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观察经皮穴位电刺激（TEAS）对分娩疼痛的影响

2020-06-15 368 上传者：管理员

摘要：目的：观察经皮穴位电刺激（TEAS）对分娩疼痛的影响。方法：将151例经阴道分娩的初产妇随机分为TEAS组（76例）和硬膜外组（75例）。硬膜外组采用硬膜外阻滞麻醉镇痛；TEAS组采用经皮穴位电刺激镇痛，穴取合谷、内关、夹脊穴（T10～L1）、次髎，采用疏密波（2Hz/100Hz），电流强度为15～50mA。镇痛时间均为宫口开至3cm到宫口全开。观察两组患者镇痛前即刻，镇痛后30、60、120min视觉模拟量表（VAS）评分变化；记录各产程时长、产程中缩宫素使用率、产妇不良反应发生率及产后出血量；评估新生儿1分钟、5分钟Apgar评分。结果：两组产妇镇痛后VAS评分均表现为逐渐下降趋势（P<0.01），但TEAS组下降幅度小于硬膜外组（P<0.01);TEAS组第一产程活跃期和第二产程时长均短于硬膜外组（P<0.01,P<0.05），两组第三产程时长比较差异无统计学意义（P>0.05);TEAS组产程中缩宫素使用率及不良反应发生率分别为9.2%(7/76）和2.6%(2/76），均明显低于硬膜外组的34.7%(26/75）和18.7%(14/75)(P<0.01）；两组产后出血量及新生儿1分钟、5分钟Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：TEAS镇痛效果虽不如硬膜外阻滞，但可减轻产痛至产妇能耐受程度，并能缩短第一产程活跃期及第二产程时长、减少缩宫素使用，且不良反应小。

关键词：
分娩疼痛
初产妇
硬膜外阻滞
经皮穴位电刺激
视觉模拟量表
镇痛
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分娩疼痛是近年来剖宫产率增高的原因之一[1]，剧烈的产痛会导致一系列应激反应，影响母婴健康[2]。施行分娩镇痛已成为一种人文关怀，分娩镇痛可减少产后抑郁症的发病率[3,4]。理想的镇痛方式应该安全有效，并能促进自然分娩。目前应用最广且公认最有效的分娩镇痛方法是硬膜外阻滞麻醉[5]，但此法具有侵入性，可延长第二产程时长、增加缩宫素使用率，可能导致母婴不良结局，加之麻醉师短缺等因素，使其不能广泛推广[6]。经皮穴位电刺激（TEAS）镇痛疗效显著[7,8]，易于被产妇接受。本研究比较TEAS与硬膜外阻滞麻醉对分娩疼痛的镇痛作用，现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

选取2018年7月至2019年6月于青岛大学附属医院住院的经阴道分娩足月初产妇。以视觉模拟量表（visualanaloguescale,VAS）评分的改变量为标准，TEAS组的VAS评分改变量为3.6，硬膜外组的改变量为6.1，两组的合计标准差为1.8，α=0.05，β=0.2，计算出每组需要的样本量为11例，σ为估计的标准差，d为两组连续变量均值之差，Zα为α水平相应的标准正态变量，Zβ为（1-β）水平相应的标准正态变量，N为计算所得一个组的样本大小）。考虑研究中还有其他次要指标，如缩宫素使用率，TEAS组使用率约为9%，硬膜外组约为30%，α=0.05，β=0.2，所以每组需要样本量55例

其中1p为硬膜外组发生率，2p为TEAS组发生率，p=(1p+2p）÷2]。根据实际情况，为减少抽样误差需要样本151例，主要研究指标把握度>99%，次要研究指标把握度为91%。使用SPSS17.0统计软件，录入估算样本量，生成顺序号，制成随机卡片，放入按顺序编码、不透光、密封的信封，按入组先后顺序分配信封，将入选产妇分为TEAS组（76例）和硬膜外组（75例）。本研究经青岛大学附属医院伦理委员会批准（批准号：QYFYWZLL25584）。

1.2纳入标准

(1)单胎头位初产妇；(2)孕37～42周；(3)头盆相称,无经阴道分娩禁忌证；(4)有经阴道分娩愿望；(5)产妇及家属同意使用分娩镇痛，并签署知情同意书。

1.3排除标准

(1)硬膜外穿刺部位或电极片贴敷区域皮肤破溃者；(2)有妊娠期高血压、心脏病、糖尿病等严重并发症者；(3)已使用其他镇痛措施者。

2、治疗方法

两组镇痛时间均为宫口开至3cm到宫口开全。助产士观察产程及镇痛情况直至宫口开全，如有异常及时汇报产科医师。

2.1TEAS组

取穴：合谷（第1、2掌骨之间，第2掌骨桡侧的中点处）、内关（前臂掌侧，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）、夹脊（T10～L1棘突下两侧，后正中线旁开0.5寸）、次髎（髂后上棘下与后正中线之间，适对第2骶后孔）。操作：产妇宫口开至3cm无法忍受分娩疼痛时，取站立位，予75%乙醇脱脂，由经过培训的助产士采用胎儿监护/神经肌肉刺激仪一体机（SRL998K，广州三瑞医疗器械有限公司）进行操作。分别将4片圆形电极片贴敷于双侧合谷、内关，2片长条形电极片贴敷于T10～L1夹脊穴、次髎；将无线胎儿监护探头（胎心及宫缩）置于产妇腹部同时进行胎心宫缩监护。采用疏密波（2Hz/100Hz），电流强度为15～50mA，可选择手动平稳增加镇痛电流强度输出，要注意询问产妇的感觉，镇痛强度的调节以引起肌肉的微微颤动、产妇感觉舒适为宜，强度越大镇痛效果越好；亦可选择自动调节功能，镇痛强度输出会在基础强度值之上（15mA），且随着宫压的增大而增大，宫压的减小而减小。

2.2硬膜外组

硬膜外分娩镇痛由麻醉医师操作完成，产妇取左侧卧位，穿刺点选择L2与L3之间，确认穿刺无误，向头侧置入硬膜外导管5cm，确定导管在硬膜外腔，麻醉阻滞平面在T10以下。首先给予试验量1%利多卡因5mL，观察5min，继之注入0.125%罗哌卡因和2μg/mL芬太尼混合液8mL，疼痛缓解后连接镇痛泵，给予0.125%罗哌卡因和2μg/mL芬太尼混合液100mL，设置输入速率10mL/h。

3、疗效观察

3.1观察指标

(1）主要结局指标

VAS评分[9]：分值为0～10分，分值越高疼痛程度越重，产妇根据自身感受给出最能代表疼痛程度的分数。分别记录两组患者镇痛前即刻，镇痛后30、60、120minVAS评分。VAS评分下降≥3分被认定为镇痛有效。

(2）次要结局指标

(1)第一产程活跃期，第二、三产程时长：第一产程活跃期为宫口开至3cm到宫口开全；第二产程为宫口开全至胎儿娩出；第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出。

(2)产程中缩宫素使用率：产程中出现宫缩乏力（胎心监护监测或手摸宫缩，<2次/10min，持续时间<30s），需要外源性缩宫素加强宫缩。使用缩宫素例数与总例数的比值即为缩宫素使用率。

(3)不良反应发生率：记录发生恶心、呕吐、发热、瘙痒、下肢运动阻滞、尿潴留、低血压等不良反应的产妇例数。

(4)产后出血量：为胎儿娩出后2h内的阴道出血量。

(5)新生儿1分钟、5分钟Apgar评分[10]：包括心率、呼吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色5项体征，每项满分2分。总分8分以上为正常，4～7分为新生儿轻度窒息，3分以下为新生儿重度窒息。1分钟评分反映宫内情况，5分钟评分反映复苏效果。

3.2统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，缩宫素使用率、不良反应发生率计数资料，计算率或构成比，组间比较采用c2检验；年龄、孕周、产程时长、产后出血量、Apgar评分计量资料，采用均数±标准差（s）表示，组间比较采用t（方差齐性）或t′（方差不齐）分析；VAS评分比较采用重复测量的方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3治疗结果

(1）两组产妇一般资料比较

TEAS组年龄最小21岁，最大36岁，平均（28±3）岁；孕周最短37+4周，最长41+6周，平均（39.6±0.7）周。硬膜外组年龄最小23岁，最大34岁，平均（27±3）岁；孕周最短37+5周，最长41+6周，平均（39.5±0.7）周。两组产妇年龄、孕周一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

(2）两组产妇镇痛前后各时间点VAS评分比较

两组产妇镇痛前即刻VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组产妇VAS评分自开始镇痛之后逐渐降低（F时间趋势=92.937,P<0.01），硬膜外组降低幅度更大（F组别=70.423,P<0.01），提示硬膜外组较TEAS组镇痛效果好。见图1。

(3）两组产妇各产程时长比较

TEAS组产妇第一产程活跃期时长显著短于硬膜外组（P<0.01）；第二产程时长短于硬膜外组（P<0.05）；第三产程时长两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

图1两组经阴道分娩初产妇镇痛前后各时间点VAS评分比较

表1两组经阴道分娩初产妇各产程时长比较

(4）两组产妇产程中缩宫素使用率及不良反应发生率比较

TEAS组产妇产程中缩宫素使用率和不良反应率为9.2%和2.6%，低于硬膜外组的34.7%和18.7%(P<0.01），见表2。

表2两组经阴道分娩初产妇产程中缩宫素使用率及不良反应发生率比较

(5）两组产妇产后出血量及新生儿1分钟、5分钟Apgar评分比较

两组产妇产后出血量及新生儿1分钟、5分钟Apgar评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3两组经阴道分娩初产妇产后出血量及新生儿1分钟、5分钟Apgar评分比较

4、讨论

分娩中各产程的疼痛部位及程度不同，第一产程活跃期疼痛较为剧烈，这个时期的疼痛管理也被认为是提高分娩质量、保障母婴健康的关键。目前临床上使用的分娩镇痛方法主要有药物性分娩镇痛和非药物性分娩镇痛。椎管内阻滞（常用硬膜外阻滞）分娩镇痛是国内外公认最有效的药物镇痛方法。硬膜外阻滞主要是通过使用外源性阿片类药物与体内的阿片受体结合，抑制致痛物质的释放而起到镇痛作用。但因其具有侵入性、需专业麻醉医师操作、收费较高，及可能造成母婴不良反应如母体尿潴留、发热、瘙痒、恶心呕吐、运动神经阻滞、胎儿窘迫等[11]而存在颇多争议。非药物性分娩镇痛是一种顺应自然、减少医疗干预、对母婴无不良作用的镇痛措施，临床上应用最广泛的就是经皮穴位电刺激（TEAS）分娩镇痛仪，其操作由经过简单培训的助产士即可完成。中医学认为刺激合谷、三阴交等穴位可治疗滞产；现代医学则认为，TEAS可以刺激中枢神经系统释放内源性阿片类镇痛物质内啡肽，加强镇痛效应[12]。临床上应用TTEEAASS镇镇痛痛所所选选穴穴位位略略有有差差别别[]，，本本研研究究选选取取合合谷谷、、内关、夹脊穴、次髎。合谷可疏通经络气血，《针灸大成》中有补合谷治疗难产的记载，针刺之可引产、催产；内关可治疗多种痛证，为治疗腹痛首选穴；次髎为妇科要穴，可行气活血、调经止痛；夹脊穴位于脊柱两侧，有调和阴阳、疏通气血、缓解疼痛的功效[14]。

本研究中，两组产妇VAS评分自开始镇痛之后都呈现下降趋势，说明两种镇痛方法均可有效镇痛，结果与相关文献[13,15]报道类似。其中硬膜外组降低幅度较TEAS组大，但TEAS组镇痛后120minVAS评分下降≥3分，提示TEAS能够减轻分娩疼痛至产妇能耐受程度。TEAS组镇痛效果虽不如硬膜外组，但有研究[16]显示，在分娩过程中让产妇保留一定的疼痛感对产程的顺利进展及良好的母婴结局更有利，主要是由于适度的疼痛感可引起适应性应激反应，这也是一种机体保护性反应，可以促进中枢神经系统释放镇痛物质内啡肽，自然面对分娩过程。从此角度来看，经皮穴位电刺激在分娩镇痛中的临床应用相对更合理。硬膜外组产妇不良反应较TEAS组明显，主要表现为恶心、皮肤瘙痒、不同程度的下肢运动阻滞、尿潴留、发热等。TEAS组的第一产程活跃期和第二产程时长均短于硬膜外组，此结果与相关文献研究[15]一致，可能是由于TEAS刺激合谷等穴位加强了宫缩，促进了产程进展；而硬膜外阻滞抑制了交感神经对宫缩的调节，减少内源性缩宫素释放，造成宫缩强度减弱，间隔时间延长[11]，因此本研究中硬膜外组缩宫素使用率远高于TEAS组。

本研究尚存在一些局限性。国内外大量相关研究[17,18]认为，经皮穴位电刺激对分娩疼痛有一定的镇痛作用，但其效果并不确切，大多只能做到减痛。临床工作中可以试用序贯或联合使用多种非药物分娩镇痛方法，如导乐及家属陪伴分娩、自由体位、水疗、音乐疗法等。经皮穴位电刺激的具体镇痛机制尚不十分明确，其镇痛效果缺乏理想的客观评价、量化工具和指标，检测产妇血清标记物水平验证其镇痛机制的研究亦不多见。而且，因两种镇痛方法实施方式的不同，研究不能采用盲法。另外，本研究样本量较小，还需进一步多中心、大样本的随机对照试验，促进非药物分娩镇痛的推广。

总之，经皮穴位电刺激在分娩镇痛中镇痛效果虽不如硬膜外阻滞，但可减轻产痛至产妇能耐受的程度，并缩短第一产程活跃期及第二产程时长，减少缩宫素使用，无明显不良反应，安全无创、经济易操作。

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