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探究胎盘早剥合并死胎经阴道分娩的可行性

2020-01-14 177 上传者：管理员

摘要：目的：对胎盘早剥合并死胎经阴道分娩的可行性进行探讨。方法：回顾性分析2014年1月至2018年12月就诊于宝鸡市中心医院的16例胎盘早剥合死胎经阴道分娩产妇的临床资料和诊治特点。结果：16例胎盘早剥合并死胎病例，其首发症状比较隐匿；采用人工破膜降低宫腔压力，欣普贝生促宫颈成熟，小剂量缩宫素引产，均引产成功；首发症状至分娩平均时间为（6.17±2.12）h；平均出血量为（615.80±347.11）mL，产后出血率为37.50%（6例）；输注血制品率为31.25%；仅1例（6.25%）发生严重产后出血、凝血功能障碍、休克等并发症。结论：胎盘早剥是妊娠中晚期的严重并发症，针对生命体征平稳的产妇可以做经阴道分娩的尝试。同时减少并发症的关键是：尽早纠正凝血且保证有效血容量，尽量缩短分娩时限。

关键词：
DIC
妊娠结局
胎死宫内
胎盘早剥
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胎盘早剥是妊娠中晚期的严重并发症，具有发病急、进展快的特点，严重时孕产妇可出现胎死宫内、大出血、弥漫性凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、羊水栓塞等并发症，危及母婴生命。若胎盘早剥合并胎死宫内，孕产妇可能会迅速发生弥漫性凝血功能障碍，对于该类病例应以产妇安全为主，尽量选择对产妇损伤最小的经阴道分娩方式终止妊娠，而如何让胎盘早剥合并死胎病例采用经阴道分娩，且最少出现胎盘早剥的严重并发症，成为我们临床思考的问题。基于此，本文回顾分析了我院16例胎盘早剥合并死胎并经阴道分娩产妇的临床资料，包括临床特点、引产方式、产程时限及安全性等，旨在为临床胎盘早剥合并死胎经阴道分娩提供一定的数据支持。

1、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2018年12月就诊于宝鸡市中心医院产科，入院后确诊为胎盘早剥合并死胎的16例产妇的临床资料。16例产妇入院时生命体征均平稳，无活动性大出血，依据其临床表现、体征、超声检查或产后检查胎盘的方式确诊。排除其他潜在凝血功能障碍的风险，如妊娠期重型肝炎、妊娠期脂肪肝、妊娠合并血小板减少症及严重贫血等。产妇年龄21~32岁，平均（28.06±4.15）岁；孕次1~4次，平均（2.47±0.52）次；4例初产妇，12例经产妇；孕周27~41周，平均（32.7±4.3）周；6例孕周≥37周，其余10例均<37周；孕期合并症5例（子痫前期重度4例，子宫畸形1例），其余11例无合并症。本研究经我院伦理委员会审批通过，所有产妇及其家属均对本研究知情同意。参考第5版《妇产科学》[1]中胎盘早剥程度判断标准：轻型为腹部检查子宫软，产后检查胎盘剥离面积小于胎盘面积的1/3；重型为腹部检查子宫不放松，产后检查胎盘剥离面积大于胎盘面积的1/3。本研究16例产妇早剥程度均为重型。

1.2 方法

1.2.1 引产前准备。16例胎盘早剥合并死胎产妇入院后迅速评估其生命体征，生命体征均表现平稳，无休克、凝血功能障碍、脏器严重损伤等并发症。立即开通两路静脉通道，心电监护监测生命体征，评估出血量，留置尿管，急查血常规、凝血功能、急诊生化及尿常规等，备新鲜冰冻血浆、红细胞、冷沉淀及血小板等，依据病情必要时深静脉置管，查血气分析，反复了解凝血功能、血红蛋白、红细胞压积、急诊生化等。

1.2.2 引产方法。行阴道检查确认宫颈成熟度并给予相应的引产方法，采用Bishop评分法判断宫颈成熟度，宫颈评分≤6分者先予以人工破膜，后给予欣普贝生促宫颈成熟，宫颈成熟后采用小剂量缩宫素引产；宫颈评分>7分者给予人工破膜+小剂量缩宫素引产；临产者给予人工破膜引产，必要时给予小剂量缩宫素加强宫缩。

1.3 观察指标16例胎盘早剥合并死胎产妇的临床特点、引产方式、产程进展及预后等。观察指标包括年龄、孕产次、妊娠合并症及并发症、分娩孕周、首发症状、引产结果、首发症状至分娩时限、出血量、是否输注血制品、是否发生严重并发症[休克、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）、急性肾功能衰竭、子宫切除等]。

2、结果

2.1 产妇首发症状情况分析

16例胎盘早剥合并死胎产妇中4例因“阴道少量血性分泌物，伴或不伴有腰骶部不适”入院；2例因“胎动消失”入院；6例因“不规律宫缩”入院；2例因“规律性腹痛渐进性加重”入院；2例因“阴道暗红色血液排出”入院。

2.2 产妇引产结果分析

16例产妇均引产成功，最终经阴道分娩。其中采用人工破膜+欣普贝生促宫颈成熟7例，单纯采用人工破膜+小剂量缩宫素引产7例，自然临产2例，仅给予人工破膜。

2.3 产妇首发症状至分娩时限分析

16例产妇的首发症状至分娩时限为2.5~16.0h，平均（6.17±2.12）h。分娩过程中，为缩短产程时间有5例行毁胎术。首发症状至分娩时限≥6h的6例，发生率为37.50%。

2.4 产妇出血量分析

16例产妇的出血量为200~3000mL，平均（615.80±347.11）mL，发生产后出血6例（37.50%），其中3例出血量≥1000mL，3例出血量500~<1000mL。16例产妇中的5例产科合并症病例中出现产后出血3例（60.00%），出血量在600~3000mL。16例产妇中首发症状至分娩时限≥6h病例共6例，其中3例发生产后出血，发生率为50.00%，出血量在900~1500mL。

2.5 产妇输注血制品情况分析

16例产妇中5例输注血制品，输注率为31.25%。

2.6 产妇严重并发症发生情况分析

16例产妇均成功保留子宫，仅1例产妇发生严重产后出血，继发休克、凝血功能障碍等严重并发症。该患者34岁，经产妇，以“孕37周，腰骶部不适1h”晨6:30时入院，入院时孕妇生命体征尚平稳，合并子痫前期重度（血压160/100mmHg，24h尿蛋白定量5.56g，视网膜剥脱），慢性乙型病毒性肝炎，入院时未闻及胎心，超声确诊胎盘剥离>1/2、死胎，宫颈评分3分，告知风险后立即给予人工破膜，促宫颈成熟同时诱发有效宫缩，于首发症状5.0h后提示凝血功能异常，纤维蛋白原、血红蛋白、血小板明显下降，立即给予输注冷沉淀、红细胞、血浆、凝血酶原复合物等纠正凝血，保证有效血液循环。首发症状5.3h后胎儿娩出，胎儿分娩后子宫收缩乏力，发生严重产后出血、DIC，继续纠正失血，改善凝血功能，维持有效血容量，最终于首发症状后9h产妇生命体征平稳，共计出血量3000mL，于产后5d康复出院。

3、讨论

胎盘早剥指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫剥离。国内有研究数据显示，胎盘早剥的发病率为0.46%~2.10%，而围生期胎儿的死亡率高达20%~35%，对母婴的生命安全构成严重威胁[2]。当胎盘剥离面积>50%时，常导致胎死宫内。对于该类病例，国内多数医生因担心病情迅速进展，发生凝血功能障碍、多脏器功能衰竭，危及产妇安全，而多采用急诊剖宫产的方式终止妊娠。但实际上并非所有的重型胎盘早剥均会发生DIC，其发生率约10%~20%，且剖宫产手术创面会进一步消耗血因子，加重DIC病情，同时存在麻醉、伤口愈合、短时间内不能再次妊娠等风险[3]。此时胎儿已死亡，可尝试选择对母亲损伤最小的分娩方式终止妊娠。国外普遍建议胎盘早剥合并胎死宫内时，不论孕周大小，只要产妇生命体征平稳，不存在难以逆转的DIC，没有其他产科禁忌证，在积极补足血容量、纠正休克和凝血功能异常的前提下建议选择阴道试产[4]。

我院基于上述理论基础，尝试对胎盘早剥合并死胎的病例进行经阴道分娩。充分告知产妇及家属分娩风险，征得同意后核对产妇血型，与血库沟通有充足的血源作为后盾，开通最少两路静脉通路，在监测生命体征、尿量，反复监测凝血，评估失血量等条件下，尝试经阴道分娩。笔者还发现，胎盘早剥合并死胎病例，首发症状并非典型的强直性宫缩、大量阴道出血等，而是表现为阴道少量出血、不规律腹痛、自觉胎动消失等隐匿症状，提示产科医生在临床工作中应加强孕期保健宣传，加强妊娠期合并症、并发症管理，提醒产妇有临床不适症状及时就诊，以免造成此类病例就诊延误，发生不可逆转的凝血功能障碍、脏器严重损伤。

对于胎盘早剥合并死胎病例，严重并发症风险的增加主要与胎盘剥离面持续出血有关，因此加速产程，短时间内尽快娩出死胎及胎盘，有利于子宫收缩止血，减少严重并发症的发生。对于宫颈成熟病例采用人工破膜+小剂量缩宫素引产；对于宫颈不成熟病例，可采用人工破膜+欣普贝生促宫颈成熟，依据病情加用小剂量缩宫素引产；对于进入产程病例，直接进行人工破膜。人工破膜最重要的是可以降低宫腔压力，减少凝血活酶从胎盘剥离面进入母体循环，避免加重凝血功能障碍，同时缓解胎盘后积血渗入子宫肌层引起子宫胎盘卒中风险；同时可刺激机体前列腺素的合成，促进宫颈胶原蛋白的降解、软化宫颈，促进催产素的释放，诱发有效宫缩。采用欣普贝生引产，其在软化宫颈、促使宫颈扩张、诱发子宫收缩、提高子宫对缩宫素的敏感性方面有很好的作用，可致宫颈成熟的同时短时间内诱发宫缩持续存在，尽快进入产程。本研究的16例产妇中，7例（43.75%）采用人工破膜+欣普贝生促宫颈成熟，7例（43.75%）采用了人工破膜+小剂量缩宫素引产，另外2例（12.50%）因临产入院，仅给予单纯的人工破膜。所有病例经过处理后均顺利进入产程，说明本研究所采用的引产方式安全有效。

不同文献报道胎盘早剥产后出血的发生率约14.61%~32.06%[5]。笔者对胎盘早剥合并死胎病例进行回顾性分析，平均出血量（615.80±347.11）mL，产后出血率37.50%，均明显高于单纯性胎盘早剥。究其原因为，其一胎盘早剥合并死胎，一般胎盘剥离面积大，胎盘剥离面持续出血增加出血量；其二胎盘早剥合并死胎病例多合并有产科合并症，会增加产后出血量。本研究中还发现，具有合并症和分娩时限延长的病例，出血量明显增加，波动在600~3000mL，产后出血率明显增加，分别为60.00%和50.00%。提示在临床工作中，应尽量缩短分娩时限，对于具有合并症的病例应提高产后出血的警惕性，尽早判断凝血功能异常时期并及早干预。

有研究发现，胎盘早剥的首发临床症状至处理时限是胎盘早剥轻重程度的独立影响因素，即使是发生在院外的胎盘早剥，处理及时也可避免重度胎盘早剥及胎死宫内等严重并发症的发生[6]。徐元春等[7]做了相关研究发现，27例子宫胎盘卒中首发症状至胎儿娩出时限是（6.08±4.20）h，18例失血性休克时间是（6.58±3.82）h，13例DIC时间是（7.03±4.20）h。笔者回顾分析资料发现，首发症状至胎儿娩出平均时限为（6.17±2.12）h，仅1例发生了严重产后出血、DIC、休克等并发症，严重并发症发生率明显降低，基本同其他报道相一致，若首次症状至胎儿娩出时间≥6h，产后出血发生率明显增加，约为50.00%。提示在临床处理时应尽量缩短分娩时限。

胎盘在胎儿娩出前自子宫壁剥离后，大量的凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放进入母体循环，激活凝血系统并影响血供，导致多脏器功能障碍。随着促凝物质不断入血，产生大量的纤维蛋白原降解产物，引起继发性纤溶亢进。大量凝血因子消耗，最终导致凝血功能障碍。因此胎盘早剥引起的产后出血，可能会继发严重而快速的消耗性凝血病，即使在产后出血较早阶段、出血量不大，但由于纤维蛋白原及血小板下降，可能出现严重的凝血功能改变，迅速发展为DIC，造成不良后果。因此应尽早发现凝血功能障碍，才能早期补充血制品和凝血物质，改善凝血功能[8]。笔者对此类患者的经验总结为一旦患者入院应做好发生严重并发症的各项准备工作和细节管理，时刻注意血常规、凝血功能、肾功能变化，备好随时可用的血制品。当纤维蛋白原<1.5g/L时，给予输注冷沉淀；当凝血酶原时间和/或活化部分凝血活酶时间超过正常值1.5倍时，应输注新鲜冰冻血浆；使血红蛋白维持在90g/L以上，血小板维持在50×109/L以上。尽早发现凝血功能障碍，及时改善凝血功能，保证有效循环血容量是减少严重并发症的关键步骤。

综上所述，胎盘早剥合并死胎是产科严重并发症，对生命体征平稳者可尝试经阴道分娩，尽量缩短分娩时限，尽早发现凝血功能障碍，及时纠正凝血、保证有效血容量，才能安全有效地降低产后大出血、凝血功能障碍、休克等风险。但本研究临床分析病例较少，且为回顾性分析，病例可能存在偏倚，因此，仍需要进一步开展大样本的研究证实，为临床广泛应用做好坚实基础。

参考文献：

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[4]赵欣,戴钟英.上海市胎盘早期剥离10年发病情况的研究[J].上海医学,2003,26(10):699-701.

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