶性鸟苷酸环化酶激动剂､内皮素受体拮抗剂由于致畸作用,不能用于妊娠妇女[18]｡本研究中30例于分娩前规范使用西地那非/他达拉非进行肺血管扩张治疗｡10例未用药,其中2例左心相关性PH(继发于二尖瓣重度狭窄)因血流动力学矛盾未启用靶向治疗;5例因入院后紧急行终止妊娠手术,围手术期缺乏治疗时间窗;1例合并严重左心衰竭;1例合并主动脉弓缩窄,基于循环稳定性考量未用药;1例为结缔组织病｡10例患者分娩前使用西地那非联合曲前列尼尔降肺压治疗,17例患者孕期未使用曲前列尼尔,于分娩后48h内开始使用｡由于前列环素受体激动剂使用过程中需持续监测体循环压力(维持平均动脉压≥65mmHg),3例术前因低血压倾向(收缩压<90mmHg)暂缓用药｡14例患者因术后肺动脉压力持续升高,启用内皮素受体拮抗剂+磷酸二酯酶5抑制剂+曲前列尼尔的强化三联药物联合方案｡

3.3终止妊娠的时机､方式及围手术期管理重度PH,尤其合并艾森曼格综合征或特发性PH患者,孕期评估终止妊娠的时机和方式､制订围手术期多学科管理方案和风险识别与应对是多学科联合管理的重点｡产前检查过程中应关注心功能的变化,除常规的检查外,孕期每4~8周评估超声心动图､血BNP､动脉血气分析等,若病情有变化可随时重新评估,识别早期心功能不全｡建议在严密监测下妊娠至28~32周,而且需要个体化管理｡若出现了心功能恶化征象或药物治疗效果不佳的情况,应及时终止妊娠｡若孕期未进行规范化管理,在病情允许情况下应在基础治疗后及时终止妊娠｡终止妊娠的方式选择上,剖宫产可以避免因长时间子宫收缩引起的血流动力学变化,并减少因疲劳和疼痛导致的氧气消耗增加[19]｡虽然剖宫产可能伴随着出血增加､体液转移､感染､麻醉的更大血流动力学效应､产后需要疼痛控制以及活动受限等风险,但自然分娩的患者伴随的血容量的变化和疼痛增加的肾上腺刺激,可能会引发右心功能障碍或心律失常[1]｡

本研究中分娩方式选择剖宫产39例,其中择期手术37例､急诊手术2例｡自然分娩1例(2.5%),本例为孕35+周临产入院,入院血压107/52mmHg,心率105次/min,血氧饱和度78%｡立即转运至手术室,予去甲肾上腺素､垂体､多巴胺泵入维持体循环压力､曲前列尼尔泵入降肺动脉压治疗｡硬膜外麻醉完成后内诊宫口开全,遂行产钳助娩｡宫口开全时､胎儿娩出后､胎盘娩出后,收缩压波动在119~160mmHg,舒张压波动在63~75mmHg,心率波动在106~116次/min｡氧饱和度波动在68%~79%｡可见在胎儿及胎盘娩出时血流动力学波动较大,需及时调整血管活性药物的使用｡在手术室分娩后返回监护室进一步治疗｡

关于麻醉管理,选择硬膜外阻滞38例,采用低浓度罗哌卡因分次给药,维持血流动力学稳定,其余2例选择全身麻醉,其中1例合并严重脊柱侧弯,为椎管内麻醉禁忌,另1例为急性失代偿性心力衰竭(心功能分级Ⅳ级),需快速控制气道｡关于手术过程中血流动力学监测,所有病例术中均使用中心静脉导管监测中心静脉压(目标值8~10cmH2O,1cmH2O=0.098kPa),联合动脉有创血压监测评估心输出量｡有研究表明,与PH和妊娠相关的ECMO并发症通常会远远超过益处[20],本研究所有患者术中均未启动ECMO治疗,但术前预置股动静脉鞘管并行ECMO管路预充｡

3.4不良妊娠结局分析妊娠合并PH对母体最大的危害是死亡率增加｡孕产妇死亡多发生在分娩期及产后72h内,与分娩期及产褥期血流动力学剧烈变化及母体雌激素水平剧烈变化有关｡

本研究中3例死亡孕产妇均为先天性心脏病相关PH､艾森曼格综合征｡其中2例患者孕期均未于本院建档产前检查,未进行正规治疗和管理,且孕期反复出现咯血症状未及时就医,急诊入本院时心功能Ⅲ~Ⅳ级,存在心功能衰竭,为疾病终末期表现,一患者同时合并肺部感染,加重了心力衰竭｡第3例为动脉导管未闭,差异性紫绀,术中胎儿娩出后发生了PH危象死亡｡1例发生在孕期､1例发生在胎儿娩出后､1例发生在产后3d｡说明此类患者在孕期及分娩后均处于高风险状态,孕期的管理和围手术期的监测同样重要｡重度PH的患者大多数与妊娠相关的死亡发生于产后早期[21]｡因此,我们认为,术后至出院前的监测至关重要,建议所有患者术后住院监测至少1周,监测患者的一般情况及心功能变化,包括BNP､PLT等指标,超声心动评估,监测右心功能的变化,并及时调整药物治疗方案｡本研究新生儿窒息4例,均为轻度(1minApgar评分4~7分),经复苏转归良好｡新生儿死亡1例,其母体于术前发生PH危象,因极早产(26周)并发肺出血死亡｡

3.5左心疾病所致PH左心疾病所致PH区别于其他类型的最大临床特点为存在左心疾病的临床证据｡此类患者的治疗核心是改善左心功能及血流动力学,通过利尿剂减轻容量负荷､β受体阻滞剂控制心率､正性肌力药物等,可有效降低肺静脉压力,间接缓解PH｡本研究中包括2例风湿性心脏病所致的二尖瓣重度狭窄,此类患者评估妊娠风险分级Ⅴ级,一旦确诊应积极终止妊娠,随着孕周的增加会引起急性左心衰竭､急性肺水肿｡建议心功能稳定的条件下孕32周前终止妊娠,围手术期积极利尿补钾治疗,必要时可予口服美托洛尔控制心室率｡术中可少量缓慢泵入缩宫素,控制容量平衡,尽量不增加循环负荷｡若行剖宫产,术中孕产妇生理及全身血流动力学改变对心脏手术和术后恢复可能造成不利影响,术中同时行心脏手术及剖宫产手术风险极高,为进一步保证母婴安全,若无急诊情况,不宜同期手术｡此2例患者孕期重点针对左心原发疾病,获得了良好的妊娠结局｡

综上所述,重度PH属妊娠禁忌范畴,一旦发现应积极终止妊娠,但临床实践中仍有相当比例患者存在迫切的生育需求｡针对此类特殊群体,孕期管理的核心在于建立以心血管科⁃产科⁃麻醉科为主导的多学科诊疗体系,通过个体化精准治疗实现心功能分级优化｡同时,孕期的药物治疗以及生物标志物的动态监测具有重要意义｡当患者经干预后达到心功能稳定状态,其心血管系统将具备代偿妊娠期血流动力学剧变的生理储备能力,此类患者若能在围产期获得系统化评估､治疗及适时干预,可显著改善母婴预后｡

参考文献:

[2]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国肺高血压诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(12):933⁃964.

基金资助:首都卫生发展科研专项(首发2024-2-2068)~~;

文章来源:陆育秋,张军,张大伟.合并重度肺动脉高压孕产妇的临床特征及妊娠结局分析[J].中国医药,2025,20(06):867-871.