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前置胎盘并胎盘植入治疗中子宫下段环形切除加端端吻合术的应用效果分析

2020-08-03 151 上传者：管理员

摘要：目的：探讨子宫下段环形切除加端端吻合术在前置胎盘并胎盘植入治疗中的应用效果。方法：选择2016年3月—2018年3月收治的临床确诊为凶险性前置胎盘并胎盘植入患者100例，按手术方法分为A组和B组，每组50例。A组应用子宫下段环形切除加端端吻合术治疗，B组应用髂内动脉结扎术治疗。观察2组围术期情况、血流动力学变化、随诊及新生儿情况。结果：A组术中出血量、术后出血量、总输血量少于B组，手术时间短于B组(P<0.05)。A组不同时间点平均动脉压波动范围超过术前基准值±15%、±20%、±30%频率小于B组(P<0.05)。A组子宫切除率、术后感染率低于B组，恶露持续时间、月经恢复时间均短于B组，且经超声测量宫颈长度长于B组(P<0.05)。2组新生儿出生体重、Apgar评分、新生儿窒息情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：子宫下段环形切除加端端吻合术是前置胎盘并胎盘植入的一种有效的精密手术方法，可以达到止血的目的，同时最大程度地保护器官功能并减少手术创伤。

关键词：
Apgar评分;
前置胎盘
子宫下段环形切除加端端吻合术
胎盘植入
血流动力学
髂内动脉结扎术
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目前，随中国二孩政策的实施，越来越多有剖宫产史的妇女再次妊娠[1,2]。有报道称，在孕妇中，有剖宫产史者占14.9%，且同时选择性重复剖宫产的比例也从5.0%上升到38.4%，凶险性前置胎盘的发生率也出现骤增[3,4]。而当其并发胎盘植入时，产后出血风险增加。关于此疾病的手术方式及处理一直是妇产科研究的焦点[5,6]。目前的治疗中，在大多数胎盘异常情况下，临床医生更倾向选择剖宫产子宫切除术[7,8]。而子宫切除术不仅与永久性不孕有关，而且与潜在的生理和心理疾病关系密切[9,10]。在本课题的研究中，我们采用了子宫下段环形切除加端端吻合术的新型手术方式，并在此基础上与通常手术方法进行了对比，以期为凶险性前置胎盘并胎盘植入患者寻求更佳手术治疗方式。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年3月—2018年3月我院收治的临床确诊为凶险性前置胎盘并胎盘植入产妇100例。纳入标准:经本院B超及MRI联合检查后确诊为凶险性前置胎盘并发胎盘植入;孕周>28周;年龄25～40岁;行择期剖宫产，且相关临床资料完整;对本次研究知情且同意;剖宫产次数≥1。排除标准:具有高血压或糖尿病等妊娠期综合征;严重肝肾功能不全者;临床资料缺失，无法判断手术效果者。按治疗方法分为A组和B组，每组50例。2组年龄、终止妊娠孕周、此次妊娠距上次手术时间、发现胎盘异常孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组凶险性前置胎盘并胎盘植入产妇临床资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 子宫下段环形切除加端端吻合术:

使用超声检查和MRI指导，精确定位了胎盘植入术前的位置，对子宫下段进行了圆形切除。不损伤胎盘前提下，切开子宫上段，后通过胎盘上部边界上方的子宫横向切口将胎儿立即娩出，将催产素和卡波罗斯特三甲胺迅速注入子宫，以增强子宫收缩力并减少失血。婴儿分娩后，通过子宫的背面或侧面轻轻推动膀胱，直到膀胱与子宫前壁完全脱离。由于子宫前壁被胎盘侵袭，膀胱与子宫之间无明显分离边界，在此过程中，将宽韧带分开以暴露子宫下段，然后将止血带穿过子宫下段并结扎在胎盘下方，这种方法可以减少子宫血管的血液循环并为进一步的外科手术创造条件，系好止血带后，胎盘的一部分因子宫收缩而从子宫切口中移出。但子宫下段受胎盘侵袭的部位血管过多，难以去除胎盘。因此，对子宫节段的侵入区域进行圆形切除，确保圆形切除的下边缘应在胎盘浸润的最低边缘以下，圆形切除的上边缘以下应在胎盘浸润的最高边缘进行，以最大程度减少出血。因此，完全清除胎盘侵入的子宫下段，松开止血带以评估活动性出血是否来自子宫切口。如果有活动性出血，可以结扎子宫动脉，局部缝合或子宫包扎;如果出血不受控制，则立即进行子宫切除术。除去胎盘和受损的子宫肌层后，用两层缝合线缝合子宫节段的横向切口，然后在子宫下段圆形切除后进行端端吻合。在吻合过程中，要注意恢复子宫形态。

1.2.2 髂内动脉结扎术:

于胎儿分娩时，自盆腔向外将胎儿拉出宫体，一侧髂总动脉有效显露后，在髂内外动脉的分叉处下缘位置切开，髂内动脉显露后，将动脉旁的输尿管分隔开，钳夹固定髂内动脉，后使用1号Dexon线对髂内动脉进行缝合。另一侧血管采用相同方法。成功结扎止血后注意恢复子宫形态，对植入胎盘与粘连胎盘进行清理，最后对子宫切口进行缝合。

1.3 围术期血流动力学观察

分别于术前(T0)、麻醉后10min(T1)、30min(T2)、1h(T3)、拔管前5min(T4)、拔管后5min(T5)、1h(T6)、6h(T7)、12h(T8)、24h(T9)采用瑞迈XS3900型无创血压监护仪监测平均动脉压与心率变化。比较2组围术期平均动脉压波动范围超过术前基准值±10%、±15%、±20%、±30%频率。

1.4 术后观察与随访

患者在术后5～7d出院，在术后的42d、6个月、1年和2年在产科门诊进行随访，以确定是否存在长期并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1 围术期情况

A组术中出血、术后出血、总输血量少于B组，手术时间短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表22组凶险性前置胎盘并胎盘植入产妇围术期情况

2.2 围术期血流动力学变化

围术期，A组不同时间点平均动脉压波动范围超过术前基准值±15%、±20%、±30%频率小于B组，超过术前基准值±10%频率高于B组(P<0.05)。见图1，表3。

图12组凶险性前置胎盘并胎盘植入产妇围术期不同时间点平均动脉压变化情况

A组应用子宫下段环形切除加端端吻合术治疗，B组应用髂内动脉结扎术治疗;T0为术前，T1～3分别为麻醉后10、30min、1h,T4为拔管前5min,T5～9分别为拔管后5min、1h、6h、12h、24h

表32组凶险性前置胎盘并胎盘植入产妇围术期平均动脉压变化频率比较

2.3 新生儿情况

2组新生儿出生体重、Apgar评分、新生儿窒息情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表42组凶险性前置胎盘并胎盘植入产妇新生儿出生情况

2.4 出院后随诊情况

A组子宫切除率和术后感染率均低于B组，恶露持续时间、月经恢复时间均短于B组，且经超声测量宫颈长度长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表52组凶险性前置胎盘并胎盘植入产妇出院后随诊情况

3、讨论

在剖宫产之后最严重的并发症之一便是凶险性前置胎盘。有调查结果显示，我国的剖宫产率达47%[11]，而剖宫产是凶险性前置胎盘并胎盘植入的独立危险因素。目前，伴随我国二孩政策的放开，越来越多有剖宫产史的妇女再次怀孕，提高了瘢痕子宫再妊娠、凶险性前置胎盘的发生率[12,13]。当凶险性前置胎盘并发胎盘植入而患者未能及时进行有效治疗，则会造成产妇切除子宫、脏器损伤、大出血以及败血症，严重者将危及母婴生命安全[14]。因此对于手术的出血控制，以及保留子宫和减少并发症是目前产科亟需解决问题。

大多数胎盘异常的病例中，临床医生常进行剖宫产子宫切除术。然而，子宫切除术不仅与永久性不孕有关，而且与潜在的生理和心理疾病有关，越来越多的患者希望得到更精确的治疗。因此，本研究将两种手术方法效果进行对比，以期寻找对于凶险性前置胎盘并胎盘植入的更佳手术治疗手段。

目前临床的手术中，凶险性前置胎盘合并胎盘植入治疗中采用髂内动脉血管结扎术的方法，得到临床广泛关注[15]，其优点是可以短时间隔断子宫处的主要供血，使得动脉压力降低，利于创口的凝血，为手术有效争取时间[16]，且可以防止子宫切除。与此技术类似的，包括平行的垂直压缩的缝合线和圆形细颈形颈缝线，其他策略包括使用Foley导管压迫子宫下段的手术[17,18]。但是，这些方法在情况严重时效果欠佳。有研究描述了子宫肌层切除术和子宫壁重建的胎盘不分离。此想法与子宫下段环形切除加端端吻合术的手术方法是一致的，但是不同之处在于他们没有尝试切除所有子宫下段。子宫下段环形切除加端端吻合术的方法可以解决无法通过简单的局部切除来解决的更严重的病例。本研究结果显示，A组术中出血量、术后出血量、总输血量少于B组，手术时间短于B组，不同时间点平均动脉压波动范围超过术前基准值±15%、±20%、±30%频率小于B组，子宫切除率、术后感染率低于B组，恶露持续时间、月经恢复时间均短于B组，且经超声测量宫颈长度长于B组。2组新生儿出生体重、Apgar评分、新生儿窒息情况比较差异无统计学意义。

综上所述，子宫下段环形切除加端端吻合术是凶险性前置胎盘并胎盘植入的一种有效的精密手术方法，可以有效达到减少出血的目的，同时最大程度地保护器官功能并减少手术创伤，且发现子宫下段环形切除加端端吻合术在手术过程及预后中优于传统治疗手段。

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